Botsingen in de spreekkamer

Publiek en artsen oordelen over vraaggestuurde inrichting van de zorg

Artsen en patiënten hebben verschillende opvattingen over elkaars rechten en plichten, wensen en mogelijkheden. Dit kan leiden tot onbegrip of misnoegen. Aan de vooravond van haar congres over de arts-patiëntrelatie peilde de KNMG samen met het Nivel de ideeën van publiek en artsen over de inrichting van de zorg.

Overheid en patiëntenorganisaties streven naar een meer vraaggestuurde inrichting van de zorg. Over de herziening van het zorgstelsel is veel in beschouwende zin geschreven, maar er is weinig empirisch onderzoek gedaan naar de opvattingen hierover van zorggebruikers en zorgverleners. In de discussie begin jaren negentig over keuzen in de zorg zijn de meningen van artsen en patiënten over zaken als pakketsamenstelling systematisch onderzocht.1 In 2000 is - in het kader van de voorgenomen stelselherziening - de mening gepeild van zorgverleners, publiek, experts en werkgevers over problemen in de zorg en basiswaarden als solidariteit.2 Specifiek wat de huidige beleidsvoornemens tot meer vraagsturing in de zorg betreft zijn echter de meningen van zorggebruikers en -aanbieders niet vergeleken.

De resultaten in dit artikel zijn gebaseerd op een enquête onder het KNMG-ledenpanel (een representatieve steekproef uit de KNMG-achterban) en een internetsteekproef onder de Nederlandse bevolking door bureau Intomart. De KNMG-vragenlijsten zijn schriftelijk en per internet verspreid. Van de schriftelijke vragenlijsten kwamen er 342 retour (65%) en 349 leden (55%) deden mee aan het internetpanel. De steekproef van bureau Intomart werd uitgevoerd onder 504 Nederlanders (59,2%). De resultaten van deze publiekspeiling zijn via weging voor wat leeftijd, geslacht en opleiding betreft representatief gemaakt voor de Nederlandse bevolking.

Een verantwoording van de ontwikkeling van de vragenlijst is te vinden op de website van het Nivel (

www.nivel.nl

). Aan artsen en publiek zijn zoveel mogelijk dezelfde vragen gesteld, hetzij letterlijk dan wel gespiegeld. Om vertekening van de resultaten door ‘incidenten’ te voorkomen is ervoor gezorgd dat beide peilingen in de tijd dicht bij elkaar lagen.

Meebeslissen

Van het publiek wil 90 procent als zij door hun huisarts naar de specialist worden verwezen, zelf bepalen naar welke specialist ze gaan. Om een goede keuze te maken wil men precies weten wat de kwaliteit is van een ziekenhuis en de daar werkzame medisch specialisten. Daar lijkt wat wantrouwen uit te spreken over de poortwachtersfunctie van de huisarts. Die functie kan echter rekenen op veel steun: slechts een op de drie patiënten wenst rechtstreeks toegang tot de specialist. Tegelijkertijd blijken huisartsen significant minder voorstander van vraagsturing te zijn dan alle andere groepen artsen.

Meer dan 80 procent van het publiek wil door zijn arts altijd goed worden geïnformeerd over alle aspecten van de ziekte en behandeling en altijd meebeslissen over hun zorg. In de praktijk is, zo vindt het publiek, hiervan lang niet altijd sprake: 54,9 procent vindt dat men nu al altijd goed wordt geïnformeerd over ziekte en behandeling, 36,3 procent vindt dat men nu al kan kiezen naar welke specialist men wil, 17 procent respectievelijk 11 procent vindt dat men nu al vaak weet wat de kwaliteit is van een ziekenhuis of een medisch specialist, en 40,8 procent denkt dat men nu altijd meebeslist over zijn zorg. Over de toekomst op middellange termijn is het publiek gematigd optimistisch. Ongeveer driekwart verwacht in de toekomst wel keuzevrijheid voor de specialist te krijgen en volledig geïnformeerd te worden over zijn ziekte en behandeling. Dat men in de toekomst inzicht krijgt in de kwaliteit van ziekenhuis en specialist verwacht 51,1 procent respectievelijk 35 procent. En 66,5 procent ten slotte denkt in de toekomst zeker of waarschijnlijk wel altijd te kunnen meebeslissen over zijn zorg.

De meeste artsen (79,5%) vinden ook dat patiënten zelf naar de specialist van keuze moeten gaan. Ruim 80 procent van hen is van mening dat zij rekening moeten houden met de culturele en/of religieuze opvattingen van patiënten, dat patiënten altijd goed worden geïnformeerd over alle aspecten van hun ziekte en behandeling. Patiënten mogen altijd meebeslissen over hun zorg en als die niet bevalt het advies van de arts naast zich neerleggen.

Artsen zien meer dan het publiek de zaken die zij gewenst vinden, daadwerkelijk al in de gezondheidszorg terug: 52,4 procent vindt dat patiënten nu al kunnen kiezen voor een specialist, 49,9 procent vindt dat al rekening wordt gehouden met de culturele en/of religieuze opvattingen van patiënten, 68,4 procent denkt dat patiënten nu al goed worden geïnformeerd over alle aspecten van hun ziekte en behandeling, 72,5 procent denkt dat patiënten nu al meebeslissen over hun zorg en 58,8 procent vindt dat patiënten ook nu al het advies van de arts naast zich neerleggen als dit niet bevalt. Artsen zijn wat deze items betreft ook redelijk optimistisch gestemd over de toekomst. De mate waarin zij verwachten dat deze zaken in de toekomst zullen optreden, varieert van 67 procent (artsen houden rekening met culturele en/of religieuze opvattingen) tot 85,5 procent (patiënten beslissen altijd mee over hun zorg).

Knelpunten

Via multivariate lineaire regressieanalyse is nagegaan of er tussen artsen onderling en publiek onderling verschillen in opvatting over vraaggestuurde zorg bestaan die zijn terug te voeren op leeftijd, geslacht, medische discipline (bij artsen) en gezondheidstoestand en opleiding (bij publiek). Uit deze analyse blijkt dat ouderen en lager opgeleiden het meer eens zijn met de gepresenteerde stellingen dan jongeren en hoger opgeleiden. Geslacht, verzekeringsvorm en algemene gezondheidstoestand hangen niet statistisch significant samen met de opvattingen met betrekking tot de inrichting van de zorg. Voor artsen geldt ook dat oudere artsen het meer met de stellingen eens zijn dan jongere artsen. Daarnaast heeft medische discipline een significant effect: huisartsen zijn het in mindere mate eens met de stellingen dan medisch specialisten, sociaal-geneeskundigen, artsen in opleiding, basisartsen en artsen van overige disciplines. Net als bij het publiek hangt geslacht niet samen met opvattingen over de inrichting van de zorg.

Aan artsen en publiek is gevraagd welke knelpunten een goede zorg belemmeren. Met stip op één staat het tekort aan personeel: artsen en publiek zijn het hierover bijna unaniem eens. Over andere mogelijke knelpunten zijn de meningen verdeeld. Opvallend is dat 59,3 procent van het publiek denkt dat onvoldoende mondigheid van patiënten een belangrijk knelpunt is, terwijl slechts 9,7 procent van de artsen dit vindt. En 34,6 procent van het publiek vindt het onvoldoende georganiseerd zijn van patiënten/consumenten een (zeer) grote belemmering voor goede zorg, tegen 8,5 procent van de artsen. Ruim de helft van het publiek (52,9%) ziet het feit dat artsen niet hebben geleerd samen te werken, als een belangrijk knelpunt. Van de artsen is 42,3 procent die mening toegedaan. Medisch specialisten vinden dit een significant minder belangrijke belemmering dan huisartsen, en oudere artsen zien het als een grotere belemmering dan jongere artsen. Het geslacht van de arts heeft geen significant effect.

Tot slot zijn twee stellingen voorgelegd die betrekking hebben op continuïteit van zorg. Artsen én publiek blijken waarde te hechten aan continuïteit ‘in de persoon’.3 Tegelijkertijd neemt meer dan de helft van het publiek echter ook genoegen met wisselende hulpverleners, zolang zij tenminste niet steeds opnieuw hetzelfde verhaal hoeven te vertellen.

Vraaggericht

Heel ‘zorgland’ gebruikt de termen ‘vraaggericht’ en ‘vraaggestuurd’, maar wat men eronder verstaat, blijft veelal impliciet. Volgens de RVZ4 en Rijckmans c.s.5 gaat het bij vraaggerichtheid om het proces van zorgverlening met een accent op het handelen van de aanbieders, en bij vraagsturing om keuzemogelijkheden voor gebruikers en zeggenschap van gebruikers over de verleende zorg.

Artsen blijken vooral grote waarde te hechten aan vraaggerichtheid van de zorg: zij wensen terdege rekening te houden met de wensen, opvattingen en eigen verantwoordelijkheid van patiënten. Zij hebben goed hulpverlenerschap hoog in het vaandel, zoals dat voor een deel is gecodificeerd in de wetgeving. Bij het publiek overheerst de opvatting dat de inrichting van de zorg moet worden gekenmerkt door aandacht voor keuzevrijheid en keuze-informatie. Kortom: meer echte marktwerking.

Bijna tweederde van het publiek vindt onvoldoende mondigheid van patiënten een belemmering voor goede zorg; artsen vinden dat zelden. Het publiek vindt in meerderheid wél en artsen níet dat patiënten te weinig informatie hebben om hun keuzen in de zorg op te baseren. Artsen vinden zichzelf veel beter in staat zich in problemen van patiënten te verplaatsen dan het publiek dat vindt - en ook voor de toekomst heeft het publiek daarin niet veel vertrouwen.

Moeten artsen op deze punten nog worden overtuigd van het gelijk van het publiek? Of miskent het publiek de werkelijkheid? In elk geval is er een diepe kloof tussen wat artsen en publiek vinden van deze belangrijke aspecten van de arts-patiëntrelatie. Tijd dus voor diepgaand overleg tussen artsen- en patiëntenorganisaties om deze verschillen te analyseren en zo mogelijk op te lossen.

Verder valt op dat de verschillen in opvatting tussen artsen en patiënten over bijna alle aspecten van vraagsturing heel groot zijn, maar dat hun verwachtingen ten aanzien van de vraagsturing in de toekomst dicht bij elkaar liggen.

Opvallend was dat huisartsen het minder eens waren met de stellingen dan alle andere artsen. Het lijkt erop dat zij gemiddeld minder voorstander van vraagsturing en vraaggerichte zorg zijn dan hun collega’s. Er zijn meer belangrijke uitkomsten voor huisartsen, zoals de opvatting over de functie van de eerste-hulp-afdeling (tweederde van het publiek vindt dat men daar, ongeacht zijn klachten, direct moet worden geholpen, tegen 9 procent van alle artsen), de zeer geringe steun voor de stelling dat artsen geen ongevraagde leefstijladviezen moeten geven, de geringe publiekssteun voor de stelling dat het voldoende is als de huisarts tijdens kantooruren direct bereikbaar is, en de opvallend grote steun voor de poortwachtersfunctie van de huisarts als het gaat om verwijzen naar de specialist. Aanwijzingen dat het hoog tijd is dat deze, voor de gezondheidszorg cruciale, beroepsgroep zich bezint op hoe het met de huisartsenzorg verder moet.

Open communicatie

Dit onderzoek levert geen onderbouwing voor de aanname dat vraagsturing iets is dat vooral jonge, hoger opgeleide consumenten nastreven. Juist ouderen en lager opgeleiden willen zelf hun keuzen bepalen. Vooral voor minder mondige consumenten (aangenomen dat ouderen en lager opgeleiden minder mondig zijn dan jongeren en hoger opgeleiden) is het belangrijk dat de gezondheidszorg zo wordt ingericht dat hun stem wordt gehoord. Uit een nadere analyse van de gegevens bleek echter dat de mate waarin consumenten nu al vraagsturing ervaren niet significant van invloed is op de mate van gewenste vraagsturing. Het zit dus kennelijk ingewikkelder in elkaar en het blijft vooralsnog moeilijk om deze resultaten te duiden.

In de discussie over vraaggestuurde of vraaggerichte inrichting van de zorg gaan de opvattingen van zorggebruikers meer in de richting van vraagsturing. Dat komt overeen met de heersende beleidsopvattingen over de gezondheidszorg. De opvattingen van artsen gaan meer in de richting van vraaggerichte zorg. In de spreekkamer kan dat tot botsingen leiden. De oplossing daarvoor zit voor een deel in goede, open communicatie en informatieoverdracht tussen arts en patiënt. Immers, keuzevrijheid vereist goede informatie op basis waarvan patiënten zelf kunnen kiezen. In de spreekkamer is de arts bij uitstek degene die in deze informatie kan voorzien en er daardoor zelf voor kan zorgen dat vraaggestuurde en vraaggerichte zorg zoveel mogelijk samenvallen. Daarom moet niet alleen binnen de medische opleidingen, maar ook later tijdens de beroepsuitoefening, structureel aandacht worden besteed aan het ontwikkelen van onderhandelings- en communicatievaardigheden. Op overkoepelend niveau biedt dit onderzoek meer dan voldoende aanleiding voor artsen- en patiëntenorganisaties om gezamenlijk diepgaand te onderzoeken hoe men elkaar letterlijk beter kan leren verstaan.

dr. D.M.J. Delnoij,

programmaleider vraaggestuurde zorg, Nivel

drs. A.P.N. van Rooijen,

beleidsmedewerker opleidingen, arts en loopbaan, KNMG

dr. L. Wigersma,

directeur beleid en advisering (BAD), KNMG

prof. dr. P.P. Groenewegen,

hoofd onderzoeksafdeling Nivel

Correspondentieadres: d.delnoij@nivel.nl

SAMENVATTING

l  Onder het publiek overheerst de opvatting dat de inrichting van de zorg moet worden gekenmerkt door aandacht voor keuzevrijheid en keuze-informatie; kortom: meer marktwerking.

l  Onder artsen overheerst het streven naar goed hulpverlenerschap, zoals dat voor een deel gecodificeerd is in wetgeving.

l  Onvoldoende mondigheid van patiënten wordt door bijna tweederde van het publiek genoemd als een belangrijke belemmering voor goede zorg; artsen vinden dat dit geen rol speelt.

l  De meerderheid van het publiek vindt dat goede z org wordt belemmerd doordat patiënten te weinig informatie hebben om hun keus op te baseren. Artsen vinden dat veel minder.

l  Het is tijd voor diepgaand overleg tussen artsen- en patiëntenorganisaties om deze verschillen te analyseren en zo mogelijk op te lossen.

l   Tijdens de medische opleiding en tijdens de beroepsuitoefening moet structureel aandacht worden besteed aan het ontwikkelen van onderhandelings- en communicatievaardigheden.

Referenties
1. Tijmstra TJ, Andela M. Keuzen in de zorg. Meningen van publiek en professie met elkaar vergeleken. Medisch Contact 1992; 47 (39): 1119-24.  2. Het Nationale Zorgonderzoek 2000. Utrecht: Agis Groep, 2001.  3. Vergelijk: IJzermans CJ. Continuïteit van zorg: realiteit of een mythe? Huisarts en Wetenschap 1993; 36 (2): 41-3.  4. Naar een meer vraaggerichte zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 1998.  5. Rijckmans MJN, Garretsen HFL, Bongers IMB, Goor LAM van de.  Vraaggerichtheid en vraagsturing; een poging tot conceptuele verheldering. TSG 2002; 8 (6): 388-92.

www.nivel.nl

 Link:

Klik op het Word-icoontje voor de vragenlijst van de enquête 'Vraaggestuurde zorg'.

 vragenlijst.doc