Behandeling beroerte kan beter

Het diagnosticeren van een beroerte is de afgelopen jaren flink verbeterd, maar er is nog steeds een grote discrepantie tussen diagnostische mogelijkheden en behandeling. Slechts minder dan 5 procent van de patiënten met een ischemische beroerte ondergaat intraveneuze trombolyse. Deze behandeling is bovendien geen panacee. The Journal of the American Medical Association van 20 oktober wijdt een special aan het onderwerp en komt met nieuwe klinische inzichten.

De Amerikaanse richtlijnen voor het gebruik van trombolytische therapie, voornamelijk gebaseerd op onderzoek van het National Institute of Neurological Disorders and Stroke, zijn al een decennium oud en niet meer up-to-date. Ze houden geen rekening met de grote vooruitgang in de diagnostische technologie van de afgelopen decennia. Zo wordt geadviseerd een CT-scan te maken om bij patiënten met een acute beroerte een hemorragie uit te sluiten, terwijl inmiddels duidelijk is dat ook MRI hiervoor geschikt is. In een van de zes originele studies in JAMA over beroerte blijkt dat er nog een betere methode is.

Onderzoek van Kidwell en collega’s bewijst dat GRE-MRI (gradient recalled echo) net zo nauwkeurig een acute bloeding detecteert. Echter, GRE-MRI visualiseert een chronische intracerebrale bloeding beter dan een CT-scan.

Kidwell c.s. includeerden in hun onderzoek 200 patiënten met beroerteverschijnselen. De patiënten meldden zich binnen zes uur na aanvang van de verschijnselen. Zij ondergingen zowel GRE-MRI als CT. MRI-beelden signaleerden bloedingen significant vaker dan CT-scans (71 tegen 29 patiënten). Een acute hemorragie werd even vaak gediagnosticeerd (25 patiënten). MRI visualiseerde bij 49 patiënten chronische bloedingen, voornamelijk micro-hemorragieën, terwijl de CT-scan niets uitwees. Kidwell c.s. concluderen dat hun studie implicaties heeft voor de keuze van beeldvormende technieken bij een acute beroerte, nu duidelijk is dat MRI superieur is in deze setting. De onderzoekers pleiten er dan ook voor deze techniek op grote schaal in te voeren.

In twee andere studies in het themanummer van JAMA richten onderzoekers zich op de gevolgen van intraveneuze trombolytische behandeling met tissue-plasinogen activator (t-PA), de enige goedgekeurde methode om patiënten met een acute ischemische beroerte te behandelen.

In een prospectieve studie bepaalden Heuschmann c.s. welke factoren mortaliteit voorspellen na trombolytische therapie met t-PA. De onderzoekers registreerden bijna 57 duizend patiënten die zich met een ischemische beroerte meldden bij 255 ziekenhuizen in Duitsland. Tekenend: slechts 1800 van hen (3,2%) ondergingen trombolyse. Bij ruim een kwart van deze participanten traden ernstige complicaties op en 10 procent van hen stierf uiteindelijk in het ziekenhuis. Het risico om te overlijden wordt groter als de patiënt ouder is en hij een veranderd bewustzijn heeft. Deze prognostische factoren kunnen een subgroep patiënten identificeren die speciale aandacht verdient na trombolyse, aldus Heuschmann c.s. Het is opvallend dat hoe meer ervaring een ziekenhuis heeft met het uitvoeren van een trombolyse, hoe kleiner het risico is om te overlijden.

In het tweede onderzoek analyseerden Saposnik en collega’s welke kenmerken 24 uur na behandeling met t-PA voorspellen dat de situatie van een patiënt drie maanden na behandeling niet verbetert. De onderzoekers volgden 216 patiënten die de standaardbehandeling met t-PA ondergingen. Bij 51,4 procent van de participanten trad 24 uur na behandeling totaal geen verbetering op. Na een correctie voor leeftijd, sekse en ernst van de beroerte blijkt dat betrokkenheid van de cortex bij de beroerte, hypo-glycemie, en een lange tijd tussen beroerte en behandeling het gebrek aan verbetering voorspellen. Na drie maanden was 20,2 procent van de patiënten overleden en van de overlevenden was 44 procent er slecht aan toe. Als de situatie van een patiënt na 24 uur niet is verbeterd, zal deze drie maanden later vaak ook slecht zijn. Tevens is het risico om te overlijden dan groter.

In een uitgebreid redactioneel commentaar waarschuwt Louis Caplan, hoogleraar neurologie aan Harvard Medical School en directeur van de Stroke Service van Beth Deaconess Medical Center ervoor dat door star vast te houden aan de huidige richtlijnen de zorg voor de patiënt uit het oog dreigt te worden verloren.

Nieuwe diagnostische technieken geven steeds meer gedetailleerde informatie over de plaats, de omvang en de oorzaak van een beroerte. Op basis van deze informatie is het mogelijk een op het individu afgestemd behandelplan uit te stippelen, aldus Caplan. De arts kan de voor- en nadelen van trombolyse nauwkeurig afwegen en eventueel kiezen voor een alternatieve behandeling. Beslissingen over hoe te handelen bij beroerten dienen niet alleen te worden genomen op basis van RCT’s. Ook ervaring, observationele studies en de wensen van de patiënt moeten meetellen.

Hoewel de kennis over beroerten een flinke ontwikkeling heeft doorgemaakt, is een beter behandelplan noodzakelijk, concludeert Caplan. << SdB