Een winstgevend bedrijf

Business units veranderen de organisatie in de heelkunde

Het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis splitst de organisatie op in business units, ieder met een eigen budget en een medisch specialist aan het hoofd. Dat leidt tot inzicht in de geldstromen en dus tot kostenbeheersing. Maar er zijn ook gevaren.

In de organisatie van de tweedelijnszorg treden op dit moment enorme veranderingen op. Op specialistenniveau vindt een verschuiving plaats door maatschapfusies, loondienstverbanden of de vorming van ziekenhuismaatschappen. In de ziekenhuizen worden de organisaties ‘platter’, met meer inbreng vanaf de werkvloer, ingegeven door zorgvraag van patiënten. Verwacht wordt dat de regie meer en meer loskomt van Den Haag en naar de zorgverzekeraars verschuift. Naar aanleiding van de wachtlijsten zullen door particuliere initiatieven delen van de zorg naar privé-klinieken verschuiven.

Midden jaren negentig gingen de medisch specialisten in het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in loondienst. De vakgroep chirurgie in dit ziekenhuis bestaat momenteel uit acht chirurgen. Elk jaar maken zij productieafspraken met de Raad van Bestuur over de hoeveelheid zorg. Wat daarbij is onderschat, is de toename van de niet-patiëntengebonden taken, zoals de opleidingstaken, het managen van de spoedeisende hulp die alsmaar groeit, en het planningsproces van opnames en operaties. Al spoedig bleek dat door het gebrek aan inzicht in de verhouding tussen onkosten en productie het ziekenhuis op den duur een verliesgevend bedrijf zou worden.

De afdeling Chirurgie is vier jaar geleden begonnen om voor een betere afstemming van deze taken tot een gedecentraliseerde organisatievorm te komen, met een eigen beheer over een belangrijk deel van de productiemiddelen. De organisatie bij de heelkunde ligt in dezelfde lijn als in Sittard,1 waarbij dagelijks ruimte in het eigen programma wordt vrijgemaakt voor acute ingrepen en de dagdienst een uitloop heeft op een operatiekamer tot 20.00 uur voor semi-acuut werk.

Eigen budget

Mede gezien het streven naar vraaggestuurde zorg waarin de patiënt centraal staat, heeft de Raad van Bestuur van het OLVG besloten een reorganisatie in te zetten naar een gedecentraliseerde organisatie.2 De ziekenhuisorganisatie wordt opgesplitst in business units, ieder met een eigen budget. Aan het hoofd van de unit staat een medisch specialist. Een bedrijfsleider ondersteunt deze unit-voorzitter.3 Het doel is dat de dokter weer invloed krijgt op het primaire proces. Voordelen hiervan zijn dat het primaire proces centraal staat, er inzicht is in de geldstromen en daardoor kostenbeheersing ontstaat. Ook kan er meer invloed worden uitgeoefend op de logistieke processen, de personeelsbenoemingen, de organisatie op de verschillende afdelingen, en de investeringen. Met andere woorden: door een grotere eigen verantwoordelijkheid een efficiëntere bedrijfsvoering.

Elke specialistengroep krijgt weer zelf de instrumenten in handen om het bedrijf optimaal te organiseren, waarbij er een uitgebalanceerde verhouding tussen prestatie, onkosten en inkomen (bedrijfsresultaat?) ontstaat en de patiënt - en niet het budget - weer centraal moet staan.

Een bedreiging voor het functioneren van de business unit is de financiering in de gezondheidszorg. Een van de voorwaarden voor het slagen van deze organisatieverandering is het ‘loon naar

werken’-principe. De prijs die nu wordt berekend voor de grotere chirurgische verrichtingen, zoals een whipple-operatie, staat in geen verhouding tot de geleverde inspanning. In de oude organisatievorm werden de meerkosten van deze ingrepen vaak uit het ziekenhuisbudget bekostigd, nu worden de meerkosten direct doorberekend aan de business unit. In het budgetteringssysteem komt het er in het kort op neer dat - even kort door de bocht - de meeste inkomsten worden gegenereerd door veel patiënten te zien of op te nemen en niets te doen.

De eerste polikliniekbezoeken én opnames leveren verhoudingsgewijs het meeste budget op, gevolgd door verpleegdagen en dagbehandelingen. Zodra de chirurgen iets doen, bijvoorbeeld opereren, komen de onkosten en die zijn in het huidige systeem lang niet afdoende afgedekt. Voor een liesbreukoperatie zonder matje of met een matje is de vergoeding hetzelfde, terwijl het matje een beter resultaat geeft. De prijs van dit matje kan niet apart worden gedeclareerd.

Op de afdeling Heelkunde van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis worden jaarlijks 300 patiënten geopereerd, Foto: OLVG

Speerpunt

Een specifiek probleem voor het OLVG is dat het medisch beleidsplan onder andere de behandeling van patiënten met vaatziekten en de minimaal invasieve technieken tot speerpunt heeft verheven. Als de prijs van de endovasculaire vaatprothese voor patiënten met een abdominaal aneurysma wordt vergeleken met de conventionele prothese (_ 8000 versus

_ 400) of de laparoscopische colonresectie (_ 1500 meer materiaalkosten), blijkt deze beleidskeuze (we gaan voor kwaliteit) enorme onkosten mee te brengen. Het voordeel voor de patiënt ligt voor de hand: een kortere opnameduur, minder littekens en sneller herstel, doch dit levert in het huidige systeem geen financieel voordeel op, integendeel.

Een ander probleem is de aard van de verrichtingen om te fungeren als een topklinisch ziekenhuis. Het is in dit kader ongunstig om grote, langdurige of dure ingrepen te doen. Op onze afdeling zijn dat laparoscopische colonresecties, pouch-chirurgie, thoracale- en abdominale endovasculaire prothesen, laparoscopische littekenbreukchirurgie, oesophagus- en pancreasoperaties.

Hoewel enerzijds de bedrijfskundige benadering grote voordelen kan hebben, is vooral de huidige financiering van de gezondheidszorg voor de heelkunde in het OLVG een bedreiging, omdat daar relatief veel grote en dure ingrepen worden gedaan die in dit tarievensysteem onvoldoende worden vergoed.

Met de komst van de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) is hopelijk tot een reëlere prijsberekening te komen door middel van de zorgprofielen. Deze zijn onderling vergelijkbaar, kunnen kwaliteitsbevorderend werken en een bijdrage leveren aan het logistieke proces. Het DBC-systeem doorvoeren en vervolmaken is van groot belang voor het succes van een business unit-structuur. Hoe in de DBC’s het opleiden, de innovatie, het onderzoek en het management worden berekend, is een punt van aandacht.

Opleidingskosten

Eén van de kerntaken van het topklinische ziekenhuis is het opleiden. Op de afdeling Heelkunde van het OLVG werken, naast negen agnio’s, twaalf artsen in opleiding tot chirurg (agio’s) of in vooropleiding voor orthopedie, urologie of plastische chirurgie. Daarnaast is een

chirurg werkzaam in de vervolgopleiding tot vaatchirurg (chivo). Wat opleiden nu kost, is lastig te bepalen. Het streven is dat zoveel mogelijk ingrepen onder supervisie van een chirurg worden gedaan. De afdeling Heelkunde neemt jaarlijks ongeveer 2900 patiënten op (naast 1000 dagbehandelingen). Er worden ruim 3000 patiënten geopereerd: 80 procent van de opnames). Hierbij worden 4300 verrichtingen gedaan (gemiddeld 1,4 per patiënt; spreiding 1-4). Van de patiënten wordt 30 procent buiten kantoortijd geopereerd (60 procent van alle opnames is acuut of semi-acuut). De assistenten doen bijna 60 procent van de verrichtingen. Zij opereren 60 procent van de patiënten, bij bijna 60 procent van de operaties geassisteerd door een chirurg.

Aan de eerstejaars assistent een liesbreuk leren opereren kost per ingreep gemiddeld 29 minuten (95% betrouwbaarheidsinterval 22-37 minuten) extra tijd, zo blijkt uit onderzoek van de afdeling Heelkunde van het OLVG. Als de patiënt gemiddeld 75 minuten op de OK aanwezig is, is dit 40 procent ‘tijdverlies’ ten opzichte van een operatie door een staflid. Voor bijvoorbeeld een laparoscopische cholecystecomie en een femoropopliteale bypass maakt het daarentegen niet uit of de chirurg zelf opereert of assisteert (gemiddelde OK-aanwezigheidstijd van de patiënt respectievelijk 90 minuten en 150 minuten). Dit komt waarschijnlijk doordat ervaren assistenten deze ingrepen verrichten, weliswaar nog steeds onder supervisie van een

chirurg.

Voor opleidings- en managementtaken zal voldoende budget moeten worden gegenereerd. Het doen van wetenschappelijk onderzoek wordt dan gemakshalve nog maar even buiten beschouwing gelaten.

Meeopereren

Een punt dat aandacht verdient, is het ‘werk voor anderen’, dat de algemene heelkunde geen of nauwelijks budget oplevert, maar wel tijd kost. De afdeling Heelkunde besteedt bijvoorbeeld ongeveer dertig dagdelen per jaar aan het assisteren/meeopereren bij grote wervelkolomcorrecties bij de orthopedie, bij grote gynaecologische en urologische ingrepen. Deze patiënten leveren geen enkele ‘eigen’ budgetparameter op.

De Intensive Care heeft een regionale derdelijnsverwijsfunctie. Vaak gaat het hier om chirurgische patiënten met ernstige complicaties, die worden overgeplaatst voor intensieve zorg. Per jaar zijn dat ongeveer twintig chirurgische patiënten, van wie er uiteindelijk nog eens tien na de intensieve periode op de eigen verpleegafdeling worden opgenomen. Deze twintig patiënten vergen ongeveer 2 procent van de totale

OK-capaciteit. Dit lijkt weinig, maar deze patiëntengroep vraagt veel tijd in de vorm van overlegsituaties en onderzoek. Naar dit laatste is echter nog nooit

een goed tijdsbestedingonderzoek gedaan.

Verwacht wordt dat na herstructurering van de opleiding heelkunde de functie van agnio zal vervallen. De agio’s zullen nog meer dan nu het geval is zeer specifiek worden opgeleid met modulair onderwijs, ook buiten het ziekenhuis. Om die reden gaan in de nabije toekomst nurse practicioners de wondenspreekuren doen. Ook bij de kleine verrichtingen, zoals atheroomcysten en lipomata, valt het te overwegen technicians op te leiden om ze deze verrichtingen onder supervisie te laten doen.

Er moet worden ingesprongen op de markt van dagbehandelingscentra. Vorig jaar zijn de circumcisies definitief uit ons ziekenhuis verdwenen. Ze kunnen goedkoper in speciaal opgerichte centra worden verricht. Het ziekenhuis verliest hiermee een mooie ingreep voor de beginnende assistent (opleiding) en een makkelijk te verdienen budgetparameter (korte ingreep, geen onkosten, korte dagopname).

Dit is nog maar het begin. Er wordt bijvoorbeeld al over gedacht om laparoscopische maagbandplaatsingen bij morbide obesitas in aparte centra te doen. Dit lijkt goedkoop, maar vanwege het complicatierisico en het percentage revisies is dit een onaantrekkelijke gedachte: de privé-kliniek voor de leuke ingrepen en het ziekenhuis voor de behandeling van de complicaties.

Zaalwerk

De kunst is om in de nieuwe organisatievorm mensen niet boven hun capaciteit, maar ook niet daaronder te laten functioneren. Zoals eerder gemeld, is bijvoorbeeld het doen van kleine verrichtingen niet interessant voor een hoogopgeleide specialist. Hoe leuk ze ook kunnen zijn, het is zonde van de expertise.

Een functie die wordt onderschat, is het zaalwerk. Doordat steeds meer in dagbehandeling wordt gewerkt, is de patiëntencategorie die het ziekenhuis bevolkt relatief bewerkelijk. De patiënten zijn zo complex dat de staf als het mogelijk is elke dag visite meeloopt en er een vaste agnio is aangesteld die de volledige werktijd besteedt aan dit zaalwerk. Agnio’s worden straks schaars. Er zullen ziekenhuisartsen of nurse practitioners moeten worden aangesteld die verantwoordelijk zijn voor de patiëntenzorg op de afdeling.

Efficiënte bedrijfsvoering
De vorming van business units binnen de ziekenhuisorganisatie biedt uitdagingen voor wezenlijke veranderingen in de organisatie van de afdeling Heelkunde. Op basis van de zorgvraag krijgen de specialisten zelf grote invloed op het primaire proces. Naast nieuwe, eventueel zelf op te leiden professionals, zoals nurse practitioners, technicians en ziekenhuisartsen, biedt deze organisatie mogelijkheden voor een efficiëntere bedrijfsvoering. De beperking blijft echter altijd de beschikbare menskracht en niet zozeer de beschikbare (OK-)ruimte en medische middelen (mits gefinancierd). Aandachtspunten voor een topklinisch ziekenhuis zijn de financiering van de opleiding en de topklinische verrichtingen. Essentieel is dat er een reële kostprijsberekening/vergoeding komt voor het ‘medisch product’.  n

dr. A.C. Vahl,

unit-voorzitter en vervolgopleider vaatchirurgie

dr. N.J.M. Out,

vice-voorzitter en opleider algemene heelkunde

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afdeling Heelkunde

Correspondentieadres: OLVG, 1e Oosterparkstraat, Postbus 95500, 1090 HM Amsterdam, e-mail: a.c.vahl@olvg.nl

SAMENVATTING

l In het streven naar een organisatievorm die is ingesteld op een vraaggestuurde zorg waarin de patiënt

centraal staat, wordt het OLVG opgedeeld in primaire business units.

l Aan het hoofd van elke unit staat een medisch specialist, ondersteund door een bedrijfsleider. De unit beschikt over een eigen budget.

l Voordeel van deze aanpak kan zijn dat door goed inzicht in uitgaven, inkomsten en onkosten er doelmatiger en efficiënter met beschikbare middelen en tijd wordt omgegaan.

l Een gevaar van dit systeem is dat er in het huidige financieringssysteem van de gezondheidszorg een slechte balans bestaat tussen de aard van de verrichtingen en het tarief.

l Er zijn onvoldoende financiële waarborgen voor top-klinische verrichtingen, minimaal invasieve technieken, assistentie bij andere

specialismen, onderwijs, opleiding en wetenschappelijk onderzoek.

Referenties
1. Hoofwijk AGM, Akker LHJM van den, Pinckaers JWM. De rijen gesloten. Kortere wachttijd door betere planning. Medisch Contact 2000; 55 (6): 201-6.  2. NRC 23 juni 2002.  3. Visser J. De dokter de baas. Specialist en manager in een nieuwe verhouding. Medisch Contact 2002; 57 (35): 1224-7.