Griepprik voor zorgverleners wel degelijk nuttig

In de literatuur verschijnen jaarlijks reviews over de effectiviteit van vaccinatie van verpleeghuispersoneel ter voorkoming van influenza-infecties bij verpleeghuisbewoners. Zoals dr. Luc Bonneux schreef is er weinig evidence voor het nut van griepvaccinatie in verpleeghuizen (MC 44/2016: 13). Dat komt vooral door de beperkte kwaliteit van de data. Veelal wordt op basis van vier gepubliceerde gerandomiseerde studies geconcludeerd dat vaccinatie van zorgverleners geen significant effect heeft op het voorkómen van influenza en bijbehorende complicaties, behoudens een mogelijke reductie in het aantal longontstekingen.1

Toch sterven jaarlijks circa tweeduizend mensen in Nederland aan de complicaties van een influenza-infectie. Een deel van hen loopt het influenzavirus op in het
ziekenhuis, waar de mogelijke bronnen van besmetting bezoekers, andere patiënten en het ziekenhuispersoneel zijn. Om het risico te verminderen dat zorgverleners kwetsbare groepen patiënten met influenza infecteren adviseert de Gezondheidsraad sinds 2007 gezondheidszorgpersoneel met patiëntencontact te vaccineren.

Bijwerkingen bij vaccinatie zijn zeer beperkt

Weinig beschreven

De ziekenhuissituatie laat zich moeilijk vergelijken met verpleeghuizen. In het ziekenhuis zijn de onderlinge verschillen tussen patiënten groter, zijn patiënten gemiddeld minder lang opgenomen en veel minder vaak gevaccineerd. Het effect van griepvaccinatie van ziekenhuispersoneel is weinig beschreven. In 2012 zagen twee studies het licht over het effect van vaccinatie van gezondheidspersoneel op het aantal in het ziekenhuis opgelopen influenza-infecties. Bénet e.a. beschreven een beschermend effect op nosocomiale influenza bij een vaccinatiegraad van boven de 35 procent, al was de studiepopulatie erg klein.2 Riphagen e.a. voerden een gerandomiseerde studie uit in zes academische centra in Nederland. In drie daarvan was een actiever campagnebeleid gevoerd voor influenzavaccinatie onder personeel.3 De vaccinatiegraad bleef echter in alle centra laag: 32 procent in de interventiecentra en 20 procent in de controlecentra. De onderzoekers vonden geen significant verschil in het aantal dagen ziekteverzuim. Wel in incidentie van nosocomiale influenza-infecties en longontstekingen bij opgenomen patiënten. Maar dat is dubieus, gezien het kleine verschil in vaccinatiegraad van het personeel. Tot slot beschrijft een recente publicatie een significante afname van nosocomiale influenza-infecties onder oncologische/hematologische patiënten bij een hogere vaccinatiegraad onder verpleegkundig personeel.⁴ In deze studies, al zijn ze van beperkte kwaliteit, wordt een voordeel voor griepvaccinatie gevonden.

Computermodel

Er zijn ook onderzoeksresultaten van een andere aard. Van den Dool e.a. hebben middels computersimulaties de situatie op verpleegafdelingen in Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen nagebootst.⁵ ⁶ Op basis van observatie in de praktijk werden vele variabelen vastgesteld en werd nadien gekeken wat het effect van de vaccinatiegraad onder personeel is op de kans op influenza bij patiënten. Het model berekende dat per drie gevaccineerde personeelsleden één infectie kan worden voorkomen in het ziekenhuis (number needed to vaccinate = 3), tegenover zeven personeelsleden in het verpleeghuis. Als 100 procent van het ziekenhuispersoneel gevaccineerd is kan ongeveer de helft van de influenzagevallen onder patiënten voorkomen worden. Dit zijn andere cijfers dan de één op zeventig in het artikel van Luc Bonneux, waar in plaats van naar gezondheidszorgpersoneel, naar gezonde volwassenen in de algemene bevolking is gekeken. In deze computersimulatie was de incidentie van influenza onder ziekenhuispersoneel hoog, waardoor de waarheid ergens in het midden zal liggen. Omdat er in het model ook een aantal aannames en onzekere factoren zitten, zullen grote patiëntenstudies nodig zijn om de rol van het toeval tot een minimum te beperken. Daarom lijken studies om het effect op influenza onder patiënten te onderzoeken niet snel haalbaar. En om het effect op complicaties en sterfte van influenza te onderzoeken zal de studiegrootte alleen maar verder moeten toenemen; complicaties zijn immers veel zeldzamer dan besmetting met het virus zelf.

Bovendien moet, om een verschil in effectiviteit te kunnen aantonen, de vaccinatiegraad tussen interventie- en controlegroep ver van elkaar af liggen. Dit grote verschil wordt tot op heden slechts zelden behaald: enerzijds doordat vaccinatie niet verplicht is, anderzijds doordat het, met het huidige advies van de Gezondheidsraad, als niet-ethisch wordt gezien om niet te vaccineren in de controlegroep. Daarnaast zijn verschillende griepseizoenen onderling moeilijk vergelijkbaar, gezien de uiteenlopende virusactiviteit per seizoen. Tot slot kan in een klinische studie geen invloed worden uitgeoefend op het deel van de patiënten dat wordt gevaccineerd en het lijkt ondoenlijk om te corrigeren voor alle overige hygiënemaatregelen die worden genomen in het ziekenhuis om verspreiding van influenza te voorkomen.

Dit betekent dat we wellicht genoegen moeten nemen met een computermodel op basis van het onderliggend biologisch mechanisme, ondanks zijn beperkingen. Dit is logischer dan conclusies trekken uit zeer zwakke methodologische studies.

Angst voor bijwerkingen

Ondanks campagnes om personeel te motiveren zich te laten inenten tegen influenza blijft de vaccinatiegraad onder ziekenhuispersoneel in Nederland laag (+/- 30%).3 De voornaamste redenen om geen griepprik te halen is twijfel over het nut ervan en de angst voor bijwerkingen. Wat dat laatste betreft: in grote studies is gebleken dat de bijwerkingen slechts bestaan uit lokale reacties op de plaats van injectie, zonder aanwijzingen voor ernstige
bijwerkingen.⁷ Als het gaat om het nut, dan zijn zorgverleners vaak in de veronderstelling dat de juiste hygiënische maatregelen overdracht op patiënten kunnen voorkomen. Dit klopt niet
helemaal, aangezien de besmettelijke periode voorafgaat aan het krijgen van klachten of klachten zelfs kunnen uitblijven. Verder blijft ziek personeel regelmatig doorwerken vanwege de hoge werkdruk.

Naast het plausibele effect van vaccinatie op voorkómen van infecties bij patiënten, verlaagt vaccinatie de kans op influenza onder het personeel zelf. Vaccinatie is zelfs effectiever bij personeel, grotendeels bestaande uit gezonde volwassenen, dan bij de meeste patiënten. Een gerandomiseerde, dubbelblinde studie onder ziekenhuispersoneel liet een reductie zien in ziekteverzuim van bijna een halve dag per gevaccineerde werknemer.⁸ Door de afname in ziekteverzuim in de veelal drukke griepperiode verbeteren naar alle waarschijnlijkheid de continuïteit en kwaliteit van
de zorg.

Kortom, er is een hoge mate van biologische aannemelijkheid dat vaccinatie van personeel effect heeft op het voorkómen van influenza-infecties in het ziekenhuis. Daarom pleiten wij, ondanks het ontbreken van krachtig bewijs, vóór vaccinatie van ziekenhuispersoneel. Waar methodologisch sterke studies ontbreken, moeten we handelen naar gezond verstand, waarbij we het wel aanwezige, maar minder krachtige bewijs afwegen tegen de mogelijke nadelen, de bijwerkingen, de kosten, et cetera. Onze oproep luidt derhalve: artsen en verpleegkundigen, laat u prikken en verklein de kans op de griep bij uzelf en uw patiënten!

auteurs

dr. Kalijn Bol

internist in opleiding, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Paula Ogink

senior coassistent interne geneeskunde, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

dr. Ton Dofferhoff

internist-infectioloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

contact

a.dofferhoff@cwz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD005187.

2. Benet T, Regis C, Voirin N, et al. Influenza vaccination of healthcare workers in acute-care hospitals: a case-control study of its effect on hospital-acquired influenza among patients. BMC Infect Dis 2012;12:30.

3. Riphagen-Dalhuisen J, Burgerhof JG, Frijstein G, et al. Hospital-based cluster randomised controlled trial to assess effects of a multi-faceted programme on influenza vaccine coverage among hospital healthcare workers and nosocomial influenza in the Netherlands, 2009 to 2011. Euro Surveill 2013;18:20512.

4. Frenzel E, Chemaly RF, Ariza-Heredia E, et al. Association of increased influenza vaccination in health care workers with a reduction in nosocomial influenza infections in cancer patients. Am J Infect Control 2016;44:1016-21.

5. van den Dool C, Bonten MJ, Hak E, Wallinga J. Modeling the effects of influenza vaccination of health care workers in hospital departments. Vaccine 2009;27:6261-7.

6. van den Dool C, Bonten MJ, Hak E, Heijne JC, Wallinga J. The effects of influenza vaccination of health care workers in nursing homes: insights from a mathematical model. PLoS Med 2008;5:e200.

7. Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary LA, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD001269.

8. Saxen H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J 1999;18:779-83.