Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Dennis Muris Gil Schulte Patrick Deckers Ramon Ottenheijm
14 oktober 2019 8 minuten leestijd
opinie

Coproductie in zorg voor schouder en knie

Zuid-Limburg experimenteert met multidisciplinair anderhalvelijnsspreekuur

6 reacties
Getty images
Getty images

Sinds januari 2018 heeft Zuid-Limburg een multidisciplinair anderhalvelijnsspreekuur. Op dit spreekuur zien een orthopeed, een kaderhuisarts bewegingsapparaat en een fysiotherapeut patiënten met schouder- en knieklachten die anders naar het ziekenhuis zouden zijn verwezen.

Orthopedische klachten zijn een van de meestvoorkomende redenen om patiënten naar de tweede lijn te verwijzen.1 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat huisartsen moeite hebben met het diagnosticeren van deze klachten. Op de polikliniek Orthopedie wordt vrijwel standaard een röntgenfoto gemaakt, regelmatig aangevuld met echografie en/of een MRI-scan. In 2017 werden 32 per 1000 patiënten verwezen naar een polikliniek Orthopedie, van wie slechts 20 procent werd geopereerd.1 Door de voortschrijdende vergrijzing zal het aantal verwijzingen toenemen, wat resulteert in wachttijden en uiteindelijk onhoudbare kosten voor het Nederlandse zorgsysteem.Een optie om deze zorgkosten te verlagen is het stimuleren van de samenwerking tussen eerste en tweede lijn door een anderhalvelijnsspreekuur op te zetten. Al in 1995 werd aangetoond dat intensieve samenwerking tussen huisarts en orthopeed ertoe leidt dat het aantal verwijzingen naar de polikliniek Orthopedie met 33 procent afneemt.3

In het Verenigd Koninkrijk en Scandinavië wordt de eerste lijn al langer versterkt met anderhalvelijnscentra waar gespecialiseerde huisartsen, gespecialiseerde fysiotherapeuten, orthopeden en/of reumatologen samenwerken. Deze anderhalvelijnscentra leiden tot doelmatiger gebruik van de gezondheidszorg, tot een hogere patiënttevredenheid en ze zijn kosteneffectief.4

Pilot

In 2015 is – onder supervisie van MCC Omnes (zie kader) – een pilot gestart met de kaderhuisarts bewegingsapparaat. Tijdens deze driejarige pilot konden huisartsen in een subregio van de Westelijke Mijnstreek patiënten met orthopedische klachten naar de kaderhuisarts verwijzen voor een diagnostisch en bijbehorend behandeladvies, waarbij echografie als point-of-caretest werd gebruikt. Patiënten waren zeer tevreden en na een follow-up van zes maanden bleek dat slechts 15 procent van de patiënten die gezien werden door de kaderhuisarts alsnog werd doorverwezen naar de tweede lijn.5

Omdat dit zo goed uitpakte willen we deze zorg grootschaliger aanbieden aan huisartsen en patiënten in de Westelijke Mijnstreek en verder optimaliseren. In het zogeheten Anders Beter Centrum (ABC) is daarom een multidisciplinair anderhalvelijnsspreekuur opgezet. Een anderhalvelijnsspreekuur door verschillende disciplines is uniek. En doordat de patiënt slechts eenmalig door het multidisciplinaire team wordt gezien, blijft de eigen huisarts de verantwoordelijke behandelaar. De verwachting was dat het ABC goedkoper zou zijn voor de patiënt én de gezondheidszorg, terwijl de kwaliteit van zorg – door de inzet van een gespecialiseerd expertteam – behouden bleef met een hoge patiënttevredenheid.

Een anderhalvelijnsspreekuur door verschillende disciplines is uniek

Contextfactoren

De huisarts kan patiënten met schouder- en knieklachten met een verwijsindicatie op basis van de NHG-Standaard naar het ABC verwijzen. Daar wordt de patiënt in 45 minuten gezien door achtereenvolgens een fysiotherapeut, de kaderhuisarts bewegingsapparaat en een orthopeed van Zuyderland Medisch Centrum. Eerst doet de fysiotherapeut een anamnese en lichamelijk onderzoek, en hij beoordeelt of aanvullende oefentherapie nodig is. Daarna voert de kaderhuisarts een echografie uit van schouder of knie, waarbij ook aandacht is voor contextfactoren. Vanwege de hoge diagnostische waarde voor het diagnosticeren van schouder- en knieaandoeningen is gekozen voor point-of-care-echografie.6-8 Op basis van de verzamelde informatie komt het expertteam tot een diagnose en een behandelplan, dat door de orthopeed aan de patiënt wordt uitgelegd. Eventueel worden tijdens het spreekuur corticosteroïdinjecties – bij voorkeur echogeleid – gezet.

Eerste resultaten

De eerste resultaten van de pilot zijn gunstig, zowel wat betreft de kosten als de effectiviteit en patiënttevredenheid.

Besparing

In 2018 zijn 522 patiënten – zowel patiënten met schouderklachten als met knieklachten – naar het ABC verwezen (zie figuur 1). Het aantal verwijzingen naar de poli Orthopedie nam af van 2978 in 2016 naar 2499 in 2018 – waarschijnlijk door dit anderhalvelijnsspreekuur in het ABC. Dezelfde trend zien we bij patiënten die verwezen zijn voor een echografie van de bovenste extremiteit: van 1883 in 2016 naar 1436 in 2018. Omdat het anderhalvelijnsspreekuur beduidend goedkoper is dan een polibezoek, bespaart dit concept zorgkosten.

Aantal verwijzingen naar de poli Orthopedie van Zuyderland MC, naar medische beeldvorming voor een echo van de bovenste extremiteit en naar het Anders Beter Centrum.

De conventionele kosten voor een fysieke verwijzing van een patiënt bedroegen 325 euro. Deze kosten zijn gebaseerd op het gewogen gemiddelde van de enkelvoudige dbc-tarieven voor de acht meestvoorkomende orthopedische diagnosen voor knie en schouder. Zorgverzekeraars betaalden 200 euro per patiënt van het anderhalvelijnsspreekuur. De totale kosten voor 2018 waren daarom 927.950 euro. Dit was gebaseerd op de totale kosten van de tweede lijn (2499 * 325 euro), de kosten van het anderhalvelijnsspreekuur (522 * 200 euro) én de kosten van de 35 patiënten die na het anderhalvelijnsspreekuur alsnog werden doorverwezen naar de poli Orthopedie (35 * 325 euro). Zonder een anderhalvelijnsspreekuur waren de kosten 981.825 euro (2499+522) * 325 euro) geweest; dit is een potentiële besparing van 5,5 procent.

De conventionele kosten voor een fysieke verwijzing van een patiënt naar de polikliniek orthopedie bedroegen 325 euro. Deze kosten zijn gebaseerd op het gewogen gemiddelde van de enkelvoudige dbc-tarieven voor de acht meest voorkomende orthopedische diagnosen voor knie en schouder. Zorgverzekeraars betaalden 200  euro per patiënt van het anderhalvelijnsspreekuur. Van de 522 patiënten gezien in het anderhalvelijnsspreekuur werden 35 patiënten alsnog doorverwezen naar de poli orthopedie. De gemiddelde kosten voor een patiënt van het anderhalvelijnsspreekuur waren 222 euro (522 * 200 euro) + (35 * 325 euro) / 522). Dit is een potentiële besparing van 31,8 procent per patiënt.

Het aantal verwijzingen naar de polikliniek is gedaald

Effectiviteit

Met de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) is gemeten of de zorg voor schouderpatiënten effectief was. De SPADI is een vragenlijst met een totaalscore van 100, waarbij een hogere score een hogere mate van pijn en/of beperking in activiteiten weergeeft. De SPADI is afgenomen bij 126 patiënten van het ABC en 110 patiënten van Zuyderland MC; vóór de aanvang van het anderhalvelijnsspreekuur of de polikliniek Orthopedie én drie en zes maanden na de geleverde zorg. Zowel bij patiënten van het ABC als bij die van het Zuyderland MC daalt de SPADI door de geleverde zorg (zie figuur 2). De SPADI bij patiënten van Zuyderland MC neemt na drie maanden weer iets toe.

De Shoulder Pain and Disability Index over tijd gemeten bij patiënten van het Anders Beter Centrum en Zuyderland MC.

Patiënttevredenheid

Met de Consumer Quality index (CQi) is de patiënttevredenheid gemeten. De CQi is een gestandaardiseerde patiëntenenquête over de ervaringen in de gezondheidszorg. De CQi is afgenomen bij dezelfde 126 patiënten in het ABC en bij de 110 patiënten in Zuyderland MC. Hoewel patiënten van beide instellingen erg tevreden zijn, scoort het ABC hoger dan Zuyderland MC, zowel bij de algemene tevredenheid (ABC 8,9 op een schaal 10 versus Zuyderland MC 8,1) als bij de subvragen van de CQi over de ervaringen rondom de geleverde zorg.

Patiënt en verzekeraar

Behalve dat de samenwerking tussen huisartsen en specialisten de medisch-inhoudelijke kwaliteit ten goede komt, is het ook belangrijk om de invalshoeken van de patiënt en de zorgverzekeraar mee te nemen bij het ontwikkelen van producten die doelmatige zorg beogen. Daarom participeren in het samenwerkingsverband ‘Anders Beter’ in de Westelijke Mijnstreek naast zorgverleners en MCC Omnes, ook de patiëntenorganisatie en de preferente zorgverzekeraar CZ. Gezamenlijk proberen zij de gezondheid en de kwaliteit van zorg te verbeteren en kosten te besparen.

Binnen ‘Anders Beter’ is ook een financiering opgesteld voor dit anderhalvelijnsspreekuur. En in oostelijk Zuid-Limburg bij PlusPunt Medisch Centrum is een soortgelijk anderhalvelijnsspreekuur ingericht door hetzelfde multidisciplinaire team.

Elegante besparing

In de regio Westelijke Mijnstreek in het zuiden van Limburg biedt het ABC zorg aan patiënten met schouder- en knieklachten. Door het multidisciplinaire anderhalvelijnsspreekuur is het aantal verwijzingen naar de polikliniek Orthopedie alsmede naar de medische beeldvorming voor een echografie van de bovenste extremiteit gedaald. Tevens nemen de schouderklachten af bij patiënten na een bezoek aan het anderhalvelijnsspreekuur waardoor de kwaliteit van de geleverde zorg vergelijkbaar is met de reguliere zorg op de polikliniek Orthopedie. Tot slot is de gemeten patiënttevredenheid hoger in het ABC dan op de polikliniek Orthopedie. Dit concept blijkt daarom een elegante methode om zorgkosten voor de patiënt én de gezondheidszorg te besparen, waarbij de kwaliteit van zorg – door de inzet van een gespecialiseerd expertteam – behouden blijft. 

Sinds januari 2018 heeft Zuid-Limburg een multidisciplinair anderhalvelijnsspreekuur. Op dit spreekuur zien een orthopeed, een kaderhuisarts bewegingsapparaat en een fysiotherapeut patiënten met schouder- en knieklachten die anders naar het ziekenhuis zouden zijn verwezen.


Medisch Coördinatie Centrum (MCC) Omnes

MCC Omnes beoogt doelmatige zorg te stimuleren door de samenwerking tussen huisartsen en specialisten in het adherentiegebied te faciliteren, te stimuleren en vorm te geven. Daarvoor gebruiken we kennis van de processen in de samenwerking tussen eerste en tweede lijn, kennis om samenwerkingsafspraken te maken en te implementeren, en een directe relatie met het veld. MCC Omnes werkt onafhankelijk, dat wil zeggen vanuit het oogpunt van zowel de eerste als de tweede lijn, waarbij de kwaliteit van zorg leidend is. Vanuit deze expertise ontwikkelen we met onze partners producten om de samenwerking te verbeteren, met een focus op doelmatige zorg. Vervolgens implementeren en borgen we deze producten in de regio. Tot slot monitoren we het gebruik of de effecten van het geïmplementeerde product. Indien nodig wordt er bijgestuurd of wordt een nieuw product ontwikkeld.

Auteurs

Dennis Muris Medisch Coördinatie Centrum Omnes, Sittard, vakgroep huisartsgeneeskunde, Maastricht University

Gil Schulte vakgroep huisartsgeneeskunde, Maastricht University

Patrick Deckers orthopeed, vakgroep orthopedie, Zuyderland Medisch Centrum, Sittard

Ramon Ottenheijm Kaderhuisarts bewegingsapparaat, huisartspraktijk Geulle, vakgroep huisartsgeneeskunde, Maastricht University


Contact

dennismuris@mcc-omnes.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Boersma-van Dam ME WY, Hek K, Davids RN, Winckers MLJJ, Korteweg L, de Leeuw-Stravers E, Urbanus TLF, Schermer TRJ, Nielen MMJ. Number of referrals from general practice to medical specialists (per 1000 registered patients) , 2014-7 Utrecht: Nivel Zorgregistraties eerste lijn; 2018 [updated 18-07-2018].

https://www.nivel.nl/nl/nzr/zorgverlener/huisarts/verwijzingen/verwijzingen-naar-specialisme

2. Winters J, Sobel J, Groenier K, Arendzen J, Meyboom-de Jong B. The long-term course of shoulder complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology (Oxford, England). 1999; 38 (2): 160-3.

3. Vierhout WP, Knottnerus JA, van OA, Crebolder HF, Pop P, Wesselingh-Megens AM, et al. Effectiveness of joint consultation sessions of general practitioners and orthopaedic surgeons for locomotor-system disorders. Lancet (London, England). 1995; 346 (8981): 990-4.

4. Hussenbux A, Morrissey D, Joseph C, McClellan CM. Intermediate Care pathways for musculoskeletal conditions. Are they working? A systematic review. Physiotherapy. 2015; 101: 13-24.

5: Ottenheijm RPG, De Boer A, Huisman J-W, Reichert W. Zorgsubstitutie door consultatie kaderhuisarts bewegingsapparaat. Huisarts Wet. 2019; 62.

6. Ottenheijm RP, Jansen MJ, Staal JB, Van den Bruel A, Weijers RE, de Bie RA, et al. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: a systematic review and meta-analysis. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010; 91 (10): 1616-25.

7. Dai H, Huang Z, Chen Z, Liu J. Diagnostic accuracy of ultrasonography in assessing meniscal injury: meta analysis of prospective studies. J Orthop Sci. 2015; 20: 675–81.

8. Henderson REA, Walker BF, Young KJ. The accuracy of diagnostic ultrasound imaging for musculoskeletal soft tissue pathology of the extremities: a comprehensive review of the literature. Chiropractic & Manual Therapies. 2015; 23: 31.

download dit artikel (pdf)
opinie orthopedie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Dennis Muris, auteur van dit artikel, Sittard 16-10-2019 15:51

    "
    @ Verduijn: In dbc-tarieven wordt inderdaad uitgegaan van aannames. Echter, de 200 euro per patiënt benadert de werkelijke kosten die gemaakt worden in de anderhalvelijn, uitgaande van het uurtarief van de zorgprofessionals, ICT en overhead. De dbc-tarieven in de tweede lijn weerspiegelen inderdaad niet de werkelijke kosten die gemaakt worden. Echter, de patiënt ontvangt wel een factuur met deze dbc-tarieven. In dit construct zijn afspraken gemaakt met alle stakeholders en voldoet aan afspraken rondom de geoormerkte substitutiegelden van de tweede lijn; deze gelden komen vanuit het tweedelijnskader. Met onze berekeningen benaderen we zoveel mogelijk de werkelijkheid.

    @huisarts: Wij zien dat veel patiënten naar de tweede lijn en ons anderhalvelijnsspreekuur worden verwezen met diagnostische vragen. Dit kan meerdere oorzaken hebben en de door deze collega aangedragen reden van tijdsgebrek in de huisartspraktijk kan daar een van zijn.

    @ Turkenburg: Wij zijn het met deze collega eens dat de kwaliteit van de echografische beelden en de beoordeling daarvan afhankelijk is van de expertise van de echografist. Echter, in onze samenwerking heerst geen twijfel over deze expertise; de kaderhuisarts is al 12 jaar musculoskeletaal echografist, wetenschappelijk actief op dit gebied en doceert collega’s. Een onderzoek hiernaar vinden wij dan ook niet nodig. Daarnaast is er al voldoende bewijs dat andere artsen dan radiologen ook bekwaam kunnen zijn op dit gebied.

    @Duits: hier mogen we helaas geen antwoord op geven. We mogen wel de tarieven van de zorgprofessionals beschrijven (aangezien dit landelijke tarieven zijn), maar we mogen niet tot op de komma de 200 euro transparant maken.

    @De Boer: dank voor uw compliment.
    "

  • Ad de Boer, kaderhuisarts bewegingspparaat, Valkenswaard 14-10-2019 22:30

    "Complimenten voor jullie werk, wij geloven als kaderartsen bewegingsapparaat sterk in de interactie binnen de anderhalve lijn, maar ook op iets kleinere schaal in de kracht van de horizontale verwijzing, ik geloof in de groei van dit model!"

  • W.J.Duits, Bedrijfsarts, Houten 14-10-2019 11:45

    "Het mooie aan dit beschreven systeem is de korte doorlooptijd voor de patiënt. Geen ellenlange wachttijden, snelle diagnostiek. Het lijkt me voor de patiënt een ideaal iets. Maar de kostenberekening blijft wat ingewikkeld. De uurtarieven voor fysiotherapie, huisarts en specialist zijn moeilijk te vinden. Maar een fysiotherapeut zal hooguit 60 Euro per uur krijgen, een huisarts zal niet boven de 120 Euro per uur uitkomen en laat een specialist uitkomen op 160 Euro per uur. Het meeste werk wordt gedaan door de Fysiotherapeut, laten we zeggen 25 minuten, kom je op 20 Euro. De huisarts en de specialist komen dan ieder op 10 minuten, dus voor de huisarts komt er dan 20 Euro bij en voor de specialist iets van 27 Euro. Dan kom je op een bedrag van 67 Euro. Dan lijkt 200 Euro netjes betaald.
    Graag iets meer transparantie in de kosten, anders wordt het appels met peren vergelijken."

  • Jeroen Turkenburg, Radioloog, Oosterhout 13-10-2019 17:00

    "Lezenswaardig artikel met accent op kostenbesparing maar met te weinig aandacht voor de geleverde kwaliteit, zoals die van de diagnostiek. Echografie van de schouder en knie impliceert een gedegen opleiding, waarin zowel anatomie als pathologie grondig aan bod komen. De opbrengst van het echografisch onderzoek is Din het algemeen sterk gerelateerd aan de opleiding en ervaring van de echografist. Ook in de literatuur, waarnaar in het artikel bij de opmerking over point-of-care echografie wordt verwezen, is onvoldoende aandacht voor de aard van de echografist in relatie tot de diagnostische opbrengst. In dit kader zou het interessant zijn om de resultaten van de diagnostische onderzoeken verricht in het ABC en het ZMC met elkaar te vergelijken."

  • arts, huisarts 11-10-2019 16:05

    "Aanvulling een huisarts krijgt 9,97 euro voor een consult dat duurt tussen de 5 en 20 minuten. En een gemiddelde huisartsenpraktijk heeft zodanig veel patiënten dat het niet uit kan om minder dan 6 patiënten per uur te zien. Ik denk dat daar ook een oorzaak zit van snel verwijzen naar de orthopaed..."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.