Okselkliertoilet meestal niet meer nodig

Het weghalen van oksellymfeklieren is bij een borstkankeroperatie steeds minder vaak nodig. Als behandeling wel nodig is, is bestraling een betere optie dan een operatie.

Lymfoedeem van de arm na een borstkankerbehandeling was tot eind vorige eeuw de realiteit voor veel patiënten. Een dikke, pijnlijke arm en schouderklachten waren regelmatig het gevolg van het weghalen van de lymfeklieren in de oksel aan de kant van de tumor. De reden voor het weghalen van de klieren was helder: bij 15 tot 20 procent van de patiënten die geen palpabele lymfeklieren hebben, is toch sprake van uitzaaiingen in de klieren.

Steeds minder patiënten krijgen met de invaliderende aandoening te maken. Begin jaren negentig deed de schildwachtklierprocedure haar intrede. Verschillende trials toonden aan dat het niet nodig was om alle lymfeklieren te verwijderen als er geen maligne cellen in die ene klier zitten. Maar die schildwachtklierprocedure – die in Nederland meestal tijdens de operatie met een vriescoupe plaatsvond zodat meteen een complete dissectie kan plaatsvinden als de schildwachtklier een metastase bevat– op deze wijze is inmiddels eigenlijk verouderd, zegt chirurg Emiel Rutgers (NKI-AVL). Hij schreef met Nigel Bundred e.a. een overzichtsartikel dat in Nature Reviews Clinical Oncology verscheen. Daarin zetten zij uiteen dat voor veel patiënten aanvullende behandeling van de okselklieren niet nodig is. Zo verschenen recent de uitkomsten van de zogenaamde Z0011-trial. Daarin werden patiënten met een klein carcinoom zonder verdachte oksellymfklieren klieren borstsparend geopereerd en ondergingen een schildwachtklier procedure. Patienten met een aangedane schildwacht klier werden geloot tussen geen verder behandeling van de oksel of een totale okselklierverwijdering. Vervolgens werd bij alle patiënten de hele borst bestraald en ze ontvingen adjuvante, systemische therapie. Tijdens de follow-up (gemiddeld 6,3 jaar) was er geen significant verschil in percentage recidief uitzaaiingen in de oksel, noch in overleving. Op basis van beschikbare literatuur is de consensus momenteel dat het dus niet nodig is om de okselklieren te opereren als er sprake is van beperkte metastasering in de schildwachtklieren en de patienten aanvullende bestraling van de borst krijgen en chemotherapie.
Als er sprake is van grotere uitzaaiingen, of meer dan twee positieve klieren, is dissectie overigens ook niet altijd aangewezen, toont de AMAROS studie aan. In deze trial is bestraling van de oksel met operatieve aanpak werden vergeleken bij patienten met een aangedane schildwachtklier. Er was geen verschil te zien in recidieven of overleving. Rutgers: ‘Maar lymfoedeem komt na bestraling half zo vaak voor.’

Een mogelijk nadeel van de bestraling is dat niet meer in kaart kan worden gebracht hoeveel klieren positief zijn, wat bij een dissectie wel kan. Tot voor kort was deze informatie van groot belang: de hoeveelheid positieve klieren voorspelde de kans op recidivering en daarmee voortijdig overlijden. Afgaand op de hoeveelheid klieren werd de nabehandeling bepaald. Doordat de biologische en genetische kenmerken van de tumor steeds verder uitmaken hoe die nabehandeling eruit ziet, is hierin veel veranderd. De uitkomsten van de AMAROS-trial waren helder: het maakt geen verschil in het percentage patiënten dat nadien chemo- of endocriene therapie kreeg, tussen patiënten die wel of geen okselklierdissectie hadden ondergaan.

De nieuwe inzichten hebben in minder dan twee jaar de dagelijkse praktijk volledig veranderd. Rutgers: ‘Het is nog steeds van belang om te weten of er maligne cellen in de schildwachtklier zitten, maar dat hoeft niet meer tijdens de operatie. We hebben de tijd om die volledig door de patholoog te laten onderzoeken. Afhankelijk van die uitkomsten bepalen we het complete behandelplan. De aanwezigheid van kwaadaardige cellen betekent lang niet altijd dat de okselklieren verder behandeld moeten worden. Mede op grond van de primaire tumorkenmerken wordt bepaald of er geen behandeling hoeft plaats te vinden, bestraling van de oksel, of in een enkele situatie een complete okselklier verwijdering.’

Sophie Broersen

Nat Rev Clin Oncol, 2014. Doi: 10.1038/nrclinonc.2014.188
BMJ 2014. Doi: 10.1136/bmj.g6803

Lees ook:

• Patiënt heeft recht op álle informatie
• Netwerken in Venetië
• Immuuntherapie kanker is doorbraak van het jaar