De barrière tussen arts en patiënt

Beschermende materialen laten te wensen over

Latex handschoenen beschermen de arts tegen virussen van patiënten. En andersom. De barrière is echter niet perfect. Prikaccidenten komen veelvuldig voor, maar ook  beschermende materialen voldoen niet altijd.

Als het gaat om besmetting vormen chirurgische handschoenen de belangrijkste barrière tussen patiënt en de specialist. Dat handschoenen er niet alleen zijn om de arts tegen een mogelijk geïnfecteerde patiënt te beschermen, bleek onlangs weer eens toen duidelijk werd dat een Veghelse chirurg zeker 8 en mogelijk 28 patiënten heeft besmet met het hepatitis B-virus. Een voorval dat niet op zichzelf staat. Het is al vaker voorgekomen dat patiënten tijdens medische ingrepen werden besmet met hepatitis B, maar ook met hepatitis C en HIV.

‘Vaccinatie is natuurlijk het belangrijkste middel om besmettingen met hepatitis B te voorkomen’, zegt Harry van Goor, chirurg van het UMC St Radboud. ‘Omdat er een vaccin is. Maar dat betekent niet dat je niet ook via andere wegen moet proberen de kans op besmetting te verlagen. Ook met het oog op de toekomst. Twintig jaar geleden wisten we nog niets over aids. En wat te denken van prionen? Met een goede barrière tussen patiënt en behandelaar is de overdracht van nu nog onbekende infectieziekten tegen te gaan.’

Prikaccidenten

Zoals gezegd, is de latex handschoen een belangrijk onderdeel in de barrière tussen de patiënt en de behandelend arts. Maar het zorgt zeker niet voor een perfecte scheiding. Perforatie van de handschoen komt vaak voor. Afhankelijk van de operatieprocedure kan dat oplopen tot bijna driekwart van de gevallen. Vaak wordt een perforatie niet eens opgemerkt.

Het percentage prikaccidenten ligt een factor tien tot twintig lager. Maar een prikaccident is voor virusoverdracht niet nodig. Een wondje aan een vinger van de chirurg of assistent is al genoeg. Van Goor: ‘Controleer je eigen handen maar eens. Kijk eens of er echt nergens een plekje is waar de huid niet helemaal gaaf is. Vroeger waren er nog wel hoogleraren die erop wezen dat je voorzichtig moet zijn met je handen, en dat bijvoorbeeld in de tuin werken niet kan. Maar tegenwoordig is dat ‘not done’. Een arts bepaalt zelf wel hoe de vrije tijd wordt ingevuld.’

Poriegrootte

Mogelijk is zelfs perforatie van de handschoen niet nodig om virusoverdracht te veroorzaken. Veel handschoenen laten, zonder dat ze stuk zijn, toch vocht door. In-vitro-onderzoek heeft uitgewezen dat zowel het hepatitis B-virus als HIV door verzadigde handschoenen heen gaat. R. Nagtegaal van Regent, producent van chirurgische handschoenen: ‘Het is al lang bekend dat handschoenen tijdens een operatie kunnen verzadigen. Met de verzadiging neemt de poriegrootte van het latex toe. De poriën kunnen zo groot worden dat een virus daardoorheen kan. Maar met het juiste productieproces hoeft dat niet.’

Handschoenproducenten hebben afspraken gemaakt over de manier waarop de kwaliteit van de handschoenen moet worden getest. Hierin zijn aspecten als treksterkte, maatvoering, het eiwitgehalte en het acceptabele percentage lekke handschoenen opgenomen. Er bestaat een Europese minimumnorm voor. De gebruiker bepaalt echter zelf hoe hoog hij de lat legt.

Permeabiliteit van de handschoenen is niet in de kwaliteitscriteria opgenomen. Nachtegaal: ‘Intern testen wij wel op permeabiliteit, want wij zien verzadiging en groter wordende poriën als een serieus risico.’

Nog lang niet alle producenten van chirurgische handschoenen weten het latex zo te bewerken dat verzadiging uitblijft. Bij studies naar dit fenomeen blijken er grote verschillen te bestaan. Zoals Nachtegaal claimt, zijn er handschoenen die niet of nauwelijks verzadigen, maar er zijn ook merken waarvan de handschoenen binnen tien minuten heel veel vocht opnemen. Van sommige merken is de poriegrootte zelfs ‘droog’ al zo groot dat virussen er theoretisch doorheen kunnen. Van Goor: ‘Een bijkomend nadeel is dat de handschoen bij verzadiging latexeiwitten verliest. En met het oog op latexallergie is dat natuurlijk zeer onwenselijk. (Zie kader ‘Poeder mag niet meer’)

Zweet

Om de besmettingstheorie nog wat verder door te voeren: naast perforatie van de handschoen is het wellicht zelfs niet eens nodig dat de arts wondjes aan de handen heeft. DNA van het hepatitisvirus is namelijk ook in zweet aantoonbaar. En van hepatitis B is bekend dat het zeer infectieus is. Er zijn maar weinig virusdeeltjes nodig om een infectie te veroorzaken. Het is echter niet duidelijk of hepatitisoverdracht via zweet een reëel gevaar vormt. Wetenschappelijk bewijs dat deze theorie staaft is er nog niet.

Van Goor vindt de theorie van besmetting via zweet door verzadigde handschoenen niet onlogisch. ‘Als je kijkt naar het percentage besmettingen in het geval van de Veghelse chirurg (28 op 1.564 operaties), lijkt het onwaarschijnlijk dat dit door prikaccidenten is veroorzaakt. Voor operaties met een laag risico op prikaccidenten is 1,8 procent wel erg hoog. Dan ga je aan andere oorzaken denken, zoals besmetting via zweet of wondjes aan de handen. Maar ik geeft toe, dat blijft theorie.’

 Terug naar de praktijk. Hoe zijn infectierisico’s, waarvan nu al vaststaat dat ze reëel zijn, te verkleinen? Van Goor: ‘Door onder bepaalde omstandigheden dubbele handschoenen te dragen. Bijvoorbeeld bij een operatie waarbij je in de diepte hechtingen moet plaatsen. Dat het gebruik van dubbele handschoenen minder gevoel geeft, is een misverstand. Verschillende studies hebben aangetoond dat het de prestatie niet ongunstig beïnvloedt.’

Het vaker gebruiken van dubbele handschoenen brengt uiteraard ook kosten mee. Voor het UMC St Radboud is berekend dat het twee à drie ton zou kosten, bovenop de zes ton die nu jaarlijks aan handschoenen wordt besteed. ‘Vanuit mijn optiek zeg ik “meteen doen”. Het is wel een aanzienlijke bedrag, maar op het totale ziekenhuisbudget stelt het natuurlijk niet zo heel veel voor.’

Alarm

Er bestaat een systeem dat gedurende de operatie alarm slaat bij een handschoenperforatie. Van Goor acht dit elektrische monitorsysteem zeer nuttig. Het zogeheten persoonlijke alarmsysteem bestaat uit een kastje ter grootte van een mobiele telefoon en twee elektriciteitssnoeren. Eén snoer is verbonden met een metalen ketting die de chirurg draagt. Het andere snoer wordt aangesloten op een ECG-plakker. Het kastje zorgt voor een potentiaalverschil tussen de chirurg en de patiënt. De latex handschoenen fungeren als isolatoren. Zodra perforatie van de handschoen optreedt, neemt het potentiaalverschil af en wordt de chirurg gealarmeerd. Het systeem kost zo’n 200 gulden per stuk.

‘Het systeem neemt ook een daling in potentiaalverschil door verzadiging van de handschoen waar’, aldus Van Goor. ‘Dat is alleen maar gunstig, want dat geeft aan dat je een nieuw paar handschoenen moet aantrekken. Er wordt wel eens geklaagd dat het systeem te veel valse alarmen geeft, doordat bijvoorbeeld een vochtige mouw de potentiaaldaling veroorzaakt. Maar dit is geen vals alarm. De OK-jas is immers ook onderdeel van de barrière tussen arts en patiënt. Ik zie dan ook geen reden om het ‘persoonlijke alarmsysteem’ niet te gebruiken.’

Onderzoek dat Nijmegen in samenwerking met TNO uitvoerde, laat zien dat er flinke verschillen in de kwaliteit van OK-jassen en operatie-afdekmateriaal zijn. Het ene merk laat veel eerder vocht door dan het andere. Ook bleek dat geen van de acht firma’s die op de Nederlandse markt van afdekmaterialen en OK-jassen opereren, een optimaal pakket kan leveren.

Stompe naald

Een andere methode om de kans op virusoverdracht te verkleinen, is het gebruik van stompe operatiematerialen. Op het 24 mei gehouden symposium ‘Infectie en infectiepreventie op OK en IC’ presenteerde Van Goor de resultaten van een onderzoek naar het gebruik van een naald met een stompe punt bij het sluiten van de buikfascie. Van Goor laat de stompe naald zien. Je kunt zo je vinger erop zetten zonder je te prikken. ‘Maar het hechten gaat hier prima mee. Als je de naald maar recht op het te hechten weefsel zet.’

Bij het achteraf met water en lucht testen van de handschoenen bleek bij honderd operaties met gebruik van een scherpe naald, dat er 28 perforaties hadden plaatsgevonden. Met een stompe naald traden bij honderd operaties maar 12 perforaties op. Een duidelijk verschil.

Van Goor: ‘Ook het wel of niet aangeven van operatiematerialen, en de manier waarop iets wordt aangegeven kunnen van invloed zijn op het aantal perforaties en verwondingen. In Afrika wordt bijvoorbeeld veel met een tussentafel gewerkt. Daarop legt de operatie-assistent het gevraagde voorwerp neer.’

Virusoverdracht

De lijst met preventiemogelijkheden is nog langer: het dragen van beschermende brillen tegen oogspatten, hechten met behulp van een pincet (‘no touch’- techniek), het gebruik van zogeheten atraumatisch hechtmateriaal, waarbij de hechtdraad niet meer aan de naald bevestigd hoeft te worden, verstevigde handschoenen voor de tweede assistent en het gebruik van goed afdekmateriaal.

Zet Van Goor altijd alle middelen in? ‘Nee’, bekent hij. ‘Ik probeer het wel zo veel mogelijk, maar ik ben ook maar een mens. Je wilt ook niet de persoon zijn, die altijd over preventie ‘zeurt’. Het zou helpen wanneer de preventietechnieken in het operatieprotocol zijn opgenomen. Dan werkt tenminste iedereen op een afdeling met dezelfde materialen. Het kan virusoverdracht voorkomen, en dus een hoop ellende schelen, op een relatief eenvoudige manier.’ <<

Hepatitis B-besmetting

Eenderde van de artsen is niet gevaccineerd tegen hepatitis B. Daar is veel kritiek op. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de ziekenhuisdirecties een brief gestuurd met de boodschap dat in geval van infectie van een patiënt door een arts, het ziekenhuis zal worden verweten geen verantwoorde zorg te hebben geleverd. Minister Borst overweegt vaccinatie voor bepaalde functies in de gezondheidszorg verplicht te stellen. Zij is geen voorstander van vaccinatie van alle zuigelingen. Zou iedereen in Nederland gevaccineerd zijn, dan kunnen alleen non-responders en personen die vóór vaccinatie al besmet waren met het virus, elkaar infecteren. Een goede barrière tussen patiënt en behandelaar is in dit geval de enige mogelijkheid om infectie te voorkomen.

Poeder mag niet meer

Met het verzadigen van latex handschoenen neemt niet alleen de poriegrootte toe met een stijgend risico van virusoverdracht tot gevolg, het leidt ook tot het verlies van latexeiwitten. In verband met latexallergie is dat uiteraard geen gewenste zaak. Ook bij het uittrekken van gepoederde handschoenen komt latex vrij. Er zijn meer aspecten die pleiten tegen het gebruik van gepoederde handschoenen. Het schuren van het poeder op de huid veroorzaakt wondjes, wat het ontstaan van allergie in de hand werkt. Daarnaast vertraagt poeder de wondgenezing en verhoogt het de kans op infecties. Bovendien veroorzaakt poeder dat in de operatiewond terechtkomt granulomas, en kan het bijdragen aan het ontstaan van verklevingen. Van Goor: ‘In welke mate poeder een rol speelt bij verklevingen, zijn we momenteel in een studie aan het uitzoeken, maar alle feiten overziend moet je concluderen dat je handschoenpoeder niet meer mag gebruiken.’