Primum nil nocere
Plaats een reactieGrondbeginsel van iedere medische handeling is primum nil nocere: ten minste geen schade doen. Dit oude adagium is vele generaties aankomende artsen met de paplepel ingegoten. Natuurlijk, er wordt schade gemaakt, de patiënt is immers ziek en soms - zo weet iedere dokter - moet je de patiënt eerst nog zieker maken om hem ten slotte beter te krijgen. Dat daarbij ook fouten worden gemaakt, is onvermijdelijk en tot op zekere hoogte aanvaardbaar.
Vermijdbare incidenten, wellicht een betere term dan fouten, komen met een zekere regelmaat en in clusters voor. De Verenigde Staten, Engeland, Zweden, Denemarken en Australië hebben de afgelopen jaren veel inspanningen gepleegd om zicht te krijgen op de epidemiologie van (serious) adverse events, zoals de internationale aanduiding luidt. Zon 10 procent van alle opnamen gaan gepaard met onbedoelde schade. De helft daarvan is te voorkomen, een kwart is toe te schrijven aan medicatiefouten, zei onlangs Sir Liam Donaldson, de Engelse Chief Medical Officer (CMO). Dit soort getallen wordt al enkele jaren achtereen gepresenteerd tijdens de halfjaarlijkse EU-vergadering van CMOs, waar ik mij tijdens dit agendapunt noodgedwongen beperk tot luisteren. Nederland kent zijn getallen namelijk niet, bagatelliseert ze en ontkende tot voor kort zelfs het probleem. De Inspectie voor de Gezondheidszorg kreeg de laatste vier jaar in totaal zon duizend meldingen van vermijdbare incidenten, waarvan een kwart met dodelijke afloop. Dit kan tegen de achtergrond van internationale cijfers niet anders dan het topje van de ijsberg zijn.
Hoe komen wij tot veilige patiëntenzorg?, vragen Schellekens en Blijham zich af (
). Zij trekken een parallel
met onze verkeersveiligheid met zijn jaarlijkse tol aan verkeersdoden of - opnieuw actueel - de slachtoffers van onze watersnoodramp van 1953. De auteurs pleiten in lijn daarmee voor een Deltaplan voor patiëntveiligheid. Ik onderschrijf hun aanpak met een vier-puntenplan van harte. Sterker nog, de inspectie heeft patiëntveiligheid al in 2001 tot majeur speerpunt van haar werkprogramma gekozen. Afgelopen jaar hebben we een eerste conferentie met veldpartijen over dit onderwerp georganiseerd. De inzet van de inspectie is om een zichtbare vergroting van de patiëntveiligheid te bereiken. Onderzoek door het veld is belangrijk en moet ook om zicht te krijgen op de Nederlandse cijfers, maar mag ons niet afhouden van onmiddellijk handelen. Zou een halvering van het aantal vermijdbare doden en incidenten de komende vijf à tien jaar niet mogelijk moeten zijn?
Schellekens en Blijham bepleiten naar Angelsaksisch voorbeeld een cultuur van openheid waar tijdig melden van incidenten wordt beloond in plaats van bestraft, aangeduid als blamefree reporting. Ook de inspectie pleit al enige tijd met kracht voor meer openheid. Toch moeten we onder ogen zien dat een groeiende claimcultuur en juridisering die openheid door beroepsbeoefenaren juist afremt. De overheid zou openheid kunnen stimuleren door zelfmelders een zekere wettelijke bescherming te bieden. Toch is het de vraag of blamefree reporting wel altijd gerechtvaardigd is. In situaties waar sprake is van niet verwijtbaar falen is dat zeker het geval en ook meestal de praktijk. Niet zozeer de mens, maar het systeem moet dan worden gecorrigeerd om de kans op een menselijke fout in de toekomst te verkleinen. Lastiger wordt het als iemand bij herhaling faalt. Blame-free reporting kan een disfunctionerende arts niet blijven compenseren. In de opklimmende reeks van onervarenheid, onkunde, nalatigheid, verwaarlozing, roekeloosheid en bewuste overtreding kan steeds minder sprake zijn van blame free reporting.
Duidelijk moet zijn wie hier de streep trekt. Als vermijdbare incidenten calamiteiten zijn die de MIP/FONA-commissie overstijgen en die moeten worden gemeld bij de inspectie, zal deze haar eigen afweging maken. De mate van schade, de mate waarin regels zijn overtreden en de mate waarin onverantwoorde risicos zijn genomen, bepalen of en in hoeverre een waarschuwing of sanctiemaatregel aan de orde is.
Tot zover de dokter, nu nog de patiënt. Zijn of haar rechten moeten voor alles worden gerespecteerd, zo luidt ook de missie van de inspectie. Is er genoeg aandacht geweest voor de patiënt, die bij schade ook slachtoffer is? Is er voldoende uitleg en openheid van zaken gegeven? Krijgt hij of zij een excuus als daar grond voor is? Is er vergoeding voor geleden schade? Blame free reporting onder alle omstandigheden is dus niet mogelijk en ook niet wenselijk. Laten we zoeken naar de goede balans tussen leer- en verbetereffecten enerzijds en de noodzaak tot (sanctie)maatregelen anderzijds in de gelukkig tamelijk zeldzame gevallen waar niet het systeem maar de professional zelf de bron van systematisch falen is. Ik opende met primum nil nocere en besluit met een variant op een andere klassieker uit de geneeskunst: fouten voorkomen is beter dan deze te genezen door sanctie!
J. Herre Kingma is Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg
Dossier:
- Er zijn nog geen reacties
