Ongelijke zorg bij melanoom

Schildwachtklierbiopsie ten onrechte nagelaten

Bij melanoompatiënten met een beter inkomen en een hoger opleidingsniveau wordt in Nederland vaker een schildwachtklierbiopsie uitgevoerd. Dat is opmerkelijk omdat aanvullende lymfeklierdissectie de overleving sterk verbetert.

De incidentie van melanoom in Nederland is de afgelopen twintig jaar bijna verdubbeld en bedraagt momenteel 25 per 100.000 per jaar.¹ In 2011 zal bij ongeveer 4500 Nederlanders de diagnose melanoom worden gesteld.¹ De prognose van deze aandoening hangt af van de dikte van het melanoom (Breslowdikte in millimeters), de aan- of afwezigheid van intacte epidermis (ulceratie) en de celdelingactiviteit (mitose-index).² Gerandomiseerde multicenteronderzoeken hebben de chirurgische excisiemarges gedefinieerd: 1 of 2 cm afhankelijk van dikte van het melanoom (In 1995 startte onder leiding van Morton de Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT). In dit tot nu toe enige prospectief gerandomiseerde onderzoek werden patiënten met een melanoom (Breslowdikte > 1 mm of ten minste clarkniveau IV) gerandomiseerd. Hierbij onderging de ene groep patiënten een schildwachtklierbiopsie en indien de schildwachtklier tumorpositief was aansluitend een lymfeklierdissectie. Bij de controlegroep werd geen schildwachtklierbiopsie uitgevoerd maar werd geobserveerd. Indien in de follow-upperiode kliermetastasering optrad, werd een therapeutische klierdissectie verricht.⁷ In Nederland deden het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AvL) mee aan dit onderzoek.

Klierdissectie
Tussentijdse analyses van de MSLT-I studie lieten zien dat de morbiditeit van de ingreep gering was, dat bij bijna 80 procent van de patiënten in de aanvullende klierdissectie geen metastasen in de overige klieren meer werden gevonden, dat er een verbeterde ziektevrije overleving was voor melanomen met een Breslowdikte van 1,2-3,5 mm en dat aanvullende lymfeklierdissectie gepaard gaat met minder morbiditeit dan een therapeutische dissectie.^8-11

In 2004 startte de MSLT-II-studie als vervolg op de MSLT-I-studie. In Nederland deden wederom het UMCG en het AvL mee. In de MSLT-II-studie worden patiënten met een positieve schildwachtklierbiopsie gerandomiseerd tussen een directe aanvullende klierdissectie of observatie. Op basis van de resultaten van de MSLT-I-studie en de start van de MSLT-II-studie werd vanaf 2004 binnen de voormalige regio van het Integraal Kankercentrum Noord Oost geadviseerd aan iedere patiënt met een melanoom > 1mm de schildwachtklierbiopsie als stadiërende ingreep aan te bieden en patiënten bij voorkeur te verwijzen voor participatie in de MSLT-II-studie. Door aan deze studie mee te doen kon immers meer inzicht worden verkregen in de optimale chirurgische behandeling van het melanoom.

Heeft de beroepsgroep dit advies nu ook werkelijk overgenomen?

Minimale morbiditeit
Ondanks de bevindingen die volgden van de MSLT-studie werd in de CBO-richtlijn voor de behandeling van melanoom over de indicatie voor de schildwachtklierprocedure in 2005 nog gesteld: ‘De schildwachtklierprocedure is gereserveerd voor patiënten die zo goed mogelijk geïnformeerd willen zijn over de prognose. De schildwachtklierprocedure behoort niet tot de standaarddiagnostiek. De kleine kans op complicaties, het vrij hoge percentage fout-negatieve bevindingen en de mogelijke verhoogde incidentie van in-transitmetastasen dienen bij de indicatiestelling te worden betrokken’.¹² Op basis van onze ervaring bij 450 patiënten in de periode 1995-2009, kunnen we vaststellen dat de schildwachtklierbiopsie bij het melanoom een stadiërende ingreep is met een minimale morbiditeit.9 In-transitmetastasering is een uiting van het biologische gedrag van het melanoom en heeft géén relatie met de schildwachtklierbiopsie.^9-13 Hoge fout-negatieve percentages, gedefinieerd als het deel van de negatieve schildwachtklierprocedures waarbij later toch metastasen in het onderzochte klierstation uitgroeien, worden veroorzaakt door een gebrek aan ervaring met het uitvoeren van de schildwachtklierbiopsie bij het melanoom. Zowel in het UMCG als in het AvL bedraagt het fout-negatieve percentage nu minder dan 6 procent.¹⁴ Opvallend was dat de kwaliteit van leven van patiënten die in het UMCG een schildwachtklierbiopsie hadden ondergaan ter stadiëring van een melanoom beter lijkt te zijn dan die van de normale populatie.¹⁵

Alleen de mondige patiënt
vraagt om een schildwachtklierbiopsie

Ziektevrije overleving
De meest recente 4de interim-analyse van de MSLT-I-studie van patiënten met een melanoomdikte van 1,2-3,5 mm laat zien dat de ziektevrije overleving in de schildwachtklierbiopsiegroep na tien jaar 72,5 procent is, versus 64,2 procent in de controlegroep (p = 0,005; HR = 0,74). De werkelijke analyse moet echter worden uitgevoerd tussen patiënten die een positieve schildwachtklierbiopsie hadden en patiënten die kliermetastasering ontwikkelden. De tienjaarsoverleving na lymfeklierdissectie van patiënten met een tumorpositieve schildwachtklier bedroeg 63,2 procent vergeleken met 36,5 procent voor de observatie-arm (p = 0,001; HR = 0,49).¹⁶

Figuur 1 toont een overzicht van het percentage melanoompatiënten (Breslowdikte > 1 mm) in de IKNO-regio dat sinds de advisering in 2004 in aanmerking kwam voor een schildwachtklierbiopsie en waarbij daadwerkelijk een schildwachtklierbiopsie werd uitgevoerd. Hoewel het aantal uitgevoerde schildwachtklierbiopsieën in de loop van de jaren toeneemt, wordt de ingreep slechts toegepast bij minder dan de helft van de patiënten die daarvoor in aanmerking komen.

De schildwachtklierbiopsie maakt onderdeel uit van de 7de TNM-classificatie. In Amerika
wordt bij circa de helft van de daartoe in aanmerking komende melanoompatiënten de stadiërende schildwachtklierprocedure uitgevoerd. Het toepassen van de schildwachtklierprocedure is daar geassocieerd met patiëntfactoren zoals sociaaleconomische status en het al dan niet hebben van een private ziektekostenverzekering.^{17 18} Het financiële argument, dat wil zeggen het al dan niet verzekerd zijn, zal bij de uitvoering van de schildwachtklierbiopsie voor patiënten met een melanoom in het Nederlandse zorgstelsel niet van toepassing zijn. Maar hoe staat het met de andere factor, de sociaaleconomische status (SES)?

Opleidingsniveau
Sociaaleconomische status (SES) scores, die door het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) zijn toegewezen aan de verschillende postcodegebieden van Nederland, geven een schatting van de SES van personen die in het betreffende postcodegebied wonen. Ze worden samengesteld uit de drie elementen: inkomen, werkgelegenheid en opleidingsniveau.

Een analyse van de SES werd verricht bij 2111 patiënten die in de periode 2004-2009 in de IKNO-regio werden geregistreerd met de diagnose melanoom > 1 mm, die derhalve in aanmerking kwamen voor een schildwachtklierbiopsie en bij wie al dan niet een schildwachtklierbiopsie was uitgevoerd.

Het bleek dat patiënten met een hogere SES significant vaker een schildwachtklierbiopsie ondergingen dan patiënten met een lagere SES. Als de patiënten worden ingedeeld in vijf gelijke groepen met oplopende SES blijkt dat de groep met de hoogste SES bijna anderhalf (relatief risico: 1,4) keer zo vaak een schildwachtklierbiopsieprocedure onderging als de groep met de laagste SES (p=0,001) (figuur 2).

Hoe deze associatie tot stand komt, door het niet aanbieden van de schildwachtklierprocedure door de behandelend specialist of door het weigeren van de procedure door de patiënt, is op basis van dit onderzoek niet te verklaren.

Nog steeds zijn niet alle specialisten die een patiënt met een melanoom behandelen, overtuigd van de noodzaak van het stadiëren met de schildwachtklierbiopsie, ondanks de 7de TNM-classificatie en de gepubliceerde MSLT-I-data. Zij verschuilen zich achter het feit dat de data slechts in een abstract zijn verschenen, nog niet onderworpen zijn geweest aan een ‘peer review’ en niet in de richtlijn melanoom zijn opgenomen.¹⁶ Het lijkt het meest aannemelijk dat niet alle specialisten de indicatie tot het verrichten van een schildwachtklierbiopsie bij de patiënt met een melanoom ter sprake brengen en dat het eerder de ‘mondige, goedgeïnformeerde patiënt’ is die hier vaker om vraagt.

Conclusie
De schildwachtklierbiopsie is een wezenlijk onderdeel van de behandeling van patiënten met een melanoom. De recente tussentijdse analyse van de MSLT-I-studie laat zien dat de aanvullende klierdissectie bij een positieve schildwachtklierbiopsie de kans op overleving significant verbetert. In de noordelijke regio van Nederland wordt ruim de helft van de melanoompatiënten deze stadiërende ingreep onthouden, wat de overleving negatief beïnvloedt. Helaas speelt de sociaaleconomische status van de melanoompatiënt een rol bij het wel of niet uitvoeren van deze stadiërende ingreep. Temeer nu er therapeutische winst blijkt van een aanvullende lymfeklierdissectie bij een positieve schildwachtklier, moet de kritische houding ten aanzien van de schildwachtklierprocedure door de specialisten die patiënten met een melanoom behandelen worden herzien. Bij een ziekte die algemeen een slechte reputatie heeft, is iedere overlevingswinst welkom.

Kevin Wevers, Chirurgische oncologie, UMCG, Groningen
Maaike van der Aa, Integraal Kankercentrum Nederland, Utrecht
Harald Hoekstra, Chirurgische oncologie, UMCG, Groningen

Correspondentieadres: h.j.hoekstra@chir.umcg.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• De schildwachtklierbiopsie maakt onderdeel uit van de huidige TNM-classificatie.
• Recente analyse toont dat de aanvullende lymfeklierdissectie bij een positieve schildwachtklierbiopsie de overleving significant verbetert.
• In Noord-Nederland wordt ruim de helft van de melanoompatiënten de schildwachtklierprocedure onthouden.
• De sociaaleconomische status van de melanoompatiënt speelt een rol bij het wel of niet uitvoeren van deze ingreep.
• Specialisten die patiënten met een melanoom behandelen moeten hun kritische houding ten aanzien van de schildwachtklierprocedure herzien.

Voetnoten

1. Integraal Kankercentrum Nederland. www.iknl.nl. 2011.

2. Thompson JF, Soong SJ, Balch CM et al. Prognostic significance of mitotic rate in localized primary cutaneous melanoma: an analysis of patients in the multi-institutional american joint committee on cancer melanoma staging database. J Clin Oncol 2011; 29: 2199-205.

3. Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004835.

4. Lens MB, Dawes M, Goodacre T et al. Elective lymph node dissection in patients with melanoma: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2002; 137: 458-61.

5. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-9.

6. Ruers TJ, Roumen RM. Schildwachtklierbiopsie bij patiënten met mammacarcinoom: aanbevelingen voor de introductie van deze techniek. NTvG 1998; 142: 2237-40.

7. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00275496.

8. Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF et al. Sentinel node biopsy for early-stage melanoma: accuracy and morbidity in MSLT-I, an international multicenter trial. Ann Surg 2005; 242: 302-11; discussion 311-3.

9. Vries M, Speijers MJ de, Bastiaannet E et al. Long-term follow-up reveals that ulceration and sentinel lymph node status are the strongest predictors for survival in patients with primary cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 681-7.

10. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006; 355: 1307-17.

11. Faries MB, Thompson JF, Cochran A et al. The impact on morbidity and length of stay of early versus delayed complete lymphadenectomy in melanoma: results of the Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (I). Ann Surg Oncol 2010; 17: 3324-9.

12. http://www.oncoline.nl/melanoom

13. Pawlik TM, Ross MI, Thompson JF et al. The risk of in-transit melanoma metastasis depends on tumor biology and not the surgical approach to regional lymph nodes. J Clin Oncol 2005; 23: 4588-90.

14. Veenstra HJ, Wouters MJ, Kroon B et al. Less false-negative sentinel node procedures in melanoma patients with experience and proper collaboration. J Surg Oncol 2011. Epub ahead of print.

15. Vries M de, Hoekstra HJ, Hoekstra-Weebers JE. Quality of life after axillary or groin sentinel lymph node biopsy, with or without completion lymph node dissection, in patients with cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol 2009; 16: 2840-47.

16. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Elashoff R. Sentinel node biopsy and immediate lymphadenectomy for occult metastases versus nodal observation and delayed lymphadenectomy for nodal recurrence: fourth interim analysis of MSLT-1. Ann Surg Oncol 2010; 17: S22-3.

17. Bilimoria KY, Balch CM, Wayne JD et al. Health care system and socioeconomic factors associated with variance in use of sentinel lymph node biopsy for melanoma in the United States. J Clin Oncol 2009; 27: 1857-63.

18. Raval MV, Bilimoria KY, Bentrem DJ et al. Use of sentinel lymph node biopsy for melanoma in children and adolescents. J Surg Oncol 2010; 102: 634-9.

<!--

1. Toepassing schildwachtklierprocedure Noord-Nederland

70

60

50

40

30

20

10

0

percentage

2003

diagnosejaar

2004

2005

2006

2007

2008

2009



2. Percentage schildwachtklierprocedures per SES-groep

percentage

groep met oplopende sociaaleconomische status

50

45

40

35

30

25


1

2

3

4

5

-->