Inloggen
Laatste nieuws
Ian Leistikow Marthel Bos
7 minuten leestijd
kwaliteit

Links-rechtsverwisseling hardnekkig fenomeen

3 reacties
Getty Images
Getty Images

Verwisselingen of het achterblijven van operatiemateriaal komt nog steeds voor in onze ziekenhuizen. Inspecteurs Bos en Leistikow onderstrepen aan de hand van enkele casussen de functie van de perioperatieve richtlijn en het belang van nóg alerter teamwerk.

Tussen 2014 en 2016 zijn precies honderd gevallen van perioperatieve verwisselingen of achtergebleven materiaal als calamiteit bij de inspectie gemeld (zie overzicht op blz. 20 en de kaders voor enkele voorbeelden). Bij bestudering van de calamiteitenrapportages bleek dat er altijd een beginmoment was aan te wijzen dat doorwerkte naar de rest van het perioperatieve proces. Bijvoorbeeld: geen patiëntverificatie, onvoldoende controle van het implantaat, ontbreken van een markering, informatieverlies bij overdracht, materiaal niet genoteerd. Voor de meeste casussen geldt dat het team deze afwijking bijtijds had kunnen ontdekken en herstellen. Het aantal gevallen waarbij zorgverleners bewust de richtlijn negeren, is zeer schaars. De meeste aandacht vragen die casussen waarbij de richtlijn correct werd uitgevoerd, maar desondanks een verwisseling plaatsvond of materiaal achterbleef. Wat kunnen we leren?

Verkeerde vinger

Patiënt werd onder plexusanesthesie geopereerd aan een triggerfinger op het poliklinische operatiecentrum. De verwijzend huisarts had op de verwijsbrief triggerfinger digitus 3 rechts geschreven, de vinger waar inderdaad de afwijking zat. De specialist schreef echter digitus 4 rechts in het dossier. Tijdens de time-outprocedure werd uitdrukkelijk gevraagd welke zijde geopereerd moest worden, maar niet specifiek besproken om welke vinger het ging. De patiënt was zeer angstig voor de operatie en durfde zelf niet te kijken toen de specialist navroeg of de goede vinger werd vastgepakt. De patiënt werd aan de verkeerde vinger geopereerd.

Na de time-out

In de elf casussen waarbij verwisseling van zijde plaatsvond ondanks het doorlopen van de richtlijn, vond het initiërend moment plaats na de time-out. Eén casus betrof een patiënt met een niet-ingedaalde testis. Eerst werd een laparoscopie gedaan op aanwezigheid van een testis waarna een open procedure volgde. De operateur stond voor de scopie aan de contralaterale zijde, maar liep niet om voor de open procedure. Dit had, achteraf gezien, opgemerkt kunnen worden door het operatieteam. In vier casussen vond het startmoment plaats nadat het handelen van de operateur niet meer toetsbaar was voor de rest van het team. De operateur manoeuvreerde in de patiënt, letterlijk buiten het zicht van de teamleden. Voorbeelden hiervan zijn het plaatsen van een dubbel-J-katheter waarbij de operateur, pas na het uitvoeren van de time-outprocedure, buiten het zicht van het team, al opererend naar de verkeerde zijde gaat. In zes casussen kon de calamiteitencommissie achteraf, ook na ondervraging van alle leden van het ok-team, niet reconstrueren hoe de verwisseling had plaatsgevonden.

Bij vier casussen ontstond de vergissing bij het afdekken van een extremiteit. Een lid van het team verrichtte zelfstandig een handeling met grote gevolgen voor het verdere verloop van het proces. Opmerkelijk is dat deze vergissing niet werd gezien door de rest van het team. De calamiteitencommissies noemen vaak als oorzaak hiervoor dat het operatieteam haar focus verloor tussen het moment van afronden van de time-outprocedure en de daadwerkelijke start van de chirurgische ingreep, bijvoorbeeld doordat leden van het operatieteam in beslag werden genomen door hun functiespecifieke taken. Soms speelde mee dat de chirurg op dat moment kort de operatiekamer verliet. Ook dienstwissel en wisseling van operatiekamer zijn beschreven als factoren die de focus van het team negatief beïnvloedden.

De situaties waarin materiaal achterbleef terwijl wel een juiste telprocedure werd gevolgd, blijken moeilijker te duiden. Achtergebleven materiaal wordt vaak pas geruime tijd na de operatie gevonden, wat het voor calamiteitencommissies moeilijk maakt om de omstandigheden tijdens de ingreep voldoende te reconstrueren. Uit de calamiteitenrapportages komt dan ook onvoldoende naar voren welke systeemoorzaken hierin een rol speelden en de conclusie blijft vaak steken op ‘menselijke fouten’. Het zou goed zijn als ziekenhuizen deze situaties beter zouden leren duiden, zodat we verder komen dan het holle advies om de volgende keer beter op te letten.

Andere knie

Patiënt werd aan de rechterknie geopereerd in plaats van de linkerknie. Tijdens het eerste preoperatieve polibezoek vermeldde de orthopeed in het dossier dat de klachten de linkerknie betroffen. Echter bij de conclusie en de operatie-indicatie gaf hij aan dat de rechterknie geopereerd moest worden. Op de holding werd doorgesproken voor welke operatie de patiënt kwam. De patiënt zette een pijl op zijn linkerknie, gesuperviseerd door de holdingverpleegkundige. Niemand van het operatieteam had door dat er een discrepantie tussen de operatieplanning en de te opereren zijde bestond. Zij maakten de operatiekamer klaar voor een operatie aan de rechterknie en plaatsten een beensteun aan de rechterkant van de operatietafel. Bij de time-outprocedure waren de omloop en de instrumenterende nog druk bezig met hun functiespecifieke taken. Wat dat betreft voldeed de time-outprocedure niet aan het protocol. Tijdens de time-outprocedure benoemde de patiënt dat het om de linkerknie zou moeten gaan. Terwijl het team verdere voorbereidingen trof voor de operatie verliet de snijdend specialist de operatiekamer. Pas toen de patiënt onder algehele anesthesie was kwam de specialist terug op de operatiekamer en begon met het aanleggen van de bloedleegte en het desinfecteren van het rechterbeen. Er was een laken over het linkerbeen gelegd en aan de rechterkant was nog steeds de beensteun bevestigd waarop de te opereren knie zou moeten liggen tijdens de ingreep. In plaats van de linkerknie werd de rechterknie geopereerd zonder dat iemand van het team zich bewust was van deze vergissing. Dit besef kwam pas na de ingreep, toen de patiënt inmiddels bijgekomen was.

Voortdurende alertheid

Er komen nog steeds calamiteiten voor die, als de richtlijn was nageleefd, voorkomen hadden kunnen worden. Deze casussen benadrukken het belang van adequate opvolging van de perioperatieve richtlijn, die niet bedoeld is als een serie stopmomenten die je passief ondergaat, maar als een proactief hulpmiddel om onder wisselende omstandigheden een stabiele kwaliteit van zorg te kunnen leveren. De casussen laten tegelijkertijd zien dat voortdurende alertheid van het gehele team vereist is, maar ook dat dit in de praktijk soms moeilijk is. Er zijn veel redenen om de richtlijn niet volledig te volgen. Een veelvoorkomende is dat leden van het operatieteam nog bezig zijn met de individuele taken als hun aandacht gevraagd wordt voor een stopmoment. Hoewel het op dat moment efficiënt lijkt om op de eigen taak te focussen, is dit risicovol gedrag dat door de rest van het team moet worden herkend en gecorrigeerd. In het belang van de collega en in het belang van de patiënt. Ook zijn er situaties waarbij het team als geheel de focus verliest. Bijvoorbeeld bij een onverwacht lange tijdspanne tussen time-out en incisie. Het team kan de kans op focusverlies verkleinen door dergelijke omstandigheden te herkennen en op dat moment te benoemen als risico voor het maken van fouten. In de situaties waarbij het team onbedoeld van de richtlijn afwijkt ligt de uitdaging in het identificeren van de verstorende factoren. Op basis daarvan kan men de omstandigheden zodanig aanpassen dat het vanzelfsprekender wordt om de richtlijn correct te doorlopen. Wellicht zou het helpen om meer aandacht te besteden aan situaties waarbij een fout, zoals het achterblijven van materiaal, net op tijd voorkomen werd. De ‘fix and forget’-reflex onderdrukken en een diepgaande analyse uitvoeren naar aanleiding van deze bijna-calamiteiten kunnen inzicht geven in zowel de zwakke als de sterke schakels van het operatieve proces. De situaties waarbij een verwisseling ontstaat ondanks het correct doorlopen van de richtlijn, vertonen overeenkomsten. Het moment waarop het misgaat, is niet zichtbaar voor het team en ontstaat vaak na de laatste time-out. Wanneer de operateur op zo’n moment hardop uitspreekt wat hij doet, krijgt het team de kans om afwijkingen bijtijds te herkennen en te benoemen.

Onvoldoende bewustzijn bij betrokkenen, van de situatie én van het belang van de eigen rol hierin, is een rode draad bij de meeste calamiteiten die in het perioperatieve proces plaatsvinden. Mensen worden afgeleid, of kunnen geen bijdrage leveren omdat de procesafwijking voor hen niet zichtbaar is. Het is aannemelijk dat het merendeel van dit soort situaties niet uitmondt in een calamiteit. De inspectie roept operatieteams op om juist ook deze situaties te analyseren en ervan te leren. Dit kan het situationeel bewustzijn van alle deelnemers aan het operatief proces verder vergroten en de perioperatieve zorg nog beter en veiliger maken.

Bijna de verkeerde testis verwijderd

Patiënt moest worden geopereerd voor een niet-ingedaalde testis links. De uroloog had van tevoren besproken een laparoscopie te doen en als de testis atrofisch zou blijken te zijn, deze meteen via een incisie in de lies te verwijderen. De operateur stond bij de laparoscopie aan de rechterkant van de patiënt om de linkerkant goed te kunnen inspecteren. Bij het zien van een atrofische testis besloot hij zoals afgesproken een incisie in de lies te maken om de testis te verwijderen. Hij vergat echter om te lopen naar de linkerkant en opereerde de rechterzijde. Er werd bij de wisseling van een scopische procedure naar een open procedure geen extra stopmoment ingelast om de te opereren zijde te verifiëren. De uroloog realiseerde zich zijn fout, sloot de incisie en vervolgde de ingreep aan de juiste zijde.

Marthel Bos, inspecteur, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Ian Leistikow, inspecteur, Inspectie

contact

me.bos@igz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook: Pdf van dit artikel

kwaliteit veiligheid
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Wim van der Pol

    Apotheker niet praktiserend, Delft

    26-09-2017 00:52

    Hardnekkig, doodlopend: het zijn niet de termen, die helpen bij de oplossing van de L/R verwisseling. Het is een bekend fenomeen, vooral desastreus bij snijders. Wanneer de patiënt onder zeil gaat, moet er iemand verantwoordelijk zijn voor de finale ...bewaking van de juiste zijde. Die blijft bij de patiënt tot het moment van de incisie. Dat is - weet ik uit eigen ervaring- zeer geruststellend voor de patient. Routineus uitgevoerde OK programma's vereisen nu eenmaal de afspraak, zoals dr Oostenbroek in zijn reactie aangeeft. De studie van de IGZ geeft klip en klaar aan dat er niet 1 basisoorzaak te vinden is, die in een protocol voor verbetering te vatten is. Of je zou kunnen denken aan bonussysteem bij 0 verwisselingen. Slechts de tijd zal het leren.

  • J.D. Meeuwis

    chirurg, n.p., Tilburg

    25-09-2017 16:00

    Dit artikel “Link-rechts verwisselingen hardnekkig fenomeen” ademt de sfeer van veiligheidsonderzoek in een doodlopende weg. De invoering van checklijsten, protocollen en procedures blijkt niet de heilige graal. We worden aangespoord nog beter ons be...st te doen, beter te leren duiden en gewezen op het belang van alerter teamwerk; “zodat we verder komen dan het holle advies om de volgende keer beter op te letten”.
    Wat is er aan de hand. Ons denken wordt gestuurd door het vertrouwde lineaire oorzaak-en-gevolg denken; er is iets niet goed gegaan dus er moet ergens een kapotte schakel bestaan die dat heeft veroorzaakt. Als uitkomst van deze zoektocht wordt bij de meeste calamiteiten “de rode draad” gevonden: het onvoldoende bewustzijn en alertheid van betrokkenen (de mens is de kapotte schakel).
    Na de ramp met de kernreactor Three Miles Island in 1979 hadden wetenschappers in de veiligheid ook het gevoel dat zij zich op een doodlopende weg bevonden: ondanks alle regels en protocollen toch bijna een meltdown van de kernreactor.
    Sindsdien zijn zij anders tegen veiligheid aan gaan kijken, met name in complexe socio-technische systemen (zoals ook de gezondheidszorg). Voor het veiligheidsonderzoek betekent dit dat niet meer op zoek wordt gegaan naar de kapotte schakel (down-and-in, deductief) maar dat een holistische benadering (up and out) wordt gekozen waarin gekeken wordt hoe taken en processen doorgaans plaatsvinden onder constant veranderende omstandigheden in het dagelijkse, meestal succesvolle, werk.
    Het gevolg is dat we dan kunnen leren hoe ons te adapteren aan de dynamische omstandigheden, zodat de kans op falen zo gering mogelijk wordt. We leren ook dat een ongewenste uitkomst een variatie is binnen alle mogelijke uitkomsten.

    Het lijkt dus tijd om uit de doodlopende weg te komen in de zorg: een paradigma shift.
    Zei Einstein niet: “Het is onzinnig om steeds weer hetzelfde te herhalen en dan andere uitkomsten te verwachten"? Het is ook niet erg motiverend.

  • Hubert Oostenbroek

    Orthopedie, Wassenaar

    23-09-2017 18:20

    Het advies van de inspecteurs dat de operateur hardop moet uitspreken wat hij doet, voldoet evenmin. De andere teamleden zullen het niet bewust tot zich nemen als zij zich er niet op focussen. De operateur moet dus een controle vraag stellen, zoiets ...als: 'ik ga nu rechts een incisie maken kan 'jij' controleren of dat ook echt de bedoeling is?'
    Anders gaat het het ene oor in en het andere uit.
    Een echte controle vergt een adequate vraag van de operateur en een adequaat antwoord van een ander teamlid.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.