Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Gert Westert
29 maart 2017 6 minuten leestijd
opinie

Protesterende psychiaters maken karikatuur van ROM

Behandeluitkomst is juist uitstekende indicator van kwaliteit

27 reacties
getty images
getty images

Hoewel ze er aanvankelijk voortvarend mee bezig waren, kregen psychiaters steeds meer kritiek op routine outcome monitoring en willen er nu zelfs vanaf. Maar daarmee doen ze de kwaliteitsmeting tekort en gooien het kind met het badwater weg, vindt professor Gert Westert van het Radboudumc.

De Nederlandse gezondheidszorg worstelt met het thema transparantie. Heldere informatie over behandelresultaten verzamelen en teruggeven aan patiënten, vakbroeders en -zusters en aan de financiers stuit op het graniet van de professionele autonomie: een begrip uit de 20ste eeuw, dat we zouden moeten vervangen door professionele verantwoordelijkheid. Ik werk nu zo’n 25 jaar, als onderzoeker in de zorg en stuit continu op het feit dat vergelijkbare patiënten door de vele zorgverleners in ons land verschillend behandeld worden. Behandelstijlen van professionals variëren onderling nogal: het maakt echt uit op welke zorgdeur je als patiënt klopt. Het maakt uit voor de kosten, de diagnose, de therapie, de intensiteit van zorg en voor de kwaliteit of behandelresultaten ervan.

Ik zou moeiteloos dit artikel kunnen vullen met voorbeelden. Ik houd het bij één. Met enkele traumachirurgen deed ik recentelijk een klein onderzoek.1 In Nederland breken jaarlijks 45 duizend mensen hun pols. De vraag daarbij is: gipskamer of operatiekamer? We becijferden dat 9,6 procent van deze breuken operatief wordt behandeld. Echter, de variatie tussen ziekenhuizen is enorm: van 0 tot 23 procent. Het prijsverschil is ook enorm: gips is gemiddeld 500 euro en een operatie 6000 euro. De uiteenlopende patiëntenpopulaties van de Nederlandse ziekenhuizen kunnen deze verschillen in operatiekans niet verklaren. Het type ziekenhuis ook niet. De auteurs, traumachirurgen, komen uit bij de hoofdoorzaak: een verschil in behandelstijl. Dit soort analyses wordt in Nederland – ondanks een overvloed aan beschikbare data – weinig uitgevoerd. Toch is de gedachte achter ‘transparantie in de zorg’ juist het publiek maken van dit soort verschillen, en daarmee verbetertrajecten aanwakkeren.

Terugtrekkende beweging

Sinds 2014 ben ik onafhankelijk lid van de Wetenschappelijke Raad van de Stichting Benchmark GGZ. Als hoogleraar kwaliteit van zorg houd ik me vooral bezig met de curatief-somatische zorg en ik was aanvankelijk sceptisch over de ggz: wordt daar überhaupt gemeten? Na verloop van tijd ontdekte ik dat psychologen en psychiaters hun curatief-somatische vakbroeders en -zusters nagenoeg voorbijstreefden als het ging om systematisch vastleggen van behandeluitkomsten. De ggz was goed op weg om transparant te zijn over de toegevoegde waarde die zij aan de cliënten levert. Bijna 50 procent van de behandelingen is inmiddels met routine outcome monitoring (ROM) evalueerbaar op uitkomst. Daar kan de curatief-somatische zorg (op een paar uitzonderingen na, zoals DICA in de oncologie en de stichting Meetbaar Beter van de hartcentra) niet aan tippen.

Echter, uitgerekend nu duidelijk is dat ROM kan en zinnig is, dreigen (vooral) psychiaters een terugtrekkende beweging te maken, uit angst om de professionele autonomie te verliezen en afgerekend te worden op het resultaat van hun handelen. Er verschijnen nogal wat blogs en vlugschriften waarin de lezer wordt voorgehouden dat ROM niet valide is. Maar laat u niets wijsmaken. Dit gaat niet over de vraag of het kan, maar of we het willen. ROM wordt gebasht om de onwil te camoufleren. Even terug: wat was de aanleiding voor deze terugtrekkende beweging?

Uitstekende indicator

Met de invoering van ROM in 2010 is de ggz structureel aan het meten van behandeluitkomsten geslagen. De opzet is primair om door herhaalde metingen inzicht te krijgen in het verloop van de klachten gedurende de behandeling. Een secundair doel is om geaggregeerde ROM-gegevens te gebruiken voor kwaliteitsmanagement, om de baten van ggz-behandeling te demonstreren en verantwoording af te leggen aan patiënten en financiers. Zo werden dus twee vliegen in één klap geslagen.

De keuze in de ggz voor behandeluitkomst als indicator van de kwaliteit van de geleverde zorg is uitstekend, want voor de patiënt is het therapeutisch succes immers cruciaal. Een patiënt met psychische problemen komt niet in zorg voor een goed gesprek, of om tevreden te zijn over de bejegening of de fijne relatie met de behandelaar. In de curatieve ggz wil de gemiddelde patiënt van zijn psychische klachten af en zo snel mogelijk weer functioneren zoals voorheen, of op zijn minst weer zo goed als mogelijk met een chronische psychiatrische aandoening.

Petitie

Begin februari bracht de Algemene Rekenkamer (AR) een rapport uit over de bekostiging van de curatieve ggz. De AR kraakte daarin enkele kritische noten: van marktwerking was nog niet veel terechtgekomen en er was onvoldoende zicht op de kwaliteit van de zorg. Op korte termijn overgaan op uitkomstenbekostiging (op basis van behaald behandelresultaat), een voornemen van de minister voor 2020, raadde de AR af.

Nu heeft een aantal psychiaters het rapport van de rekenkamer aangegrepen om in verzet te komen tegen ROM. Ze deden een oproep tot het tekenen van een petitie: Stop ROM. Deze oproep vond veel weerklank en is door zo’n zesduizend professionals in de zorg, en daarbinnen vooral in de ggz, getekend. Kijkend naar de motieven voor deze steunbetuigingen ontstaat de indruk dat zo ongeveer alles wat er mis is of lijkt te zijn in de ggz – administratieve lasten, vrees voor verlies van professionele autonomie, bemoeienis van de zorgverzekeraar, ambulantisering, vermeende bezuiniging – een reden is om te tekenen.2 Met verdachtmakingen als dat medische gegevens op onethische wijze zijn verzameld en dat de privacy groot gevaar loopt, jagen deze critici patiënten angst aan; wat op zijn zachtst gezegd een merkwaardige opvatting over de eigen beroepsethiek is. Er wordt gesteld dat de kwaliteit van zorg in geval van de psychiatrie boven nogal wat twijfels verheven is; daar staat de opleiding immers borg voor. Daarentegen is er volop twijfel aan de zeggingskracht van gegevens over de behandeluitkomst op groepsniveau. Er zouden appels met peren worden vergeleken en graag draagt men voorbeelden aan van unieke patiënten waarbij de uitkomstmeting ernaast zat of een vals beeld gaf van wat er met de behandeling was bereikt.

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft ook een standpunt ingenomen. Ze onderschrijft weliswaar het nut van ROM voor de individuele behandeling, maar stelt dat vergelijken van groepsgegevens ‘alleen kan in een veilige omgeving en op vrijwillige basis, waarbij zowel het perspectief van de patiënt als de psychiater wordt meegenomen’.3 De redenering die hier wordt gevolgd is eigenaardig: op individueel niveau nuttige informatie verliest opeens zijn waarde als je naar groepsgegevens kijkt, als je gaat aggregeren. Gezien de rol van de verzekeraars onderkent men de verantwoordingsplicht, maar geeft aan die liever zelf in te gaan vullen. Dat lijkt toch erg op ‘wij van Wc-eend…’.

Behandelaar zelf aan zet

Met recht zijn veel psychiaters ontevreden over hoe op dit moment ROM is geïmplementeerd in de ggz. Vaak wordt alleen aan het begin en aan het einde van de behandeling gemeten, ter verantwoording, en ontbreken de tussenmetingen om de behandeling bijtijds te kunnen bijsturen. Als behandelaar haal je zo niet de optimale informatie uit ROM en blijft slechts een administratieve last over. Hier is echter de behandelaar zelf aan zet om de bestaande ROM zo te hervormen dat de meetgegevens wél de behandeling kunnen ondersteunen. Dat betekent frequenter meten en waar nodig met meetinstrumenten die passen bij het doel van de behandeling. Met dergelijke meetgegevens kan de patiënt beter bij de behandeling worden betrokken , omdat het gezamenlijke besluitvorming over de in te zetten koers mogelijk maakt en het regelmatig samen evalueren of er voortgang wordt geboekt. De tijd dat de dokter het altijd het beste weet is ook in de psychiatrie voorbij, lijkt me.

Achterhoedegevecht

De ggz staat voor forse uitdagingen: het macrobudget (10% van de totale zorgkosten) zal voorlopig niet groeien, maar de samenleving wordt steeds complexer en het beroep dat wordt gedaan op de ggz neemt toe. Om het spook van de wachtlijsten voor te blijven zal men doelmatiger en efficiënter moeten gaan behandelen. ROM kan daarbij helpen, omdat meten een cruciale rol speelt bij gepaste zorg. Zonder goede informatie over uitkomst, inhoud en organisatie van het zorgproces zal verbetering van de kwaliteit niet overtuigend tot stand komen. Een moderne en toekomstbestendige ggz staat open voor kritische reflectie op haar eigen functioneren en resultaat van handelen en is transparant over de kosten en de uitkomsten van zorg. Het is een fabeltje dat de ggz zo ingewikkeld is dat de behandelresultaten niet zijn vast te stellen of niet zijn te meten. Beste psychiaters, dit is een achterhoedegevecht, stop ermee. U was juist zo goed bezig.

auteur

prof. dr. Gert Westert, hoofd IQ healthcare/hoogleraar gezondheidszorgonderzoek, Radboudumc

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

contact

gert.westert@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Walenkamp et al. (Journal of Hand Surgery (European Volume) XXE(X) 1–6, 2016, doi: 10.1177/1753193416651577).

2. www.petities24.com/signatures/stop_rom_als_benchmark.

3. www.nvvp.net/nvvp-behoud-rom-voor-de-behandeling.

download dit artikel

print dit artikel
ggz opinie ROM
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • geert slock, huisarts, sluis 05-04-2017 13:00

    "In tegenstelling tot fracturen zijn psychische fracturen zeer moeilijk kwantificeerbaar en vatbaar voor subjectieve interpretatie, zowel van patient als van zorgverleners.
    Zo heb ik als verwijzer het afgelopen decennium flink wat diagnoses zjin toe- of afnemen wegens gemorrel aan de aan de financiering : aanpassingsstoornis en levensfaseproblematiek zijn bijna verdwenen, adhd en borderline zijn spectaculair toegenomen.
    Het is dan ook een illusie dat ROM metingen een betrouwbaar beleidsinstrument zijn, helaas is tegenwoordig elk instrument waarbij iemand zonder enige zorgervaring de zorg kan aansturen al snel geschikth bevonden."

  • Menno Oosterhoff, psychiater, THESINGE Nederland 03-04-2017 12:09

    "Beste Bauke
    De GGZ heeft een slechte naam , zeg je. En de stopbenchmark met ROM doet daar geen goed aan. Maar betekent dat dan dat we privacyschending en varen op troebele cikfers maar voor leif moeten nemen? Volgens verliezen we dan volledig onze geloofwaardigheid. GGZ zal niet snel populair worden, omdat er over ons vak en over de aard van psychische aandoeningen nog veel misverstanden bestaan. Het is belangrijk, dat we ons daarover ook laten horen. maar zwijgen over misstanden uit angst lijkt me uiterst onwenselijk.

    "

  • Bauke Koekkoek, lector GGZ, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, Zeist 03-04-2017 11:56

    "Beste Jim,

    Hartgrondige onenigheid kan tot iets moois leiden. Volgens mij zijn wij en vele anderen het aardig eens over wat we kwalitatief goede GGZ vinden, waarbij sociale factoren en de algemene populatie minstens zo belangrijk zijn als klinische scores van bestaande GGZ-cliënten.

    De weg waarlangs we er willen komen verschilt nogal. De oplossing die je in je, gedegen, stuk op de site voor staat is een reuzensprong voorwaarts – een volledige systeemverandering. Op landelijk niveau zie ik die niet zomaar gebeuren, lokaal of regionaal wel mits dappere professionals en bestuurders die initiëren, en dito gemeenten en zorgverzekeraars risico’s durven nemen. De publieke opinie en beeldvorming over de GGZ zijn daarbij belangrijk – beslissers steken niet graag hun nek uit voor een impopulaire zaak.

    En daar gaat het mis: de GGZ heeft – opnieuw landelijk maar vaak ook regionaal – geen goede pers. Duur, stroperig en ineffectief – zo zien heel veel mensen de GGZ. Ook al is dat deels onterecht, de GGZ is dus precies zo’n impopulaire zaak. De StopRom-actie (ook al is dat dan eigenlijk een Stop Benchmark met ROM-actie) versterkt dat beeld nog eens: GGZ-professionals dulden geen pottenkijkers maar willen wel vertrouwen en geld.

    Maar dat vertrouwen is er dus niet, constateer ik steeds opnieuw. Zonder vertrouwen staan dappere professionals met lege handen als ze verandering ondersteund en gefinancierd willen krijgen. Ergo: willen wij een betere GGZ dan is gelijk hebben of krijgen over de kwaliteit van de ROM-benchmark onvoldoende, en m.i. contraproductief.

    Ik herformuleer mijn eerdere uitspraak dat deze discussie vooral over macht gaat. Dat is deels zo, hij gaat ook over niet-weten. Maar als het gaat over waar we heen willen, een betere GGZ, dan zou de discussie moeten gaan over vertrouwen geven en krijgen. Wat hebben onze beslissers van de GGZ nodig opdat ze ruimte gaan bieden aan echte vernieuwing? Dan voeren we een strijd in de voorhoede in plaats van in de achterhoede.
    "

  • Jim van Os, Hoogleraar Psychiatrie, Maastricht 03-04-2017 11:02

    "Beste Bauke,

    Ben het hartgrondig met je oneens, vrees ik.

    1. Nogmaals: de SBG-dataverzameling heeft niets met ROM te maken (echte ROM is flexibele feedback rond persoonlijke behandeldoelen, geen standaard symptoomlijstjes waarvan de rigide afnameprocedures de klinische flow verstoren) en heeft de echte ROM verdrongen.

    2. De SBG-dataverzameling helpt op generlei wijze om te bepalen of de 6 miljard die jaarlijks omgaat in de GGZ doelmatig besteed wordt - zie de argumenten van de kernhoogleraren psychiatrie in 2012 en het rapport van de Algemene Rekenkamer in 2017. Het is fascinerend hoe men deze argumenten maar niet serieus wil nemen. De realiteit is dat troebele cijfers geen transparantie kunnen bieden en dat de 30 miljoen die de SBG-dataverzameling ons jaarlijks kost niet doelmatig is.

    3. De StopBenchmarkMetRom beweging (wie de petitie heeft gelezen wist vanaf het begin dat het hierom ging) heeft wel degelijk een uitgebreid alternatief kwaliteitskader voor de GGZ op de website gepubliceerd dat, in tegenstelling tot de rigide dataverzameling van SBG, wél op valide wijze inzicht geeft in de kwaliteit en doelmatigheid van de GGZ - en voor een fractie van de kosten. Ook dit stuk blijft opvallend ongelezen.

    4. De discussie gaat niet over macht - het gaat over niet-weten. Er zijn vele vakgroepen value-based health care in Nederland en er zijn vele experimenten geweest in vele landen, maar de teleurstellende waarheid is dat niemand weet hoe je kunt aantonen (als het überhaupt mogelijk is) of elke euro die in de gezondheidszorg wordt gepompt, doelmatig besteed wordt. Dit niet-weten wekt in onze controle-behoeftige samenleving zoveel onrust dat men overgaat op SBG-achtige oplossingen: als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan.

    Wat mij en de StopBenchmarkMetRom beweging betreft: op weg naar doelmatigheid en transparantie. Lees ons alternatief eens - bemoedigende eerste resultaten!"

  • Bauke Koekkoek, lector GGZ, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, Zeist 03-04-2017 10:14

    "[DEEL 1]

    Dit is toch een wat treurig stemmende discussie, die geheel verloopt volgens de scheidslijnen der belangen. Er zijn de GGZ-outsiders (een hoogleraar kwaliteit van zorg, een toezichthouder en nog een enkeling), de GGZ-insiders (de rest). De ad hominem-drogredenen vliegen de hoogleraar om de oren want hij is gelieerd aan SBG – alsof een conflict of interest (voor zover daarvan sprake is in dit geval) betekent dat iemand geen goede punten kan hebben. Naar de belangen van de GGZ-insiders kunnen we slechts gissen – de felheid waarmee gereageerd wordt verbaast me in ieder geval. Ik ga hieronder niet in op alle argumenten tegen ROM omdat ik meen dat deze discussie slechts zeer ten dele over inhoud gaat. Als GGZ-insider kan ik me goed vinden in een aantal van die tegenargumenten. In een poging GGZ-outsider te zijn, denk ik echter dat die argumenten minder belangrijk zijn dan de grotere publieke zaak

    Maar allereerst: waarover gaat het eigenlijk? Er is een StopRom-actie gestart: het gaat dus om het stoppen met het doen van Routine Outcome Monitoring, zou je denken. Als het zou gaan om alleen de aanlevering van ROM-data aan SBG dan zou de actie wel StopSBGROM of iets dergelijks hebben geheten. En als het, nog specifieker, ging over de strafkorting die instellingen krijgen als ze te weinig ROM-data aanleveren zou de actie wel StopStrafkortingROM hebben geheten. Toch? Nee, het ligt ingewikkelder: de actie gaat over het zinloos toepassen van ROM in de GGZ, zo blijkt. Men is dus niet tegen ROM maar wel op de huidige manier. Succes alom: veel ondertekenaars, de gebruikelijke Kamervragen en de nodige maatschappelijke opwinding (althans, in dat stukje van de maatschappij dat de GGZ omvat). En dan waagt een GGZ-outsider als professor Wester het, overigens niet als enige, om te stellen dat de ROM helemaal niet zinloos is en dat de GGZ er onverminderd mee door moet gaan.

    [zie ook DEEL 2]
    "