Puur biomedische benadering doet patiënt tekort
Een patiënt wil beter worden. En een arts wil beter maken. Natuurlijk. Maar we beseffen daarbij onvoldoende dat een biomedische aanpak dikwijls niet volstaat. Het patiëntenperspectief, en daar draait het om in de zorg, behelst namelijk veel meer.
Het stellen van een correcte diagnose en het voorkomen van medische missers vergt tijd en een volledige focus op het biomedisch perspectief. Daarbij vergeten we wel eens dat ongeveer de helft van de verwijzingen naar de tweede lijn niet leidt tot een biomedisch verklarende diagnose.
Maar ook als er wél een biomedische diagnose gesteld kan worden, zeker in het geval van chronische aandoeningen, komen patiënten dikwijls niet uit met biomedische behandeling en begeleiding. Allerlei andere factoren uit hun omgeving beïnvloeden namelijk hun gezondheidsbeleving. Het is daarom van groot belang dat artsen en verpleegkundigen weten welke factoren dat zijn en zich daarmee bewust zijn van hun eigen beperkingen.
Chronische ziekte
Het patiëntenperspectief en het biomedische model passen vaak goed bij elkaar. Immers, een ontstoken appendix leidt tot buikpijn; de juiste diagnose – appendicitis – leidt tot de geëigende behandeling –
appendectomie –, waarna de patiënt weer klachtenvrij kan genieten van een goede gezondheid. Maar de patiënt met een chronische ziekte die een adequate behandeling krijgt maar toch zijn baan verliest, zal een slechtere gezondheid blijven ervaren. En intensivering van de medische behandeling brengt dan niet het gewenste effect. Artsen en verpleegkundigen moeten zich deze discrepanties goed realiseren. Patiënten met gezondheidsverlies dat niet biomedisch verklaard kan worden hebben klachten, die weliswaar door ons niet begrepen en behandeld kunnen worden, maar wel serieus genomen moeten worden.
Ook binnen de reumatologie komen dergelijke discrepanties voor. Reumatoïde artritis is een inflammatoire aandoening waarvan de ziekteactiviteit goed gemonitord kan worden. Moderne behandelstrategieën kunnen in de meeste gevallen het inflammatoire proces tot stilstand brengen voordat er gewrichtsschade ontstaat. Niet zelden blijven patiënten echter beperkingen en verminderde kwaliteit van leven ervaren, door vermoeidheid of persisterende pijnklachten in het bewegingsapparaat. Het biomedische model geeft goed grip op het inflammatoire proces van reumatoïde artritis, maar niet op het perspectief van de patiënt. Hierdoor bestaat het gevaar dat arts en patiënt verschillende inzichten ontwikkelen over het beloop van de ziekte. Het is daarom belangrijk om naast de ziekteactiviteit ook uitkomsten te monitoren die van belang zijn voor patiënten; zoals kwaliteit van leven, fysiek functioneren, pijn en vermoeidheid.
Uitkomsten voor de patiënt
De klant centraal: het gaat in de zorg niet om de dokter maar om de patiënt! Waarom hebben we er dan nog steeds moeite mee om het resultaat van de gezondheidszorg af te meten aan de uitkomsten voor de patiënt? Als we al iets meten, dan betreft dat biomedische uitkomstmaten. En daarbij hebben we een sterke neiging om ieder onze eigen maten te gebruiken, waardoor vergelijking met collega’s nauwelijks mogelijk is. De vooraanstaande gezondheidseconoom professor Michael Porter, Harvard Business School, heeft daarom in 2012 samen met de Boston Consultancy Group en het Karolinska Instituut het International Consortium on Health Outcomes Measurement (ICHOM) opgericht. Deze non-profitorganisatie heeft als doel standaarduitkomsten vast te stellen voor 80 procent van de ziekenhuiszorg, waarbij de focus vooral ligt op uitkomstmaten die van belang zijn voor patiënten. De auteurs van dit artikel leiden de internationale ICHOM-werkgroep voor inflammatoire artritis. In zijn recente artikel in The New England Journal of Medicine legt Michael Porter helder uit dat overheden, bij gebrek aan transparantie in de gezondheidszorg, rapportage van grote hoeveelheden structuur- en procesindicatoren zijn gaan eisen. Doch dat daardoor alleen maar grote administratieve druk ontstaat, zonder dat het inzicht oplevert in de geleverde kwaliteit, laat staan dat de doelmatigheid van zorg verbetert. In de Verenigde Staten moeten ziekenhuizen ongeveer tweeduizend indicatoren aanleveren, waarvan er slechts dertig direct betrekking hebben op de patiënt. In Nederland zal dit zeker niet beter zijn. Porter pleit voor sterke reductie van de rapportageplicht van indicatoren die enkel iets zeggen over structuur en proces, maar over te gaan op rapportage van onderling vergelijkbare uitkomstmaten die van belang zijn voor patiënten. Internationale standaardsets van uitkomstmaten zoals Ichom die ontwikkelt, zijn daartoe noodzakelijk. Door transparantie over de resultaten van onze zorg komt de kwaliteitscyclus op gang, wordt doelmatigheid gestimuleerd en krijgt de patiënt de mogelijkheid tot keuzes op basis van zaken die voor hem/haar van belang zijn.1
Transparantie
Gezondheidszorg behoort tot de grootste en meest complexe systemen die de mensheid kent. Gezondheid is immers de belangrijkste prioriteit van de mens en de gezondheidszorg is een van de, zo niet duurste voorziening van de mensheid. Toch tasten we in het duister wat betreft het resultaat van de zorg. Zonder dat de patiënt inzicht heeft in kwaliteit of resultaten, vertrouwt hij op de arts. Dit gebrek aan transparantie verhindert de interne verbetercyclus; spiegelinformatie is immers een van de krachtigste verbeterinstrumenten.
Gebrek aan transparantie belemmert ook het maken van de goede keuzes. Beleidsmakers hebben betrouwbare uitkomstmaten nodig om beslissingen te kunnen nemen over de optimale besteding van het beschikbare budget.
Hierom zullen we, als gezondheidszorg, stappen moeten zetten. We moeten erkennen dat uitkomsten die van belang zijn voor patiënten onze uiteindelijke resultaten zijn. We moeten deze uitkomsten meten en rapporteren. We moeten leren van collega’s, ziekenhuizen en zorgsystemen die beter presteren. En we moeten bereid zijn keuzes te maken, zodat de door ons gecreëerde waarde voor de patiënt maximaal wordt.
prof. dr. Mart van de Laar, reumatoloog, internist niet-praktiserend
dr. Harald Vonkeman, reumatoloog, epidemioloog, Medisch Spectrum Twente/Reumacentrum Twente
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
[1] Michael E. Porter, Ph.D., M.B.A., Stefan Larsson, M.D., Ph.D., and Thomas H. Lee, M.D. Standardizing Patient Outcomes Measurement, N Engl J Med 2016; 374:504-506February 11, 2016DOI: 10.1056/NEJMp1511701
