Geen paniek door griep

In Engeland wél

Tijdens de influenza-epidemie begin dit jaar brak in Nederland geen paniek uit. Maar het Britse gezondheidszorgsysteem kon de extra ziekenhuisopnamen en sterfgevallen niet of maar met moeite aan. Hoe kwam dat?

NHS crisis as flu grips Britain’, kopte de Observer op 9 januari. In Groot-Brittannië, waar elke week het absolute aantal sterfgevallen wordt gepubliceerd, schrok men zeer van het sterk verhoogde dodencijfer van met name de tweede week van januari: 20.000 doden in plaats van de gebruikelijke 12.000 à 13.000.1 Bovendien weerklonk er felle kritiek op het tekort aan (acute) ziekenhuis- en intensive-carebedden in de National Health Service (NHS). Dit culmineerde in felle verwijten aan de Labourregering, die ervan werd beschuldigd haar belofte om de NHS te verbeteren, niet te hebben waargemaakt. Deze beschuldigingen brachten de Britse premier Tony Blair ertoe in een tv-interview met David Frost te verklaren dat het Verenigd Koninkrijk binnen vijf jaar evenveel aan gezondheidszorg zou spenderen als het gemiddelde in de Europese Unie.
In Nederland ging de influenza-outbreak niet onopgemerkt voorbij, maar van paniek of van signalen dat de gezondheidszorg de ziektegevallen niet aankon, was geen sprake. Hoe kwam dat? We zullen proberen aan de hand van enkele vragen de situatie te analyseren.

Griepregistratie

Waren er minder griepgevallen in Nederland?

Nederland en Engeland hebben een vergelijkbare registratie van griepgevallen: door middel van een combinatie van klinische gegevens uit de huisartsenpraktijk (huisartsenpeilstations) en van nationale laboratoria (RIVM en Nationaal Influenza Centrum in Nederland en de National Public Health Laboratories in Engeland).2 Het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) te Utrecht en de Birmingham Research Unit van het Engelse Royal College of General Practitioners (de wetenschappelijke vereniging van huisartsen) verzamelen cijfers over mensen die met influenza-achtige ziektebeelden de huisarts bezoeken.3 De wekelijkse cijfers uit Utrecht en Birmingham worden getoond in figuur 1a/1b.4

Uit deze cijfers kunnen we concluderen dat in Nederland meer mensen met een griep-achtig ziektebeeld de huisarts bezochten dan in Engeland. Dat is niet typerend voor dit seizoen alleen, de Nederlandse cijfers zijn door de jaren heen wat hoger dan de Engelse. Dit komt, ondanks de vergelijkbare systemen, door een toch iets andere wijze van registreren. In Nederland telt bijvoorbeeld een longontsteking als complicatie van griep niet alleen als longontsteking, maar ook als griepgeval; in de Engelse registratie wordt in een dergelijke situatie alleen de longontsteking geteld. Deze verschillen zijn echter in de tijd tamelijk constant. Uit een vergelijking met bevolkingscijfers kunnen we (voor beide landen) aannemen dat ongeveer driemaal zoveel mensen griep hebben als er de huisarts raadplegen.

Uit de figuren is af te leiden dat in de eerste weken van het griepseizoen de oudere mensen in Engeland wat vaker hun huisarts bezochten dan die in Nederland, maar vanaf 1 januari zijn de verhoudingen weer omgekeerd. Dat zou kunnen wijzen op verschillen in vaccinatiegraad. Daarop komen we nog terug.

In zijn algemeenheid kunnen we zeggen dat er in Engeland niet meer influenza was dan in Nederland.

Ziektelast

Was de griep ernstiger in Engeland?

Het zou kunnen zijn dat het Engelse virus ‘virulenter’ was dan het Nederlandse. Dan hoeven er niet meer gevallen te zijn, maar is de ziektelast hoger.

In de Nederlandse en Engelse huisartsenpraktijken wordt niet alleen geteld hoeveel mensen met een griep-achtig ziektebeeld bij de huisarts komen, maar worden er ook keel- en neuswatjes afgenomen die naar een laboratorium worden opgestuurd. In beide landen werd hetzelfde type influenza-A-virus gevonden: het influenza-A/Sydney-virus. We mogen aannemen dat beide bevolkingen in gelijke mate immuun waren. Ook werden in de Engelse en Nederlandse keel- en neuswatten niet op grote schaal andere virussen, zoals het RS-virus, het rhinovirus of het micro-organisme Mycoplasma pneumoniae, gevonden. Dit maakt het niet waarschijnlijk dat de griep in Groot-Brittannië erger was dan bij ons.

Of daar meer sterfgevallen waren dan in Nederland kunnen we, bij gebrek aan Nederlandse cijfers, niet zeggen. En eigenlijk is dat maar goed ook, want de op dat moment gepubliceerde sterftecijfers in Engeland hadden betrekking op geregistreerde sterfgevallen, naar de dag van aangifte. Er waren in Engeland, net als bij ons, rond het millennium extra Bank Holidays: algemene vrije dagen waarop geen overlijdensgevallen konden worden aangegeven. De ‘echte’ sterfgevallen, dat wil zeggen de sterftegevallen naar datum van overlijden zijn voor Engeland en Wales nog (steeds) niet gepubliceerd. Dit was wel het geval in Nederland. Op 27 maart verscheen een persbericht van het Centraal Bureau voor de Statistiek waarin de oversterfte in Nederland voor de maand januari op ongeveer tweeduizend doden werd geschat, vooral onder hoogbejaarden (50 procent extra doden bij 90-plussers, 33 procent bij 80- tot 90-jarigen).5 Maar, zoals gesteld, een vergelijking valt nog niet te trekken, al waren de Engelse cijfers, vanwege de administratieve vertekening, kunstmatig hoog.

Vaccinatiebeleid

Zijn de Nederlanders beter gewapend tegen de griep?

Tot 1996 liep het vaccinatiebeleid in beide landen parallel en bestond dit vooral uit het inenten van mensen met chronische aandoeningen. Vanaf 1997 werden in Nederland alle 65-plussers als risicogroep beschouwd; in Engeland was dit niet het geval. In 1998 was in Nederland 80 procent van de 65-plussers tegen influenza gevaccineerd;6 in Engeland slechts 40 procent.7 Dat was wellicht al enigszins te zien in de griepcijfers naar leeftijdscategorie: hoewel in Nederland meer mensen met griep bij de huisarts werden geregistreerd dan in Engeland, gold in de eerste weken voor 65-plussers het omgekeerde. Toch zou men verwachten dat als vaccinatie influenza zou voorkomen, Nederlandse ouderen minder vaak met influenza-achtige ziektebeelden bij de huisarts zouden komen dan Engelse ouderen. Anderzijds wordt gevonden (recentelijk stond nog in alle kranten dat influenzavaccinatie ook hartinfarcten zou voorkomen) dat vaccinatie vooral complicaties van influenza zou voorkomen en daarmee het aantal hospitalisaties zou verminderen.8 De hogere vaccinatiegraad onder Nederlandse ouderen zou dan niet het aantal gevallen, maar het aantal ziekenhuisopnamen beïnvloeden.

Ziekenhuisvoorzieningen

Als het niet waarschijnlijk is dat er in Engeland meer of ernstiger griepgevallen waren, verschilt dan wellicht het aanbod aan en gebruik van ziekenhuisvoorzieningen tussen beide landen?

Uit het internationale gegevensbestand van de Organisatie van Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) kunnen we afleiden dat er inderdaad aanzienlijke verschillen zijn in het aantal beschikbare ziekenhuisvoorzieningen (zie figuur 2).9

In 1980 waren in Nederland 5,2 acute (dat wil zeggen: gewone) ziekenhuisbedden per 1.000 inwoners beschikbaar en in het Verenigd Koninkrijk 2,9. Voor 1996 (de recentste internationale gegevens) waren de verhoudingen 3,8 voor Nederland en 2,0 voor het Verenigd Koninkrijk. In beide landen was er sprake van een geleidelijke reductie van het aantal ziekenhuisbedden, maar al met al zijn er in Nederland dubbel zoveel bedden als in het Verenigd Koninkrijk.

Ook is in het Verenigd Koninkrijk het aandeel van de acute bedden in het totaal aantal bedden gestegen van 36 procent in 1980 tot 45 procent in 1996. Voor Nederland daarentegen, daalde het aandeel van de acute bedden van 42 procent naar 33 procent (zie figuur 3).

Het aandeel van niet-acute bedden (bedden voor langdurige zorg) steeg evenredig in Nederland en daalde in het Verenigd Koninkrijk. Het aantal per hoofd van de Britse bevolking beschikbare bedden is dus niet alleen aanzienlijk kleiner dan in Nederland, er zijn ook naar verhouding minder bedden voor langdurige zorg (verpleeghuizen, psychiatrie). Dat betekent dat zeer oude mensen met zwakke gezondheid in het Verenigd Koninkrijk alleen in acute ziekenhuisbedden kunnen worden opgevangen, terwijl bij ons verpleeghuisbedden een mogelijk alternatief vormen.

In figuur 4/5 is het gebruik van ziekenhuisbedden voor beide landen weergegeven.

In 1980 was het opnamecijfer voor het Verenigd Koninkrijk en Nederland nog gelijk: ongeveer 11 ziekenhuisopnamen per 100 inwoners. In Nederland is dat percentage licht gedaald (van 11 naar 10 procent), terwijl het opnamecijfer in het Verenigd Koninkrijk bijna is verdubbeld. De gemiddelde ligduur per opname is daarentegen in het Verenigd Koninkrijk weer de helft lager dan in Nederland. Enig simpel rekenwerk  wijst uit dat Nederland een dubbel zo grote ziekenhuiscapaciteit heeft als het Verenigd Koninkrijk en dat dit ondanks de reductie in bedden en ligduur al jaren zo is.

Vergelijkend

Er was in Nederland niet minder griep en geen andere griep dan in Engeland. Of er meer oversterfte in Engeland was, kunnen we (nog) niet vaststellen. In Nederland stierven er vooral meer mensen van 80 jaar en ouder in januari. De Britse cijfers die de paniek mede veroorzaakten, waren door administratieve oorzaken kunstmatig aan de hoge kant.

Nederlanders zijn beter tegen griep gewapend (de vaccinatiegraad is vooral onder ouderen hoger), hetgeen complicaties en hospitalisatie zou beïnvloeden.

Nederland heeft dubbel zoveel acute ziekenhuisbedden en de helft minder ziekenhuisopnamen, maar een dubbel zo lange verblijfsduur per opname als het Verenigd Koninkrijk. Hier ligt een groot verschil en hier ligt waarschijnlijk ook de belangrijkste reden voor de paniek daar en het uitblijven van paniek bij ons. Het Britse gezondheidszorgsysteem is niet flexibel genoeg om een plotseling verhoogde vraag naar zorg op te vangen. <<

A.I.M. Bartelds,

huisarts, projectleider huisartsenpeilstations

prof. dr. J. van der Zee,

directeur

Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) te Utrecht

Literatuur
1. Norton C. Flu epidemic will hit crisis point this week. In: Independent/News, Internetpagina.  2. Fleming DM, Zambon M, Bartelds AIM, Jong JC de. The duration and magnitude of influenza epidemics: A study of surveillance data from sentinel general practices in England, Wales and the Netherlands. European Journal of Epidemiology 1999; 15: 467-73.  3. Totale cijfers van Nederland zijn verschenen in de Nieuwsbrief Influenza-surveillance. Een uitgave van: NIC, EUR, RIVM, NIVEL en IGZ.  4. Ongepubliceerde gegevens, afkomstig uit de Nederlandse Peilstations en de Engelse ‘Weekly Returns Service’.  5. Centraal Bureau voor de Statistiek. Persbericht 27 maart 2000. Ruim tweeduizend extra sterfgevallen in januari.  6.  Tacken M, Hoogen H van den, Tiersma W, Bakker D de, Braspenning J. De influenzavaccinatiecampagne 1998.  7. Norton C. Flu epidemic will hit crisis point this week. In: Independent/News, Internetpagina.  8. Bradley MD, Sheldon TA. Influenza Vaccine and older people: an evidence based policy? British Journal of general practice 1997: 271.  9. OECD Health Data, 1999.

SAMENVATTING

l In Nederland is de influenza-epidemie begin dit jaar niet ongemerkt voorbijgegaan, maar in Engeland was er ronduit sprake van paniek.
l Uit een vergelijkend onderzoek door het NIVEL blijkt dat dit verschil voornamelijk is terug te voeren op cijfermateriaal, vaccinatiegraad en een minder flexibele gezondheidszorg.