Huisartsgeneeskunde over de grens

De producten van het NHG vinden ook elders aftrek

De activiteiten van het Nederlands Huisartsen Genootschap om de waarden en verworvenheden van onze huisartsgeneeskunde uit te dragen over de landsgrenzen hebben succes. Diverse  ‘producten’, zoals de standaarden, zijn vertaald of hebben model gestaan voor soortgelijke initiatieven elders.

Als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) eind jaren ‘80 van de vorige eeuw de productie van standaarden ter hand neemt, is het daarmee een van de pioniers op richtlijnengebied. Het idee om het handelen van huisartsen bij uiteenlopende klachten en kwalen in richtlijnen vast te leggen, blijkt spoedig een gouden greep, niet in de laatste plaats omdat het een krachtige impuls geeft aan de profilering en definiëring van de huisartsgeneeskunde.

De jaren voorheen lag het accent vooral op het exploreren en zo goed mogelijk trachten te beantwoorden van de hulpvraag van de patiënt, waarbij het soms leek of het in de huisartsgeneeskunde primair draaide om communicatieve vaardigheden. De standaarden leveren de beroepsgroep de mogelijkheid duidelijk te omschrijven waar de huisarts medisch-inhoudelijk voor staat.

In het bijzonder de eerste standaarden stralen uit dat de huisarts een substantieel deel van de aangeboden problemen zeer wel zelf afkan. Zo licht de eerste Standaard Diabetes Mellitus type II de huisarts in over het stellen van de diagnose en het instellen van de patiënt op orale antidiabetica. In de Standaard Orale Anticonceptie wordt, al voordat het meest betrokken specialisme tot een dergelijke conclusie is gekomen, geregeld dat de periodieke pilcontroles inclusief de daaraan verbonden uitstrijkjes tot een minimum kunnen worden gereduceerd. Blijkens de Standaard Enkeldistorsie is het maken van röntgenfoto’s in het merendeel van de gevallen overbodig en kan de huisarts de aandoening zelf behandelen door de enkel te tapen. En de Standaard (Dreigende) Miskraam zet uiteen dat echo’s en zeker curettages dikwijls kunnen worden vermeden met het oplettend afwachten van het natuurlijk beloop.

Huisartsgeneeskunde wordt daarmee meer dan een verzameling van geneeskundige kruimels waarvoor de diverse medische specialismen geen belangstelling hebben of het zo goed mogelijk nabootsen van het werk van de specialist. De standaarden hebben daarmee voor de Nederlandse huisarts ook een belangrijke emancipatoire betekenis.

Voor het NHG betekent de start van het standaardenbeleid het begin van een periode van sterke groei. Zeker als men tot het inzicht komt dat standaarden ter ondersteuning van hun implementatie moeten worden geflankeerd door materialen voor nascholing, voorlichting, praktijkvoering en toetsing, is een vervijfvoudiging van het aantal medewerkers in enkele jaren tijds een feit.

Zijn tijd vooruit

Het kan natuurlijk niet uitblijven dat bij het tot bloei gekomen genootschap de behoefte ontstaat ook buitenlandse vakbroeders deelachtig te maken van de ervaringen en expertise met richtlijnontwikkeling. De eerste belangrijke gelegenheid doet zich voor als het NHG de taak op zich neemt het congres van de wereldorganisatie voor huisartsen, de WONCA van 1993 in Den Haag, te organiseren. Bovendien is het congresthema ‘Quality of Care’ uitstekend geschikt. Ter gelegenheid van het congres worden dan ook de eerste dertig standaarden van het genootschap in het Engels vertaald en de Standaarden Diabetes Mellitus type II, (Dreigende) Miskraam, Enkeldistorsie, Otitis Media Acuta en Problematisch Alcoholgebruik bovendien in het Frans, Duits en Spaans.

Tijdens het congres worden tevens enkele workshops georganiseerd waarin de congresdeelnemers zich kunnen laten voorlichten over de werkwijze bij het maken van richtlijnen. Het volgende passeert de revue: onderwerpkeus door een adviesorgaan; opstellen van het eerste ontwerp door een werkgroep van huisartsen bijgestaan door een professionele redactie, gevolgd door inhoudelijke becommentariëring door specialist-referenten; toetsing op haalbaarheidsaspecten door het voorleggen van een vragenlijst aan huisartsleden van het genootschap; en - last but not least - de finale kwaliteitstoets door de Autorisatie Commissie.

De meeste toehoorders weten reeds ter plekke te melden dat een programma voor richtlijnontwikkeling in hun land de eerste jaren nog wel niet van de grond zal kunnen komen, daar een goed georganiseerde huisartsenorganisatie en zeker een professioneel bureau dat een en ander kan ondersteunen, ontbreekt in hun land.

In de jaren daarop valt nog wel eens te vernemen dat de vertaalde richtlijnen ook inhoudelijk niet op implementatie over de grens behoeven te rekenen, omdat ze te weinig aansluiten bij hetgeen daar gebruikelijk is. Zo wordt het achterwege laten van behandeling met antibiotica bij patiënten met een acute middenoorontsteking in veel landen nog beschouwd als een doodzonde.

Ook verschillen in de organisatie van de gezondheidszorg tussen landen onderling blijken niet bevorderlijk voor de implementatie van Nederlandse producten over de grens. In de meeste landen staan patiënten niet bij een bepaalde huisarts ingeschreven en heeft de huisarts niet zoals in Nederland een poortwachtersfunctie. Indien patiënten rechtstreeks toegang hebben tot de specialist, doen uiteenzettingen over al dan niet verwijzen immers weinig ter zake.

Of is het richtlijnenprogramma van de Nederlandse huisartsen zijn tijd nog te ver vooruit?

Nieuwe kansen

Inmiddels in het besef dat verschillen in de organisatie van de gezondheidszorg een ongebreidelde export van in Nederland gefabriceerde richtlijnen vooralsnog zullen verhinderen, ontstaan in het midden van de jaren negentig nieuwe mogelijkheden. De val van het IJzeren Gordijn doet diverse voormalige Oostbloklanden omzien naar een nieuwe opzet van hun stelsel van gezondheidszorg, dat tot dan toe in de ziekenhuizen is geconcentreerd.

Het Nederlandse systeem met een sterke positie van de huisarts die de poort van de tweede lijn bewaakt, is daarbij van meet af aan een belangrijke kandidaat. Niet in de laatste plaats omdat de Nederlandse gezondheidszorg in vergelijking met die van veel landen goedkoop is en er in Nederland relatief weinig geneesmiddelen worden geslikt zonder dat dit leidt tot een waarneembare verslechtering van de gezondheidstoestand van de bevolking. Delegaties van artsen uit diverse landen, zoals Polen, Roemenië, Bosnië, Tsjechië, China, Oekraïne en Mongolië, maar ook uit West-Europese landen als Groot- Brittannië, België, Frankrijk en Duitsland, bezoeken Nederland en het NHG om informatie over de opzet van het gezondheidszorgsysteem en de procedures die worden gevolgd bij het maken en implementeren van richtlijnen.

Op particulier initiatief wordt met ondersteuning van de overheid in 1993 de Stichting Bevordering Kwaliteit Gezondheidszorg in Roemenië opgericht. Inspanningen van deze stichting - ten dele bemand door leden van het NHG - dragen ertoe bij dat de Roemeense gezondheidszorg wat betreft organisatie sterk op de Nederlandse is gaan lijken. Gezondheidszorg wordt niet langer geleverd door de staat, maar door verzekeraars. Patiënten staan ingeschreven bij een huisarts die gedeeltelijk op basis daarvan wordt betaald en specialisten kunnen - althans op papier - alleen worden geconsulteerd na verwijzing door de huisarts. Om de geleverde zorg ook medisch-inhoudelijk op een hoger plan te brengen, is een aantal standaarden vertaald in het Roemeens. Momenteel worden door de stichting initiatieven ontplooid om de kwaliteit van de Roemeense huisartsgeneeskunde verder te verhogen door hulp te verlenen bij de ontwikkeling en implementatie van medische en organisatorische richtlijnen. Medewerkers van het NHG zullen hier nauw bij betrokken worden.

Ook van Poolse kant is de belangstelling groot. De omvorming van het gezondheidszorgsysteem die ook daar wenselijk wordt geacht, blijft vooralsnog steken in goede bedoelingen. Het ontbreken van een stichting analoog aan die voor het veel armoediger Roemenië speelt daarbij ongetwijfeld een rol. Wel worden zeker dertig van de Nederlandse standaarden vertaald in het Pools en gepubliceerd in het Poolse Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde.

Thans spannen Nederlandse zorgverzekeraars die zich op de Oost-Europese markt begeven zich in om de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg ter plekke te verhogen door middel van een versterking van de positie van de huisarts in de zorg naar Nederlands model.

In enkele andere landen zijn vergelijkbare eerste stappen gezet. In België is men gestart met een inschrijving op naam. Ondersteuning van het kwaliteitsbeleid van huisartsen speelt daarbij een belangrijke rol. Onlangs is het NHG een samenwerking gestart met Costa Rica ter ondersteuning van de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde.

Bekroond

Gaandeweg de jaren negentig neemt de ontwikkeling van richtlijnen voor medisch handelen in binnen- en buitenland een grote vlucht. Rond de eeuwwisseling lijkt geen enkele zichzelf respecterende artsenorganisatie het nog te kunnen stellen zonder een dergelijk programma.

Daar het verschijnsel ‘richtlijnen’ inmiddels in wijde kring bekend mag worden verondersteld, neemt het NHG het WONCA-congres in Dublin in 1998 te baat om aandacht te vragen voor zijn producten die tot doel hebben de implementatie van richtlijnen te bevorderen. Onder de titel ‘The quality system of the Dutch GPs’ verschijnt een drietal boekwerkjes waarin behalve de in het Engels vertaalde herziene versie van de Standaard Astma bij kinderen ook diverse flankerende producten zijn opgenomen, zoals de landelijke transmurale afspraak over dezelfde materie met kinderartsen, onderdelen uit de pakketten voor deskundigheidsbevordering voor huisartsen en praktijkassistentes, een instructieboekje over het gebruik van de piekstroommeter, telefoonkaarten die de praktijkassistente kan gebruiken bij patiënten die bellen over klachten als hoesten en benauwdheid, voorlichtingsfolders en zogenaamde patiëntenbrieven.

       

      

De boekjes, die primair zijn bedoeld om buitenlandse vakbroeders op ideeën te brengen, vinden gretig aftrek. Diverse van de genoemde producten zijn inmiddels vertaald of hebben model gestaan voor vergelijkbare producten in andere landen.

In 2000 wordt het kwaliteitssysteem van de Nederlandse huisarts bekroond met de prestigieuze Bertelsmann Preis, de prijs die enkele jaren daarvoor ook is verleend aan de Stichting van de Arbeid voor het Nederlandse poldermodel. De Bertelsmann-stichting kwam tot deze beslissing na een uitvoerige bestudering van de gezondheidszorg in Denemarken, Duitsland, Finland, Groot-Brittannië, Canada, Zwitserland, de Verenigde Staten en Nederland. De prijs werd aan het NHG (gedeeld met de Zwitserse overheid) toegekend voor het complete kwaliteitssysteem, de invoering ervan in de praktijk en de bijdrage die de huisartsgeneeskunde hierdoor levert aan de kwaliteit en de doelmatigheid van de gezondheidszorg.1

 

 

Gevaar

In het besef dat de internationale activiteiten van het genootschap in het verleden nogal ad hoc geschiedden, wordt in het NHG-beleidsplan 2001-2006 getiteld ‘Wetenschap in de praktijk’ aandacht gevraagd voor internationaal beleid. Op de achtergrond speelt de naar verwachting toenemende invloed van de Europese Unie (EU) op het gezondheidszorgbeleid in de lidstaten. In het bijzonder het streven naar liberalisering van het economisch verkeer binnen de EU zou de sterke positie van de Nederlandse huisarts kunnen ondermijnen.

Reeds in de jaren negentig klommen enkele hoogleraren huisartsgeneeskunde in de pen om te waarschuwen tegen afschaffing van de poortwachtersfunctie van de huisarts, daar dit gemakkelijk zou kunnen resulteren in onbeheersbare groei van de tweede lijn en navenante kostenstijging. Met hulp van de minister van WVC kon het gevaar destijds nog op het nippertje worden afgewend, maar de uitkomst van de discussie is op termijn nog allerminst zeker.

Uitdragen

In een conceptnotitie over internationaal beleid acht het NHG het uitdragen van de waarden en verworvenheden van de huisartsgeneeskunde over de landsgrenzen van belang voor de Nederlandse huisartsgeneeskunde en daarmee voor de leden van het genootschap. Men wil dat in de eerste plaats doen door inhoudelijke ontwikkelingen binnen de Nederlandse huisartsgeneeskunde in Europees verband onder de aandacht te brengen via de European Society of General Practice/Family Medicine (ESGP/FM), de Europese afdeling van de WONCA, waarin meer dan dertig wetenschappelijke verenigingen voor huisartsgeneeskunde zijn verenigd.

De ESGP/FM beoogt de kwaliteit van zorg te stimuleren en ontwikkelen. Mede op initiatief van het NHG is begin maart in Noordwijk een internationale conferentie belegd, waarop is gesproken over de modernisering van de Europese definitie van huisartsgeneeskunde en de vereiste deskundigheden van de huisarts. In deze definitie is de huisartsgeneeskunde als voorziening verantwoordelijk voor de continuïteit van de zorg en is zij in het algemeen de eerste toegang tot die zorg op basis van een patiëntgeoriënteerde benadering. De huisarts baseert het beleid op het vóórkomen van ziekte en gezondheid in de praktijkpopulatie.2 Het daadwerkelijke politieke beleid is meer een taak die is weggelegd voor The European Union of General Practitioners (UEMO) en de Nederlandse vertegenwoordiger daarin, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV).

Mede ter ondersteuning van het internationale beleid, is recentelijk begonnen met het in het Engels toegankelijk maken van de recentste versies van alle standaarden en deze voor internationaal publiek beschikbaar te maken op het internet. Enerzijds wordt hierdoor de binnen het NHG opgebouwde kennis over het huisartsgeneeskundig handelen wereldwijd toegankelijk. Anderzijds kunnen vertaalde standaarden ertoe bijdragen dat de Nederlandse visie op de huisartsgeneeskunde, dat wil zeggen het belang dat moet worden gehecht aan haar functie van poortwachter, in de internationale discussie voor het voetlicht kan worden gebracht.

Ten slotte zal het NHG in 2004 opnieuw de WONCA-conferentie organiseren. Het thema van de conferentie is ‘Quality improvement. Implementation into daily practice’. Een buitenkans om het kwaliteitssysteem van de Nederlandse huisarts wederom onder de aandacht te brengen van collegae uit de hele wereld.

dr. Tj. Wiersma, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG

A.E. Timmermans, huisarts, medisch directeur NHG

Correspondentieadres: Nederlands Huisartsen Genootschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

E-mail: info@nhg-nl.org

SAMENVATTING

l

De standaarden van het NHG leveren de Nederlandse huisartsgeneeskunde de mogelijkheid duidelijk te omschrijven waar ze medisch-inhoudelijk voor staat en zijn daarmee van belangrijke emancipatoire betekenis.

l

Met zijn richtlijnenbeleid vervult het NHG een voorbeeldfunctie voor buitenlandse organisaties van huisartsen. NHG-standaarden en uiteenlopende flankerende producten ter bevordering van hun implementatie worden daartoe in diverse talen vertaald.

l De val van het IJzeren Gordijn doet menig voormalig Oostblokland omzien naar een nieuwe opzet van zijn stelsel van gezondheidszorg, waarbij het relatief doelmatige Nederlandse systeem met een sterke positie van de huisarts die de poort van de tweede lijn bewaakt, van meet af aan een belangrijke kandidaat is.

l

In 2000 wordt het NHG bekroond met de Bertelsmann Preis voor het complete kwaliteitssysteem, de invoering ervan in de praktijk en de bijdrage die de huisartsgeneeskunde hierdoor levert aan de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg.

l Omdat de Europese integratie een potentiële bedreiging vormt voor de poortwachtersfunctie van de huisarts, tracht het NHG het belang daarvan momenteel in Europees verband voor het voetlicht te brengen.

Literatuur

1. Böcken J, Butzlaff M, Esche A (Hrsg). Reformen im Gesundheitswesen. Ergebnisse der internationalen Recherche Carl Bertelsmann-Preis 2000. Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung, 2000.

Draft Document. Noordwijk, 2002.