Doorbraak in ketenzorg

Zorg voor CVA-patiënten kan aantoonbaar beter

Niet opnieuw het wiel uitvinden, maar zo snel en goed mogelijk bewezen veranderingen doorvoeren. Dat was het doel van het Doorbraakprogramma CVA-ketenzorg. De resultaten zijn zeer bemoedigend. Nu is het zaak die te verankeren in de reguliere werkwijze.

Foto: Arno Massee

Ketenzorg of stroke service is erop gericht dat specialistische en generalistische hulpverleners vanuit allerlei echelons gezamenlijk voor de juiste patiënt, de juiste zorg, op de juiste manier en op de meest geschikte plaats leveren in alle fasen van de aandoening.

1

De ziekenhuis stroke unit (inmiddels aanwezig in 65 tot 70 ziekenhuizen2 3) concentreert zich op de acute fase van de aandoening en de units in verpleeghuis en revalidatiecentrum richten zich op de revalidatiefase. Deze verschillende units werken samen met huisartsen, ambulancevervoer en thuiszorgorganisaties en zo breidt de stroke service zich uit in steeds meer omvattende zorgketens. Drastische verbetering van de kwaliteit van de zorg voor CVA-patiënten is het hoofddoel van het Doorbraakprogramma dat het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, in opdracht van ZonMw, in de periode september 2002-juni 2004, in twee groepen met in totaal 23 regioteams (zie kader) uitvoerde. Nu het doorbraakprogramma bijna is afgerond, werden tijdens een congres op 25 maart in De Efteling de resultaten gepresenteerd aan ruim 550 deelnemers.

Knelpunten

Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen stelde in mei 2003 dat de ligduur voor CVA-patiënten in het ziekenhuis kan worden gehalveerd.4 Het baseerde zich daarbij met name op de Edisse-studie uit eind 2001, waarin werd aangetoond dat een regionale stroke service kosteneffectiever is dan de traditionele, versnipperde CVA-zorg, en leidt tot betere gezondheidsuitkomsten en hogere satisfactie bij patiënten en ook tot grotere tevredenheid van zorgverleners over de verleende zorg.5 Bij de aanvang van de projecten zijn de volgende knelpunten geïnventariseerd:

- De toepassing van het aantal trombolyses in Nederland ligt onder de streefnorm van 15 procent van het aantal infarcten.

- De gemiddelde verblijfsduur van patiënten in Nederlandse ziekenhuizen lag bij de start van de doorbraakprojecten rond de twintig dagen, maar is in andere westerse landen aanzienlijk korter, bijvoorbeeld in Amerika vijf tot zes dagen, in Canada tien dagen en in Australië dertien dagen.6

- Door verkeerde-bedbezetting in het ziekenhuis ontvangt de patiënt niet altijd de optimale zorg die voor zijn revalidatie nodig is.

- Bestaande richtlijnen en protocollen worden niet consequent toegepast.

- De doorstroming vanuit het verpleeghuis naar huis of naar het verzorgingshuis loopt vast op trage aanpassingen in de thuissituatie, onvoldoende gebruik van de mogelijkheden van de thuiszorg of het niet ontslaggericht werken in het verpleeghuis.

- Informatie over patiënten wordt vaak niet tijdig en onvolledig overgedragen tussen hulpverleners in de verschillende schakels van de keten.

Regionale variatie

De uitgangssituatie in de verschillende regio’s is tamelijk divers. Zeven ketens zijn enkelvoudig samengesteld; dit betekent dat de stroke service wordt vormgegeven door één ziekenhuis, één verpleeghuis, één thuiszorgorganisatie en - indien aanwezig - één revalidatiecentrum. De meeste ketens (16 regio’s) zijn meervoudig samengesteld en kennen derhalve meerdere aantallen van hetzelfde type instelling. In totaal participeren meer dan 140 organisaties, gemiddeld zes per regio. Zes regio’s krijgen meer dan 170 patiënten per 100.000 inwoner aangeboden.

De overige regio’s zitten onder dit ervaringscijfer, zoals opgenomen in de CBO-richtlijn ‘Beroerte’. Elke regio heeft een projectleider aangesteld. Tweederde van de regio’s kent een getekende overeenkomst die de samenwerking moet regelen en worstelt nu met het regulier verankeren van het ketenmanagement op regionaal niveau.

De grootste regionale variatie kent de aanwezigheid, samenstelling en vergaderfrequentie van multidisciplinair overleg, dat zich al wel binnen instelling (intramuraal), maar nog niet tussen instellingen (transmuraal) heeft gesetteld. Vanuit het ziekenhuis zijn voorts meestal wel afspraken gemaakt over de inhoud en tijdigheid van informatieoverdracht naar de vervolgschakel van het verpleeghuis en het revalidatiecentrum, maar die hebben op hun beurt nog geen systematische overdrachtsafspraken met de thuiszorg gerealiseerd. Ook de informatieverstrekking aan en de nazorg voor patiënten verdient verdere aandacht.

Het belang van trombolyse bij een herseninfarct is inmiddels vastgesteld en is een essentieel onderdeel van de stroke service. Een aantal regio’s heeft extra aandacht besteed aan de organisatie van trombolyse. Bij het opstellen van de uitgangssituatie bleek het percentage patiënten dat een trombolysebehandeling krijgt in de meeste regio’s aan de lage kant te zijn, circa 3 procent, terwijl 15 procent haalbaar moet zijn.7 In 13 van de 23 regio’s was trombolyse als behandeling al ingevoerd.

Ligduur en doorstroming

Niet opnieuw het wiel uitvinden, maar zo snel en goed mogelijk bewezen veranderingen invoeren in al zijn consequenties, dat was de uitdaging waarvoor de regio’s zich hadden aangesloten bij het CVA-doorbraakprogramma.8 In totaal stelden de 23 regio’s zich 156 doelen om de CVA-zorg te verbeteren. Tijdens de periodieke werkconferenties, projectleidersbijeenkomsten en regiobezoeken viel de grote inzet van de deelnemers om van het project een succes te maken op. De methode prikkelt deelnemers tot intensief samenwerken en het zoeken van concrete oplossingen, waarbij blijkt dat regionale stroke service het doorbreken van tradities en grenzen tussen organisaties vereist.

Bij aanvang kenden bijna alle regio’s meer of minder grote knelpunten in de doorstroming van patiënten door de keten. Bij het uitvoeren van nulmetingen kwamen regio’s regelmatig tot de ontdekking dat de feitelijke ligduur niet overeenkwam met de perceptie en dat er ook geen goed en breed gedragen inzicht was in de achterliggende oorzaken van vertraging in ontslag en doorplaatsing in de keten. Capaciteitsgebrek bleek maar zelden het echte knelpunt te zijn. Een consistente focus op snelle doorstroming, bijvoorbeeld door monitoring van de ligduur van CVA-patiënten, aanscherping van ontslagcriteria, bespreking van alle patiënten in het multidisciplinair overleg, afspraken met ketenpartners en met het regionaal indicatieorgaan (RIO) en case management of trajectbegeleiding per individuele patiënt blijken resultaat op te leveren. De gemiddelde ligduur in ziekenhuizen is fors verkort: van 19,2 dagen per patiënt bij de aanvang van de projecten tot 12,0 dagen aan het eind. In een jaar tijd een reductie van bijna 40 procent.

Enkele regio’s bereiken gemiddelde ligduren van acht à negen dagen en behoren daarmee tot de nieuwe best practice. Ook is het aantal verkeerde-beddagen gehalveerd (van gemiddeld acht naar vier dagen per patiënt), omdat patiënten sneller naar de juist vervolgschakel in de keten worden doorgeplaatst als de medische behandeling ten einde is. Sommige regio’s hebben ook de doorplaatsingen in de rest van de keten nu beter op orde, zodat patiënten sneller doorstromen vanuit het verpleeghuis naar vervolgvoorzieningen of naar huis. Belangrijk is ook dat de spreiding in ligduur sterk is gereduceerd, zowel tussen regio’s als tussen patiënten binnen een regio (zie figuren 1 en 2). Van slechts 12 regio’s waren de gegevens beschikbaar.

sleutel

Goede en snelle overdracht is de sleutel tot het succes van ketenzorg, maar het verbeteren van de informatieoverdracht blijkt een weerbarstig doel. Nulmetingen laten zien dat overdrachten vaak onvolledig en niet tijdig de ontvangende ketenpartner bereiken. Teams werken aan het afstemmen van de informatie op de behoefte van de ontvanger en maken afspraken over de tijdigheid. In circa de helft van de twintig regio’s die hieraan werkten, zijn wat inhoud en moment van overdracht betreft concrete verbeteringen bereikt. De patiënt hoeft hierdoor zijn verhaal niet dubbel te vertellen en behandeling en zorg kunnen sneller worden ingezet.

Begin 2004 wordt in 19 van de 23 regio’s trombolyse op systematische wijze en enige schaal toegepast. Zeven regio’s voerden trombolyse als behandelmethode in en vier regio’s werkten aan het verhogen van het percentage toegepaste trombolyses en bereikten daarin eveneens een doorbraak (vaak een verdubbeling van het percentage getrombolyseerde patiënten). In één regio is het aantal trombolyses gestegen naar bijna 15 procent van het totaal aantal CVA-patiënten. Daarmee heeft deze regio, de regio Heerlen-Parkstad, de streefnorm bereikt en kan worden aangemerkt als best practice.

Voorts boekten de regio’s verbetering in de revalidatie. Met name de verpleeghuizen maakten een professionaliseringsslag. Er werden afspraken gemaakt dat elke CVA-patiënt, ongeacht de zwaarte van de problematiek, werd opgenomen op de stroke unit en volgens de nieuwe richtlijnen van de Hartstichting werd behandeld.9 De capaciteit van verpleeghuizen in de regio werd gemonitord, revalidatie door paramedici geïntensiveerd en patiënten werden primair geplaatst in het huis waar plek was. De verpleegduur van patiënten daalden in sommige huizen flink, maar de meetperiode van een jaar is te kort om daaraan vergaande conclusies te verbinden.

In zestien regio’s werkten de teams aan verbetering van de nazorg, een onderwerp waarvoor in de meeste regio’s nog weinig aandacht bestond. Zo investeerde de thuiszorg in opleiding en scholing van verpleegkundigen op het gebied van CVA, werden in andere regio’s specifieke nazorgpoli’s opgezet, werden patiënten- en mantelzorgers ondersteund en investeerden enkele ketens in het opzetten van een screeningsprogramma op het gebied van cognitieve stoornissen in de keten.

Weinig regio’s hebben patiëntensatisfactiemetingen uitgevoerd. Verbeteringen zijn met name op het niveau van het zorgproces en de organisatie gerealiseerd. Het systematisch in kaart brengen van de mening van de patiënt vooraf, tijdens en na de zorgverlening kan beter uit de verf komen. Wel werden afgevaardigden van de patiëntenvereniging in een aantal regio’s betrokken bij het project.

Kartrekker

In de projecten blijkt weer eens te meer hoe belangrijk de aanwezigheid van een kartrekker is. Iemand die de boel in gang zet en teamleden weet te inspireren. Hoewel daarover nog geen degelijke uitspraken zijn te doen, is het onze stellige indruk dat multidisciplinaire teams met zowel professionals als managers in een en hetzelfde team onder leiding van een solide projectleider beter weten te presteren dan teams die dat niet of in mindere mate hebben.

Met deze vaststelling blijkt ook hoe kwetsbaar de borging van de resultaten en systematische kwaliteitszorg op ketenniveau nog steeds is. Borging van de resultaten is lastig omdat er geen direct verantwoordelijke voor de kwaliteit van de keten is aan te wijzen, hoewel enkele regio’s wel spelen met de gedachte van een ‘ketenmanager’. Partijen zullen dat in onderlinge afspraken met elkaar moeten overeenkomen, op zowel bestuurlijk als uitvoerend niveau. Systematische besturing van de keten is al tijdens de projectperiode in de verschillende teams aan de orde gesteld en projectleiders en instellingsmanagement zijn in diverse bijeenkomsten bijeen geweest om de verankering en borging van de keten op te pakken.

Twee zaken lijken van eminent belang te zijn: afspraken tussen de deelnemende instellingen over structuur, processen en uitkomsten van de ketenzorg, én de ontwikkeling van indicatoren om de kwaliteit van de keten te monitoren en bij te sturen. De eerste handreikingen hiervoor zijn thans beschikbaar.10 11 Bovendien ontwikkelen iBMG, Prismant, NICTIZ en CBO op dit moment de nodige initiatieven om de kwaliteit van de ketenzorg te sturen: een benchmarkmodel voor CVA-ketenzorg en een informatiesysteem dat is afgestemd op de beschikbare set met prestatie-indicatoren. Op deze wijze kunnen ook na de periode van het Doorbraakprogramma de 23 deelnemende maar ook de overige regio’s systematisch doorwerken aan een betere kwaliteit van de zorg voor CVA-patiënten.

drs. P. van Splunteren,

drs. M. Minkman,

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

prof. dr. R. Huijsman MBA,
Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, ErasmusMC/Erasmus Universiteit Rotterdam

Correspondentieadres: p.vansplunteren@CBO.nl

SAMENVATTING

l Het Doorbraakprogramma in CVA-ketenzorg leidt tot forse reductie van intramurale ligduur en verkeerde-beddagen.

l De informatieoverdracht en professionele samenwerking verbeteren aantoonbaar tijdens projectperiode.

l Het aantal ziekenhuizen dat trombolyse toepast, neemt toe.

l De revalidatiefase wordt geprofessionaliseerd, geïntensiveerd en gestandaardiseerd.

l Een verbetering van de nazorgfase in verschillende regio’s wordt gerealiseerd.

l De borging van systematische ketenbesturing en monitoring met behulp van indicatoren blijft een bestuurlijke en professionele opgave die nog niet optimaal is opgepakt.

Referenties

1. Huijsman R et al. Van units naar ketenzorg. Stroke service biedt betere zorg voor CVA-patiënten. Medisch Contact 2001; 56 (48): 1765-8

.  2. Dierx JAJ, Stolker DHCM. Stroke services in Nederland; een inventarisatie. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2000.  3. Commissie Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU). Advies opzet stroke unit. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001.  4. Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuis. Signaleringsrapport 12: mogelijkheden voor verkorting van de verpleegduur. Utrecht: College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, januari 2003.  5. Huijsman R et al. Beroerte, beroering, borging. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke service (deel I en II). Den Haag: ZonMW, 2001.  5. Zie eindnoot 3.  6. Limburg M, Tuut MK, Azar AJ, Bots ML, Dippel DWJ, Everdingen JJE van et al. Beroerte. Werkgroep herziening richtlijn beroerte. Utrecht: CBO, 2000.  7. Splunteren P van, Everdingen J van, Janssen S, Minkman M, Rouppe van der Voort M, Schouten L, Verhoeven M. Doorbreken met resultaten. Verbetering van de patiëntenzorg met de Doorbraakmethode. Assen: Van Gorcum, 2003.  8. Commissie CVA-revalidatie. Revalidatie na een beroerte. Richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Nederlandse Hartstichting, Den Haag: 2001.  9. Linden BA van der, Huijsman R, Zijlstra TR. The proof of the pudding: een aanzet tot discussie over het gebruik van prestatie-indicatoren voor transmurale zorg. Den Haag: ZonMW, Werkgroep Transmurale Zorg, 2002.  10. Huijsman R, Rasch P, Vissers J, Verhoeven M, Harteloh P, Walta H, Rosier P. Een besturingsraamwerk voor een regionale CVA-zorgketen: een handreiking aan regio’s vanuit de huidige stand van kennis. Utrecht/Rotterdam: Prismant/CBO/iBMG, februari 2003.