Duidelijk verdacht
Plaats een reactieVerwijsbeleid verandert door digitale mammografieapparatuur
Met digitale mammografieapparatuur zullen screeningsradiologen bij meer vrouwen afwijkingen vinden. Door de ernst ervan te categoriseren, zet de screeningsradioloog huisarts en mammateams meteen op het goede spoor.
Na de toekenning van de vergunning in 1987 werd in 1989 in Nederland gestart met nationale borstkankerscreening. Sinds de start zijn meer dan 10 miljoen vrouwen gescreend en tot in 2008 zijn daardoor meer dan 50.000 keer borstkanker gedetecteerd.1 De sterfte aan borstkanker is in de loop der jaren ongeveer met een kwart afgenomen; bij de gescreende populatie ligt dat rond de 40 procent.
Naast het primaire doel het terugdringen van sterfte aan borstkanker heeft screening belangrijke neveneffecten gehad. Zo is de kwaliteit van aanvullende beeldvormende technieken en puncties nodig om tot een definitieve diagnose te komen, sterk geperfectioneerd. Ook zijn mammapolis en mammateams gemeengoed geworden in ziekenhuizen. Afwijkingen worden besproken in een multidisciplinair overleg om zo snel mogelijk tot een definitieve diagnose en een behandelplan te komen.2 3
Digitalisering
Het bevolkingsonderzoek borstkanker bevindt zich weer in een geheel nieuwe fase: die van de digitalisering. Alle analoge mammografieapparatuur wordt voor eind 2009 vervangen door digitale apparatuur en dat zal onder meer gevolgen hebben voor het verwijspatroon. Het digitale mammogram is veel contrastrijker.
Ook zijn er mogelijkheden voor postprocessing, waardoor de radioloog tijdens de beoordeling verschillen in contrast en helderheid kan aanbrengen (zie figuur 1a, b). In de Amerikaanse Digital Mammographic Imaging Screening Trial, waarbij onderzoekers in verscheidene instituten analoge en digitale mammografiesystemen met elkaar vergeleken, is aangetoond dat sprake is van een beter resultaat van digitale mammografiesystemen in drie elkaar overlappende categorieën: vrouwen onder de 50 jaar, vrouwen met compact klierweefsel en peri- en postmenopauzale vrouwen.4 5
Uit de evaluatie van het verwijspatroon van analoog werkende en reeds gedigitaliseerde centra in Nederland blijkt dat het verwijspercentage bij digitale screening hoger uitvalt, ook op langere termijn. De voor de Nederlandse screening typerende lage verwijspercentages zullen niet meer worden gehaald, al zullen ze nog altijd vergelijkbaar zijn met de rest van Europa.
Wachttijd
De hogere contrasten in digitale mammografieën resulteren in een hogere detectie, maar hebben als nadeel dat ze ook leiden tot meer fout-positieve uitslagen. Een verwijzing legt een grote druk op de vrouw. Als de afwijking waarvoor zij is verwezen vervolgens in het ziekenhuis onschuldig blijkt, is de opluchting groot. Maar de vraag is of dit niet anders kan worden opgelost, zeker omdat de verwachting is dat dit probleem zich de komende jaren vaker zal voordoen.
Sinds 2000 hebben de Nederlandse radiologieafdelingen geleidelijk het Breast Imaging Recording and Data System (BI-RADS) ingevoerd. Dit is vanaf 1992 in de VS ontwikkeld met als doel de terminologie bij de beschrijving van een mammografisch onderzoek te standaardiseren, compleet met conclusie en classificatie in eindcategorieën (zie tabel 1). Het systeem is in de loop der jaren uitgebreid en bevat ook richtlijnen voor het beschrijven van echografisch onderzoek en MRI van de borst.6 Naarmate BI-RADS door radiologen meer werd toegepast, is de acceptatie door de overige specialisten binnen het mammateam toegenomen. De communicatie is erdoor verbeterd, omdat de terminologie eenduidiger is geworden.
Het gebruik van BI-RADS op een afdeling Radiologie in het ziekenhuis verschilt van het gebruik van het systeem bij borstkankerscreening. Op een radiologieafdeling kan een radioloog na zo compleet mogelijke beeldvorming alle eindcategorieën toekennen. Soms is bijvoorbeeld een vergrotingsopname of echografie noodzakelijk om een afwijking nader te karakteriseren. Het totaal aan beelden moet vervolgens worden voorzien van één verslag met één eindcategorie, waarbij de meest verdachte beelden doorslaggevend zijn. Hieraan koppelt de radioloog een advies voor verdere diagnostiek of behandeling.
Bij borstkankerscreening worden twee schuine mammografische opnamen gemaakt (mediolatero-oblique opnamen, MLO). Alleen onder bepaalde voorwaarden maakt de screeningslaborante aanvullende opnamen in een tweede richting (craniocaudale opnamen), verder gaat de aanvullende beeldvorming niet. Om die reden moet de screeningsradioloog zich onthouden van advies omtrent nadere diagnostiek of behandeling en kan hij slechts kiezen uit een beperkt aantal eindcategorieën (zie tabel 2).
Differentiatie
In 2005 startte de screeningsorganisatie van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) met BI-RADS bij de borstkankerscreening in Noord-Holland en Flevoland. Doel daarvan was om differentiatie aan te brengen in het verwijspatroon. Screeningsradiologen kenden de afwijkingen bij vrouwen die voor verwijzing in aanmerking kwamen een BI-RADS-eindcategorie 0, 3, 4 of 5 toe. Al snel bleek onduidelijkheid over het onderscheid tussen BI-RADS 0 en 3 en om die reden werden deze categorieën samengevoegd.
De resultaten van een retrospectief onderzoek naar de positief voorspellende waarde van de toegekende categorieën stemden evenwel zeer hoopvol. In de groep met een BI-RADS-eindcategorie 0 of 3 bevonden zich veel minder borstkankers dan in BI-RADS 4 of 5. De resultaten waren statistisch significant en zijn elders voor publicatie aangeboden.8
Met de digitalisering van alle screeningscentra, zullen alle screeningsradiologen conform tabel 2 een BI-RADS-eindcategorie moeten toekennen aan vrouwen bij wie zij een afwijking constateren en die zij verwijzen naar het ziekenhuis.
Ernst
De BI-RADS-classificatie is om te beginnen een steun voor de huisarts. Hij krijgt hiermee meer inzicht in de ernst van de verdenking. Als de vrouw wordt verwezen met een BI-RADS 0, kan de huisarts haar uitleggen dat er op de foto wel een afwijking is gezien, maar dat er aanvullende opnamen of echografie nodig zijn om er meer over te kunnen zeggen. Het risico dat het kanker is, is met ongeveer 10 procent niet groot.8 Zo kan hij de ongerustheid bij de vrouw met een BI-RADS 0-verwijzing mogelijk wat wegnemen.
Ook mammateams hebben baat bij de toegekende BI-RADS-eindcategorieën. Zo is te overwegen om vrouwen met een BI-RADS 0-afwijking eerst volledig radiologisch te analyseren, alvorens hen naar de mammapoli te sturen. Een belangrijk deel van deze verwijzingen is immers het gevolg van een radiologisch probleem dat alleen met aanvullende radiologische technieken kan worden omgezet in een definitiever oordeel. In deze gevallen kunnen radiologen veel meer voor de vrouw betekenen dan de specialisten op de mammapoli.
Als een verwijzing met een BI-RADS 0 inderdaad blijkt te berusten op een onschuldige of benigne afwijking, kan de vrouw onmiddellijk retour bevolkingsonderzoek en hoeven het ziekenhuis én de vrouw niet onnodig met controles te worden belast (zie figuur 2, hierboven) Voor de vrouwen met een BI-RADS 4 en 5 liggen die verhoudingen omgekeerd, zij hebben de zorg en de multidisciplinaire aandacht van de mammapolis hard nodig (zie figuur 3, onder het artikel).
ZonMw heeft recentelijk een subsidie toegekend aan een prospectieve, epidemiologische studie naar de effecten van verschillende verwijsscenarios van vrouwen met een BI-RADS 0-afwijking. UMC St Radboud en het Landelijk Referentiecentrum voor bevolkingsonderzoek Borstkanker (LRCB) zullen in die studie onder meer de kosteneffectiviteit en de belasting van de vrouw bestuderen. Daarnaast zullen zij onderzoeken of BI-RADS 0-afwijkingen helemaal buiten het ziekenhuis om en binnen de screening kunnen worden gehouden.
dr. Harmien Zonderland, radioloog AMC, medical auditor Stichting Kankerpreventie IKA
drs. Heidi van Doorne-Nagtegaal, epidemioloog Stichting Kankerpreventie IKA
prof. dr. Ard den Heeten, directeur Landelijk Referentiecentrum voor bevolkingsonderzoek Borstkanker, Nijmegen
Correspondentieadres:
; c.c.:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Links:
Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON)
Literatuur
1. LETB, Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Tussenrapportage 2007. Rotterdam: afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, 2007.
2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Mammacarcinoom Screening en Diagnostiek. Utrecht: CBO; 2000.
3. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland, NABON. Richtlijn Mammacarcinoom. Amsterdam, NABON: 2008. (
of
).
4. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast cancer screening. N Engl J Med 2005; 353(17): 1773-83.
5. Pisano ED, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Cormack JB et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246(2): 376-83.
6. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). 4th ed. Reston: American College of Radiology; 2003.
.
7. Perry N, Broeders M, Wolf C de, Törnberg S, Holland R, Karsa L von. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Luxembourg: EC, 2006.
8. Doorne-Nagtegaal HJ van, Tinteren H van, Zonderland HM, Heeten GJ den. The application of the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) in the Dutch Breast Cancer Screening Programme as a classifier for the definitive outcome and work up. Breast, submitted.
- Er zijn nog geen reacties
