Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Marije Holtrop
16 april 2014 5 minuten leestijd
huisartsenzorg

Huisartsenzorg = basiszorg

7 reacties

KOSTEN EN BATEN

Meer waardering nodig voor het ambacht van de dokter

Basiszorg is de kern van het huisartsenvak, maar dreigt toch, mede door de ketenzorg, in het gedrang te komen. Ook in de bekostigingsvoorstellen van de NZa. Het dagelijks werk van de dokter moet in ere worden hersteld, vindt huisarts Marije Holtrop.

In haar reactie op het bekostigingsvoorstel huisartsenzorg van de NZa waarschuwt de LHV voor een geleidelijke groei van segment 2 (programmatische multidisciplinaire zorg) en 3 (zorgvernieuwing) ten koste van segment 1 (de basisvoorziening huisartsenzorg). Ze betoogt dat de basiszorg altijd het overgrote deel van de huisartsenzorg zal uitmaken en dat nieuwe vormen van zorg alleen kunnen bestaan bij de gratie van een sterke huisartsenbasiszorg (zie ook MC 2014/09: 410: Nieuwe bekostiging huisartsenzorg kritisch onthaald). Hoewel deze argumentatie voor zowel huisartsen als patiënten gesneden koek is, blijken beleidsmakers een stuk meer moeite te hebben met het op waarde schatten van deze basiszorg. Zeker, de huisarts krijgt door VWS en verzekeraars een centrale rol toebedeeld als het erom gaat de zorg betaalbaar te houden. Hierbij wordt echter vooral benadrukt hoe de huisarts moet veranderen: meer samenwerkingsverbanden aangaan, meer wijkgericht werken, meer preventie plegen, meer zorgstraten ontwikkelen en meer op gezondheidsuitkomsten afgerekend worden. Het NZa-rapport biedt allerlei prikkels om die veranderingen aan te brengen, maar gaat volledig voorbij aan de vraag of dat wenselijk is.

De kern van de huisartsenzorg is namelijk de continue, integrale, persoonlijke zorg voor de patiënt. Dergelijke basiszorg is in essentie niet te benchmarken, want draait om zachte zaken als vertrouwen, geruststelling en steun. In het huidige ‘meten is weten’-tijdperk lijkt deze kern echter een sullig anachronisme, en voor beleidsmakers een ergerlijke black box, waar wel geld in gaat, maar waarvan de opbrengst uiterst onzeker is. Nu dat leidt tot plannen om de financiering van de basiszorg langzamerhand te marginaliseren ten faveure van allerlei innovaties die hun waarde nog niet bewezen hebben, is het de hoogste tijd om meer begrip en waardering te kweken voor ons dagelijks werk.

Versnipperd
In de afgelopen jaren zijn huisartsen op grote schaal gestructureerde diabetes-, COPD- en CVRM-zorg gaan leveren, wat op veel fronten verbetering heeft gebracht. De keerzijde van geprotocolleerde zorg is echter dat een prikkel ontstaat tot het leveren van maximale zorg in plaats van optimale zorg. Optimaal in de zin van gericht op de wensen en mogelijk-heden van de patiënt. Daarom is, voordat nu uitgebreid ingezet wordt op verdere ontwikkeling van zorgstandaarden en -straten, een kritische evaluatie nodig van de ketens tot nu toe. Waarschijnlijk is de doelmatigheid veel verder te vergroten door de zorg te individualiseren en het krampachtig najagen van benchmarks los te laten.

Daar komt bij dat ketenzorg maar betrekking heeft op een zeer beperkt percentage van de patiëntenpopulatie, terwijl de omvangrijke benchmarkverplichtingen waaraan huisartsen in dat kader moeten voldoen, ongeveer een derde van de tijd van praktijkverpleegkundigen opslokken en van de praktijk onevenredig veel inspanningen vergen op het gebied van scholing en praktijkorganisatie. Zozeer dat verdringing van de generalistische zorg dreigt.

Daarnaast is er een grens aan het opdelen van de zorg over diverse functionarissen binnen de huisartsenvoorziening. Als de huisartsgeneeskunde versnipperd raakt in zorgstraten die door praktijkverpleegkundigen worden behartigd, is het gevolg dat de huisarts zijn patiënten minder persoonlijk kent. Zo wordt sinds de introductie van de POH-ggz een groot deel van de begeleiding van lichtere psychische problemen al niet meer door de huisarts zelf gedaan, terwijl juist deze begeleiding erg bijdraagt aan het verstevigen van de arts-patiëntrelatie. Het optimum van taakdelegatie binnen de huisartsenpraktijk lijkt bereikt, of zelfs al overschreden.

Versterk de basiszorg
De basiszorg is slecht te benchmarken, maar de kwaliteit van deze zorg is wel degelijk positief te beïnvloeden. Idealiter handelt de huisarts in lijn met de NHG-Standaarden, die evidencebased onderbouwing geven voor het verstandig aanvragen van diagnostiek, voorschrijven en verwijzen. In de praktijk zijn er natuurlijk veel meer invloeden. Lacunes in kennis, gebrek aan tijd, eisende patiënten, defensief gedrag na een gemiste diagnose, onwetendheid over de kosten van diagnostiek kunnen allemaal aanleiding zijn tot het inslijten van minder wenselijk gedrag. Daarom is stelselmatige inter-visie nodig, aan de hand van spiegelinformatie over verwijs- en voorschrijfgedrag. Dit moeten geen vrijblijvende bijeenkomsten zijn. Gedrag dat duidelijk afwijkt van de groepsnorm moet worden geanalyseerd en deze analyse moet uitmonden in een actieplan, dat bij een volgende gelegenheid opnieuw wordt getoetst. Een dergelijke continue toetsing van het eigen gedrag aan dat van collega’s zal een sterk bijsturende werking hebben.

Ondoelmatig gebruik van diagnostiek kan worden teruggedrongen door een passend aanbod van eerstelijnsdiagnostiek te realiseren en de prijzen ervan zichtbaar te maken. Tenslotte kan een laagdrempelige mogelijkheid om vooraf met een specialist te overleggen een verwijzing vaak voorkomen. Dit zijn niet zozeer innovaties als wel het versterken van de basiszorg zoals we die kennen.

Verder kan de basiszorg ten onder gaan aan zijn succes als huisartsen niet duidelijk grenzen aangeven. Het uitbouwen van ouderenzorg in de huisartsenpraktijk kan bijvoorbeeld nooit een antwoord zijn op de toenemende verschraling in de care door de bezuinigingen op zowel thuiszorg, dagbesteding als verblijfszorg. Ook kan de huisarts niet garant staan voor een behoud van de kwaliteit van de ggz als die in het kader van bezuinigingen voor een groot deel overgeheveld wordt naar de huisartsenpraktijk. Huisartsen moeten verder duidelijk aangeven dat de huisartsenpraktijk geen goede uitvalsbasis is voor preventieve acties op populatieniveau. Dat is een taak van de (lokale) overheid. De huisarts wordt al te vaak naar voren geschoven als panacee voor gaten die in de zorg vallen door bezuinigingen. De huisarts moet zich in dit krachtenveld duidelijker profileren als medicus werkzaam in de curatieve zorg en duidelijkheid geven over zowel de mogelijkheden als de beperkingen die deze positie biedt.

Bekostiging
Wat beleidsmakers eigenlijk zouden moeten willen is dat huisartsen basiszorg in optima forma leveren. Het huidige financieringsstelsel biedt voldoende mogelijkheden om bovenstaande voorstellen ter versterking van de basiszorg te realiseren. Deelname aan intervisie kan prima gecontracteerd worden als opslag boven op het abonnementstarief. Door een tarief in het leven te roepen voor transmurale consultatie voor zowel huisarts als specialist, wordt een duidelijke prikkel richting gewenst gedrag gegeven. Ten slotte biedt de gemengde bekostiging van de huisartsenzorg een bescheiden vergoeding voor verrichtingen. Deze vergoeding is te laag om onterechte verrichtingen in de hand te werken, maar wel genoeg om enigszins het gevoel te geven van loon naar werken. Het volume van de basiszorg stijgt door toename van de zorgvraag en door doelmatiger verwijsgedrag. De vergoeding voor de basiszorg dient navenant te stijgen.

Het langetermijndenken over de huisartsgeneeskunde zou zich vooral moeten richten op de vraag hoe de basiszorg nog effectiever kan. Maar het gebruikelijke denken in benchmarks, businesscases et cetera draagt hier niet aan bij. Integendeel, het obstrueert het investeren in professioneel gedrag. Een wijziging van het zorgstelsel is niet nodig om de basiszorg te versterken, maar kan de basiszorg wel beschadigen. Het steeds weer overgieten van kostelijke wijn in nieuwe zakken leidt tot verspilling en verlies van kwaliteit.


Marije Holtrop, huisarts, Amsterdam

contact: devriesholtrop@hetnet.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook:

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
polyfarmacie kosten en baten
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • , , 28-05-2014 02:00

    "Beste Marije,

    Wat is jouw artikel me uit het hart gegrepen!
    Al langer had ik het idee dat we het gevoel met het echte huisartsenvak gingen verliezen door de toenemende keten=ketting=aandeketting zorg.
    Maar ja, dacht ik, het zal wel aan mijn leeftijd liggen en moest daarbij steeds denken aan Statler en Waldorf, de immer mopperende mannetjes in hun balcon bij de Muppets-show.
    Niets blijkt dus minder waar.
    We zijn druk bezig onszelf overbodig te maken; soms door dingen in huis te halen die onevenredig veel tijd en energie vragen, c.q. ketenzorg diabetes, copd, cvrm, ouderzorg, dementie en waardoor we dus externe hulp moeten inroepen van POH's, praktijkverpleegkundigen, etc. en soms doordat we POH-GGZ moeten inzetten om het aanbod van psychische problematiek die richting eerstelijn gedirigeerd wordt het hoofd kunnen bieden. Help de dokter verzuipt! Self fulfilling prophecy!
    Durf als huisarts ook eens nee te zegggen tegen dit soort ingekaderde zorg.
    Als verloskundig actieve huisarts had ik altijd het idee beschikbaar te moeten zijn; ook buiten kantooruren. Ik begrijp best, dat dat niet meer van deze tijd is, maar het doet toch pijn als een patient op de huisartsenpost haar beklag doet over het feit, dat haar huisarts er nooit is.
    In mijn optiek moet een huisarts een thuisarts zijn, een gezinsarts.
    Laten we er voor waken meer te zijn dan alleen maar filiaal-chef, daar is het vak te mooi voor.

    met vriendelijke groet

    Wim van Bodegom, huisarts, LINSCHOTEN
    "

  • M.C.M. van Montfort-Snoek, huisarts, HEEMSKERK 09-05-2014 02:00

    "Huisartsenzorg is basiszorg.

    Het artikel van collega Holtrop (Medisch Contact, 17 april 2014, 809-811) geeft precies aan waarom het huisartsenvak teloor dreigt te gaan. Het is inderdaad de tendens in de politiek, door bezuiniging ingegeven, zorgsubstitutie (via programmatische multidisciplinaire zorg) te bevorderen om een taakverschuiving te krijgen van artsen naar niet-artsen (niet academisch geschoolden) en daaraan gekoppeld omvangrijke benchmarkverplichtingen. Hierbij zouden huisartsen zich veel meer als manager moeten gaan gedragen en zou het medisch werk gedaan moeten worden door praktijkondersteuners/gespecialiseerde verpleegkundigen. De huidige verregaande delegatie van taken naar praktijkondersteuners/gespecialiseerde verpleegkundigen gaat echter voorbij aan het wezen van het medisch beroep. Dit beroep kan alleen goed worden uitgeoefend doordat een arts zijn patiënt ziet, spreekt en onderzoekt. Daarnaast is uitgebreide medische kennis nodig van ziekten, complicaties en medicatie. Door hieraan voorbij te gaan heeft de zorgsubstitutie en het gericht zijn op ketenzorg en benchmarks niet tot het gewenste effect, namelijk bezuiniging met behoud van kwaliteit, geleid. Integendeel, de kosten zijn juist gestegen door de introductie van praktijkondersteuners/gespecialiseerde verpleegkundigen en de kwaliteit van het medisch handelen is afgenomen.

    Praktijkondersteuners/gespecialiseerde verpleegkundigen verrichten geprotocolleerde handelingen, maar een patiënt voldoet nu eenmaal vaak niet aan een protocol. Hierdoor moet er veel worden overlegd met de arts. Daardoor is de tijdsbelasting van de huisartsen niet afgenomen, deels omdat zij meer moeten controleren, deels omdat zij meer moeten managen. Per saldo zijn dus de salariskosten toegenomen maar heeft het de artsen geen tijdsbesparing opgeleverd. Het inzetten op beloning van ketenzorg is hiermee in tegenspraak. Dit geldt des te meer omdat door de ketenzorgconstructies er niet minder complicaties en opnames zijn. Het heeft juist kwaliteitsverlies tot gevolg gehad (ondanks het instellen van benchmarks) doordat patiënten, zeker degenen met chronische aandoeningen en comorbiditeit, nu veelal in ziektes worden opgedeeld en gecontroleerd door diverse praktijkondersteuners/gespecialiseerde verpleegkundigen bij wie de medische kennis ontbreekt om te diagnosticeren (geen kennis van co-morbiditeit en zeldzame aandoeningen), verbanden te leggen tussen de klachten en de diverse aandoeningen en medicatie en het medicatiebeleid individueel te optimaliseren. Daarom is het extra zorgwekkend voor de kwaliteit van de geboden zorg dat gespecialiseerde verpleegkundigen recepten mogen voorschrijven. Hun opleiding is hier niet op afgestemd.

    In plaats van huisartsen via een nieuwe beloningsstructuur te dwingen te investeren in kostenverhogende niet efficiënte gedelegeerde zorg, is het zinvoller en goedkoper de samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige “handen aan het bed” te stimuleren’. De breed opgeleide wijkverpleegkundige verleent zowel de basiszorg, douchen, dagelijkse verzorging en toiletgang, als de meer intensieve zorg. De huisarts begeleidt medisch inhoudelijk.

    Het huisarts-patiënt contact vormt een wezenlijk onderdeel van de behandelrelatie en is nodig voor het ontwikkelen van de klinische blik en ervaring. Verregaande delegatie en grote samenwerkingsverbanden komen dit contact niet ten goede en ondergraven de kwaliteit van medisch handelen. Hierdoor stijgen de kosten. Patiënten hebben de klinische blik en uitgebreide kennis van artsen nodig om integrale zorg te kunnen krijgen. Alleen een arts kan het overzicht over een patiënt houden, complicaties en bijkomende aandoeningen herkennen, alert zijn op bijwerkingen, zo nodig gemotiveerd van protocollen afwijken en polyfarmacie voorkomen.

    In samenwerking met de breed opgeleide (wijk)verpleegkundige, die primair de zorgtaken op zich neemt, kan de huisarts de patiënten optimaal medisch inhoudelijk begeleiden. Hiervoor is hij ook opgeleid. Met dit systeem hadden wij gezondheidszorg van hoogwaardige kwaliteit. Stop daarom de zorgsubstitutie en maak van de huisarts geen manager. Laat de huisarts datgene blijven doen waar hij internationaal zo goed om bekend stond, namelijk het verlenen van continue, integrale, persoonlijke goedkope (benchmark!) kleinschalige medische zorg.

    Monique van Montfort,
    huisarts, Heemskerk
    "

  • , , 25-04-2014 02:00

    "Collega Holtrop beschrijft in een messcherpe analyse de bedreigingen voor de basiszorg in de huisartsenpraktijk.
    Die laat zich niet altijd meten, maar is wel de kern van ons vak.
    Het gaat nu te veel om de cijfers, wat leidt tot maximale zorg in plaats van optimale zorg
    Te veel bijkomende taken in de ouderenzorg, ggz en preventie gaat ten koste van die basiszorg en te veel disciplines binnen de praktijk versnippert de zorg.
    In hun onstilbare honger naar cijfers en controle wordt de huisartsenzorg langzamerhand kapot georganiseerd vanachter de burelen van VWS, zorgverzekeraars en zorggroepen. Holtrop stelt vast dat de basiszorg beter kan, maar niet op deze manier. Ze heeft goede suggesties voor verbeteringen.
    Wat beter kan moeten we willen verbeteren, maar laten we alsjeblieft het goede bewaren.
    Dit artikel is er een in een reeks die MC publiceerde en waarin wordt gewaarschuwd voor de negatieve gevolgen die het huidige regeringsbeleid heeft op de huisartsgeneeskunde. De zorgen worden blijkbaar breed gedragen. Maar wie keert het schip ?
    Ik stel voor dat iedere collega die zich kan vinden in het artikel van collega Holtrop haar een steunbetuiging stuurt met een cc naar de LHV (devriesholtrop@hetnet.nl / lhv@lhv.nl)

    Hans van Gestel, huisarts, HEEZE
    "

  • A.M. Boeyinga, Huisarts, WILLEMSTAD NB 23-04-2014 02:00

    "Collega Holtrop en van Moorsel slaan voor mij de spijker op de kop
    Door bench marking verklaren we een patient gezond als hij aan getallen voldoet
    en ziek als hij daar buiten valt Als therapie volgt dan een groeps aanpak ipv maatpak geneeskunde
    Getallen geneeskunde waar de factor Mens moeilijk in te herkennen is. Gezondheid is niet hetzelfde als afwezigheid van lichamelijk ongemak of voldoen aan door Zorgverzekeraars gestelde uitkomstmaten
    Laten we het glas met die heerlijke huisartsenwijn
    heffen op ons (nog )mooie vak en ( ons)niet laten verzuren
    Per slot van rekening kan elke huisarts het verschil maken in de individuele arts-patient relatie



    "

  • H.B. Bruins, eens huisarts, BODEGRAVEN 22-04-2014 02:00

    "Dit is ook mij uit het hart gegrepen, zelf heb ik actief gewerkt aan de overgang van solist naar het opzetten van een Hoed met POH en DBC's. Centraal stond altijd voor mij het verbeteren van de zorg voor de patient en het uitvoeren daarvan onder eigen regie. Nu staat het geld centraal en dreigen de huisartsen de regie over hun kerntaken te verliezen. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.