Inspectie: leren van calamiteit

Het artikel over de patiënt die een overdosis methotrexaat kreeg voorgeschreven en uiteindelijk ook gebruikte met ernstige gevolgen, heb ik aandachtig gelezen (MC 33-34/2009: 1377). De analyse van de stappen die tot deze overdosis leidden, is gedegen, toont gewoontevorming aan en laat een waarschuwingssysteem zien dat of te weinig alarmbellen laat rinkelen of de bereider te gemakkelijk de gelegenheid geeft de waarschuwing over te slaan.

Wat mij betreft zou er een conclusie bij mogen: tijdens de coschappen zou extra aandacht aan het zorgvuldig omgaan met de Signa-regel (de aanwijzingen voor het gebruik) van de (herhaal)receptuur moeten worden besteed. Over het voorschrift mag immers geen enkel misverstand zijn.

Een vraag blijft open. Waaraan toetst de inspectie de redenen om niet tot het indienen van een klacht bij het regionaal tuchtcollege over te gaan?

Maastricht, augustus 2009
Raymond Leclercq, huisarts, n.p.

Naschrift inspectie
De inspectie hanteert de volgende criteria: ernst van het feit, kans op herhaling, recidive van de beroepsbeoefenaar, gevaar voor de patiëntenzorg en ten slotte het ontbreken van een duidelijke norm en dientengevolge de behoefte aan jurisprudentie.

Hiervan kan worden afgeweken als een zorginstelling onvoldoende randvoorwaarden heeft geschapen om kwalitatief verantwoord te werken. Of als de beroepsbeoefenaar zelf maatregelen heeft genomen om herhaling te voorkomen.

P.J. Zwietering en F.K. Steenhuisen, Inspecteurs voor de Gezondheidszorg