Piketpaaltjes langs het huisartsenterritorium

Inspectie voor de Gezondheidszorg bakent de eerstelijnszorg af

De Inspectie voor de Gezondheidszorg maakt zich zorgen over de huisartsengeneeskunde. Hoog tijd om duidelijkheid te scheppen over welke ontwikkelingen gewenst en welke ongewenst zijn. Door de uitgangspunten aan te geven van de eerstelijnszorg, tekent de inspectie het speelveld van de huisartsenzorg af.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert dat de huisartsenzorg op dit moment stuurloos is. Bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen is het onduidelijk in welke richting deze zorg zich de komende jaren zal ontwikkelen. Zorgverzekeraars komen met incidentele initiatieven, waarbij de vraag is wat de effecten zullen zijn op de toekomst van de huisartsenzorg. De inspectie vindt dat betrokken partijen (beroepsgroep, zorgverzekeraars, patiënten en departement) een indringende discussie moeten voeren over de toekomstige vorm van huisartsenzorg. Slechts dán kunnen partijen hun verantwoordelijkheid nemen om gezamenlijk tot een goed product te komen.

Als we met elkaar kiezen voor een andere vorm van toekomstige huisartsenzorg - bijvoorbeeld voor een ander systeem van avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) en voor een huisarts die is opgegaan in de ziekenhuisstructuur1 of voor herschikking van taken en bevoegdheden2- kan de inspectie in die nieuwe situatie haar toezichthoudende rol op de kwaliteit van zorg en veiligheid voor de patiënt vormgeven. Zolang echter niet voor een andere rol van de huisarts is gekozen, zullen nieuwe initiatieven nog steeds worden getoetst aan de bestaande normen met betrekking tot veiligheid, toegankelijkheid, kwaliteit en continuïteit van zorg.

Generalist

De huisarts als generalist kan als geen ander het gehele gezondheidszorgveld overzien en patiënten over vrijwel alle zaken op gezondheidsgebied adviseren of althans de juiste weg wijzen. De huisarts bouwt kennis op over de (ziekte)geschiedenis van de patiënt en kent de achtergronden, sociale omstandigheden en daardoor de context van de hulpvraag. Levensloopgeneeskunde en gezinsgeneeskunde zijn inmiddels ingeburgerde begrippen in de huisartsenzorg.

Door de schaalvergroting en capaciteitsproblemen vindt in alle geledingen in de gezondheidszorg steeds meer taakdelegatie plaats. Voorbeelden zijn te vinden in de huisartsgeneeskunde, verloskunde, tandheelkunde, spoedeisende hulpverlening, ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg.

Het huisartsentekort is slechts voor een deel een capaciteitsprobleem. De werkdruk van de huisarts is mede door andere oorzaken in de afgelopen twintig jaar met een factor twee á drie toegenomen (in 1980 bedroeg het verrichtingengetal 2,3; in 2000 is het opgelopen tot 6,23). De normpraktijk is teruggebracht tot 2350 patiënten en de consultduur is toegenomen. Het is dus onjuist om alleen het capaciteitsprobleem als motief aan te voeren voor ontwikkelingen die de kwaliteit van de huisartsenzorg verminderen.

Bedreigingen

Het verplaatsen van grote delen van de huisartsenzorg naar andere organisaties zoals dat gebeurt met spoedeisende hulp en ‘triage voor de arts uit’, leidt tot uitholling van het huisartsenvak. Wat resteert zijn kortdurende contacten met wisselende hulpverleners. Er zal weinig tot geen gelegenheid meer zijn om een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt op te bouwen. Gezins- en levensloopgeneeskunde staan hierdoor op de helling. Dat is geen zaak van huisartsen alleen. Dat gaat ons allemaal aan en vraagt om een politieke of maatschappelijke discussie over wat we in de toekomst willen met de huisartsenzorg in Nederland.

Door het op steeds grotere schaal organiseren van avond-, nacht- en weekeinddiensten (centrale huisartsenposten, CHP’s) en van de toegankelijkheid overdag (callcenters4), blijft alleen de ‘uitgeklede’ zorg tijdens kantooruren voor de eigen huisarts over. Door de toenemende vraag naar deeltijdwerk zal ook dan de zorg vaak niet meer door dezelfde huisarts worden geleverd.

belangrijk instrument

Het begrip ‘triage’ komt uit de rampengeneeskunde en heeft betrekking op het bepalen van de urgentie van de hulpvraag. Triage is te omschrijven als het proces van het toepassen van voorrangsregels in een ongeordende verzameling (hulp)vragen. In de huisartsgeneeskunde is triage een belangrijke instrument bij het vervullen van de rol van selecterende poortwachter, waar het geven van zelfzorgadvies bij is inbegrepen. Het is dus een onlosmakelijk onderdeel van het huisartsenwerk.

Momenteel wordt dit onderdeel van de zorg buiten de huisartsenpraktijk geplaatst in grootschalige organisatiestructuren. De triage vindt niet langer binnen de huisartsenpraktijk plaats door het team van huisarts en doktersassistente samen, met kennis van de achtergronden, ziektebeelden en familiehistorie, maar wordt op afstand door derden verricht.

In toenemende mate wordt spoedeisende hulp direct doorgesluisd naar de centrale post ambulancevervoer (CPA), waardoor zonder tussenkomst van de huisarts een ambulance met een A1-indicatie5 naar de patiënt uitrukt. Dat gebeurt via callcenters, zelfs óók overdag tijdens reguliere praktijkuren. Misschien vermindert het de druk op de huisartsenpraktijken en de huisartsenpost (met wel 40% zeggen sommigen). Maar willen we een dergelijke oplossing voor het capaciteitsprobleem waarbij de regie en de uitvoering ook nog eens in handen van zorgverzekeraars komt?

Centrale huisartsenposten

Omdat huisartsen tijdens ANW-diensten de werkdruk wensen te verminderen zijn grootschalige dienstenstructuren opgericht. Deze centrale huisartsenposten (CHP’s) leveren de huisartsenzorg - inclusief triage - integraal. Er werkt een wisselend team van artsen en assistenten/telefonisten, onder wie ook de eigen huisarts.

Vanwege het capaciteitsprobleem binnen de huisartsenzorg hebben zowel zorgverzekeraars als het ministerie van VWS deze ontwikkeling dankbaar ‘geadopteerd’ en gefinancierd. In twee jaar tijd zijn liefst 100 CHP’s opgericht. Ze hebben de status van zorginstelling in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen.

Inmiddels is een koepel voor de CHP’s opgericht onder de vleugels van de LHV. Deze koepel is begonnen met het formuleren van kwaliteitskenmerken. Op dit moment is men nog niet verder dan het formuleren van een kapstok om het kwaliteitssysteem op termijn aan op te hangen. Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Patiënten/

Cliënten Federatie (NPCF) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg oefenen druk uit om in de toekomst tot een integraal kwaliteitssysteem zoals dat van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) te komen.

Callcenters

Naast de CHP’s verschijnen ‘callcenters’. Doel hiervan is om tijdens het reguliere spreekuur en eventueel tijdens de diensten de spreekuurdruk op de huisarts te verminderen. In externe callcenters6 wordt alleen triage verricht en advies voor zelfhulp aan de patiënt gegeven. Integrale huisartsenzorg wordt daar niet geleverd.

Het grootste externe callcenter is een activiteit van zorgverzekeraar Achmea en is buiten de regie van de huisarts ontstaan. Achmea wil dit callcenter ook aanbieden als triage-instrument aan CHP’s en andere zorgverzekeraars.

Veld- en tuchtnormen

De LHV neemt op een aantal punten afstand van de normen in de nota ‘Bereikbaarheid en beschikbaarheid’. Kennelijk om schaalvergroting van de huisartsenorganisatie mogelijk te maken. Voorbeelden hiervan zijn het 15-minuten-criterium en het maximum aantal patiënten (20.000) waarvoor één huisarts kan waarnemen. De LHV laat echter na om andere expliciete normen voor huisartsenzorg binnen grootschalige dienstenstructuren op te stellen.

Binnen de beroepsgroep is momenteel zelfs de discussie gaande of de verantwoordelijkheid voor continuïteit van huisartsenzorg nog wel bij de huisarts hoort of dat deze geheel bij de grootschalige organisatiestructuren moet worden gelegd. In de regio IJmond kondigden negen huisartsen aan per 1 januari 2003 te stoppen met ANW-diensten. Zij zijn van mening dat de huisartsenpost in dat gebied ook zonder hen de continuïteit van zorg kan garanderen. Op basis van de bestaande normen en gedragsregels is dat onjuist. De inspectie heeft betrokkenen hierop aangesproken.

Tuchtcolleges hebben de afgelopen 25 jaar uitspraken7 gedaan over de omvang en opzet van waarnemingspraktijken. Bekwaamheid, goede beschikbaarheid van gegevens en heldere waarnemingsafspraken komen daarbij aan de orde. Ook dient de waarneming zelf niet zo omvangrijk of langdurig te zijn dat verantwoord medisch handelen door tijdnood of vermoeidheid in gevaar komt. Verder moet ernaar worden gestreefd dat het waarnemingssysteem niet zo grootschalig en anoniem is, dat de hulpverlening een volslagen onpersoonlijk karakter krijgt en gemakkelijk communicatiestoornissen kunnen optreden tussen de deelnemende personen. Waarneming mag nooit ten koste gaan van de zorg voor de patiënt: als door het massaal en onpersoonlijk karakter van de waarneming die zorg in het gedrang komt en een fout wordt gemaakt, is dat voor risico van de betreffende artsen. Als bijzondere omstandigheden onmiddellijke bijstand van de patiënt nodig maken, mag de arts voor wie waargenomen wordt zich niet achter de waarnemer verschuilen en deze laatste kan zich niet zonder meer beroepen op de eventuele beperkingen in de waarnemingsregeling.

Deze tuchtnormen zijn vastgelegd om de kwaliteit van zorg en de veiligheid voor de patiënt te bewaken.

Uitgangspunten

De Inspectie voor de Gezondheidszorg roept de huisartsen en in het bijzonder de beroepsvereniging op om, in samenspraak met andere betrokken partijen, normen te ontwikkelen die maatschappelijk draagvlak hebben. In afwachting daarvan zal de inspectie bij het toezicht vasthouden aan de volgende uitgangspunten:

l Triage is een integraal onderdeel van de huisartsenzorg. Het selecteren van klachten en patiënten en het geven van zelfzorgadviezen behoort tot het deskundigheidsgebied van de huisarts. Triage, ook als deze functie wordt gedelegeerd, blijft de verantwoordelijkheid van de huisarts met wie de patiënt een behandelovereenkomst heeft.

l Triage door een extern callcenter is een brug te ver. De huisarts kan zijn verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de zorg niet waarmaken als de triage selectief uit de zorg is gehaald en bij een externe organisatie is ondergebracht waar geen integrale huisartsenzorg wordt geleverd. De afstand in fysieke en overdrachtelijke zin is hiervoor te groot. De huisarts die triage heeft uitbesteed aan een extern callcenter, blijft verantwoordelijk voor de zorg.

l Bij grootschalige dienstenstructuren is iedere betrokken huisarts mede verantwoordelijk voor de gehele behandeling van de patiënt. De gegevensoverdracht dient zodanig te zijn dat de huisarts zijn pluis-/niet-pluisgevoel ook in grootschalige structuren kan ontwikkelen. Bij tekortschietende zorg kan de huisarts zich niet achter een ander verschuilen.

l Spoedeisende hulp is een integraal onderdeel van de huisartsenzorg. Als bij de huisarts een beroep wordt gedaan op het verlenen van noodhulp, kan hij dit niet uitbesteden aan een ambulancedienst.

R.C. Sardeman,
Inspecteur voor de Gezondheidszorg

Correspondentieadres: (Bij de redactie bekend)

SAMENVATTING

l Door de veelheid aan initiatieven in de huisartsenzorg is onduidelijk wie de verantwoording draagt voor de kwaliteit van de zorg.

l De Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt dat de huisarts een centrale functie in de eerstelijnszorg moet blijven vervullen, zolang de verantwoordelijkheden bij nieuwe initiatieven niet zijn geregeld.

l Triage en spoedeisende hulp horen bij de taken van de huisarts.

l In grootschalige dienstenstructuren is iedere betrokken huisarts verantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt.

Referenties
1. Post D. de Huisarts 2002: 10.  2. ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), 14 januari 2003.  3. Nivel.  4. Organisatiestructuren waar telefonisch triage wordt geleverd voor de huisarts. Afspraken voor spreekuurbezoek, visites en zelfzorgadviezen kunnen zowel tijdens diensten als overdag worden geregeld.  5. Acute noodsituatie waarbij ambulance met blauw zwaailicht en sirene uitrukt.  6. Een extern callcenter levert geen integrale huisartsenzorg onder regie van de eigen huisartsen.  7. Gevers JKM. De rechter en het medisch handelen. Kluver, Deventer 1998.

Klik hier voor de reacties van de huisartsenverenigingen

Links

Inspectie: 'Huisartsenzorg stuurloos', nieuwsbericht 30 januari 2003

Wilt u reageren? Klik dan op Geef hier uw commentaar.

Brieven

Hieruit blijkt het afstandelijke, niet bij de praktijk van alle dag betrokken oordeel van een ambtenaar.

Als we de CHP dienstenstructuur als een onvermijdelijke en noodzakelijke ontwikkeling beschouwen, dan zullen de piketpaaltjes verzet moeten worden. Het betekent een andere werkverdeling ten behoeve van echt spoedeisende hulp aan patienten. Het meest voor de hand liggend is een goede samenwerking tussen CHP en CPA op basis van protocollen. In voorkomende gevallen zoals een patient met een hartinfarct, CVA, bewusteloosheid e.c.i., status epilepticus etc. kan een ambulance veel sneller ter plaatse zijn dan een dienstdoende huisarts, die zich in een uitgestrekt werkgebied zonder toeters en bellen moet verplaatsen en ook niet op meerdere plaatsen tegelijk kan zijn. De ambulance verpleegkundige is bij uitstek in staat om de medische situatie te beoordelen en zo nodig de patient te stabiliseren. Eventueel in overleg met de dienstdoende huisarts kan dan besloten worden tot ziekenhuisopname zonder verder tijdverlies, of alsnog een huisbezoek door de huisarts die dan zelf zijn prioriteit kan bepalen.

De doeltreffendheid van de zorg aan de patient die “noodhulp” behoeft is hiermee gewaarborgd en deze manier van samenwerken verhoogt de kwaliteit van de zorg en het plezier in het werk in de toch al sterk belastende ANW-diensten, die extra verricht moeten worden naast een normale 50-urige werkweek (bij fulltime werk).

 

Met collegiale groet,

 

T.J.Bijlsma, huisarts te Wageningen.

 

P.S.1

 

Een andere piketpaal die verplaatst moet worden is de samenwerking met de SEH-afdelingen van ziekenhuizen. Met name daar waar een CHP opereert vanuit een ziekenhuis zijn patienten erbij gebaat dat er een goede samenwerking is geregeld tussen CHP en SEH. Het komt de kwaliteit van het werk ten goede als zelfverwijzers naar de SEH eerst beoordeeld worden door een huisarts(assistent), zodat alleen patienten die specialistische hulp nodig hebben onverwijld verwezen worden naar de SEH. Dit zal de kwaliteit en efficientie van de verrichting ten goede komen ten faveure van alle betrokkenen, de patient niet in de laatste plaats.

 

 P.S.2

 

Er dreigt een gevaar voor de CHP’s: de toenemende druk van patienten die menen resp. eisen dat zij 24 uur per dag 7 dagen per week een beroep mogen doen op instant huisartsenhulp. Door deze toenemende druk op de CHP’s dreigen deze aan hun eigen succes ten onder te gaan. Doktersassistenten en huisartsen zijn ervoor om mensen in nood 24 uur per dag te helpen, maar het is onmogelijk om reguliere huisartsenzorg in ANW-diensten te verlenen.

De CHP’s zijn opgericht om de werkdruk van huisartsen te verlichten en het beroep voor nieuwkomers aantrekkelijk te houden. Als ook de werkdruk op de posten voor doktersassistenten en huisartsen te groot wordt zullen zij dit werk niet meer op kunnen brengen. Er zal hier iets moeten veranderen zowel aan de vraag- als aanbodkant.

Aan de vraagkant zouden callcentra van de verzekeraars veel vragen van patienten kunnen beantwoorden. Ook zou een eigen bijdrage gevraagd kunnen worden zoals nu bij de tandartsen en veelal in het buitenland gebruikelijk is. Een strengere triage leidt helaas alleen maar tot meer agressie zoals nu al blijkt uit de dagelijkse praktijk.

Aan de aanbodkant moeten we toch denken aan een tweedeling in de zorg. Huisartsen die overdag hun reguliere werk ten behoeve van hun patienten verrichten en artsen die ingehuurd worden om op de huisartsenpost te werken: dat kunnen huisartsen zijn, maar dat kunnen ook basisartsen of eventueel “HBO-artsen “ zijn. Het werk op de post is essentieel anders dan het reguliere huisartsenwerk: onpersoonlijk, ad hoc zonder continuiteit, veelal dringend noodzakelijk tot zeer ernstig. Vandaar dat de diensten voor de huisarts hoewel minder frekwent wel veel zwaarder zijn geworden. Van belang blijft een goede overdracht van de verrichtingen en van probleempatienten. Verzekeraars zouden een belangrijke financiële ondersteuning kunnen geven om de ICT hierbij te faciliteren.

Ook is een grotere inzet van RIAGG-crisisdiensten (nog zo’n piketpaal) een absolute noodzaak, omdat psychiatrische casuistiek het verdere medische werk op de post volledig kan ontregelen.

 

Graag wil ik met dit “Ingezonden” een bijdrage leveren aan de discussie die in het land gevoerd wordt.

Inspectie gezondheidszorg en huisartsen.

Collega Sardeman (Inspecteur gezondheidszorg) beschrijft in M.C. van 31 januari de waarde van de huisartsenzorg ( levensloop- en gezinsgeneeskunde) op duidelijke wijze. Hij constateert dat de inhoud van het vak de laatste jaren snel verandert.

Huisartsenposten, medical call centra onder regie van de zorgverzekeraar en parttime werkende huisartsen die minder continuïteit in persoon kunnen bieden brengen hem dan tot de conclusie dat de huisartsenzorg op dit moment “stuurloos” is.

Vervolgens concludeert hij dat de huisarts vooralsnog voor alle kwaliteit van zorg van zijn/haar patiënt verantwoordelijk blijft en geeft vervolgens op voorhand de tuchtcolleges al mandaat om vanuit dit principe te oordelen.

Welnu: dat gaat me te ver.

Het ontgaat collega Sardeman blijkbaar dat de huisartsen met een overlevingsoperatie bezig zijn waarin niet alles vanaf het eerste begin perfect geregeld is.

De organisatie van huisartsenposten is een majeure operatie waarin veel huisartsen vrije tijd steken. Dat het allemaal nog niet perfect geregeld is geef ik onmiddellijk toe maar anderzijds ben ik er van overtuigd dat wanneer een overheidsorgaan ( de Inspectie misschien?) dit alles had moeten organiseren we nog in de fase van de  2-de concept nota hadden gezeten. Het doet dan wat arrogant aan als nu wordt geëist dat “de waarneming zelf niet te omvangrijk of te langdurig mag zijn “ . In de 26 jaar dat ik 1300 uur dienst deed per jaar ( bij weekenden 57 uur aaneen met een ongediplomeerde echtgenote als hulp) heb ik de inspectie daar nooit over gehoord.

Ook de medical call centra zijn uit pure nood geboren en natuurlijk is het beter ze onder regie van de huisarts te stellen.maar ook daar kan niet alles in zo korte tijd geregeld worden.

Constaterend dat de huisartsenorganisaties ( LHV en NHG) al jaren bezig zijn de zorg ook voor de toekomst te verankeren waarbij de ondersteuning van politiek en inspectie maar matig is geweest, komt het artikel van collega Sardeman bij mij aan als een slag onder de gordel.

De hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg, coll Kingma , heeft eerder gezegd zich niet teveel aan te trekken van de 4 P’s : pers ,publiek, politiek en perceptie van het probleem. Met dat voornemen zullen we ook als huisartsen ons werk maar blijven doen en proberen de zorg in de lucht te houden, ondertussen keihard werkend aan vernieuwing en biddend dat organisaties die hierin een beslissende stem hebben (de inspectie bijvoorbeeld) nu eens haast maken om ons daarbij behulpzaam te zijn.

Groenewold