Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
R.J.H. Crommentuyn
13 oktober 2010 10 minuten leestijd

Arts is machine niet altijd de baas

3 reacties

Medische technologie is nog vaak risicofactor voor patiëntveiligheid

Een arts die een apparaat bedient, moet weten wat hij doet. In de praktijk is dat nog lang niet altijd het geval. Het schort vooralsnog aan heldere vaardigheidseisen.

Een ongeluk zit een klein hoekje. Dat bleek enkele jaren geleden tijdens de routinematige verwijdering van een genitale wrat door een gynaecoloog. Die ontsmette het operatiegebied met chloorhexidine op alcoholbasis en voerde de excisie uit met een diathermieapparaat. Na de ingreep legde de arts het apparaat op de afdekdoek die op de buik van de patiënte lag. Plotseling was er een blauw vlammetje zichtbaar. Snel werden de afdekdoeken verwijderd en werd de patiënte gespoeld met koud water. Ze had echter al verbrandingsverschijnselen opgelopen rond het perineum.

Het Regionaal Tuchtcollege stelde na een klacht van de patiënte vast dat de brand was ontstaan door een vonk van het diathermiepotlood in combinatie met alcoholdampen. De klacht werd door het tuchtcollege ongegrond verklaard omdat de gynaecoloog volgens de regelen der kunst handelde. Maar toch vond het college het nodig om haar zorg uit te spreken. ‘Aan de techniek van een diathermieapparaat wordt niet altijd voldoende aandacht geschonken in de opleiding en het besef van de risico’s die deze techniek met zich meebrengt, heerst niet altijd in de operatiekamer’, zo stelde het regionale college. In hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege kreeg de arts overingens alsnog een waarschuwing.

Toepassingsfouten
De casus van het diathermieapparaat dateert uit 2001. In de jaren daarna hebben ziekenhuizen en artsen zich weinig aangetrokken van de zorgen van het tuchtcollege. Dat werd duidelijk uit het rapport dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2008 publiceerde onder de veelzeggende titel ‘Risico’s van medische technologie onderschat’. Daarin stelt de inspectie onder meer vast dat werken met risicovolle apparatuur niet onder de voorbehouden handelingen van de Wet BIG valt en dat elke arts met elk apparaat aan de slag mag.

‘Ruim 60 procent van de storingsmeldingen
betrof gebruikersfouten’

Toepassingsfouten bij het gebruik van medische technologie leiden jaarlijks tot tientallen doden, zegt de inspectie. Vooral minimaal invasieve technieken worden nog al eens onoordeelkundig toegepast, met alle gevolgen van dien. Maar ook met zoiets gewoons als infuuspompen gaat veel mis. Deze techniek is zo gangbaar geworden dat iedereen er zonder verdere training mee werkt. Daarbij wordt over het hoofd gezien dat bijvoorbeeld het verkeerd instellen van de pompsnelheid grote gevolgen kan hebben.

Ook structureel schiet het veiligheidsbeleid rond medische apparatuur te kort, zo blijkt uit het inspectierapport. De helft van de afdelingen nucleaire geneeskunde die de inspectie bezoekt, heeft geen klinisch fysicus in dienst, hoewel dat een wettelijke eis is. In veel ziekenhuizen maakt medische technologie geen deel uit van het kwaliteitsbeleid. Aanschaf en ingebruikname van technologie worden niet voorafgegaan door een risicoanalyse en evaluaties van gebruikte apparatuur zijn niet gangbaar.

Toeters en bellen
‘Voorheen werd er inderdaad zonder veel omwegen een nieuw apparaat met allerlei toeters en bellen naar binnen gereden’, zegt klinisch fysicus Michaël Lansbergen. ‘Pas na verloop van tijd bleek dan dat lang niet alle mogelijkheden van zo’n apparaat werden benut. Allerlei knopje bleven onberoerd.’ Die attitude werd weerspiegeld in de storingsmeldingen van medische apparaten, zegt Lansbergen. ‘Ruim 60 procent betrof gebruikersfouten.’

Een juiste volgorde bij de aanschaf van medische apparatuur is volgens Lansbergen dat toekomstige gebruikers samen met bijvoorbeeld een (bio)medisch technoloog en een kwaliteitsmedewerker een risicoanalyse uitvoeren, een programma van eisen opstellen, een test- en gebruiksprotocol schrijven, de gebruikers trainen en ten slotte het apparaat formeel vrijgeven voor gebruik.

Dat is de werkwijze die wordt gehanteerd in de Ziekenhuisgroep Twente (ZGT), waar Lansbergen hoofd van de vakgroep klinische fysica en zorgtechnologie is en waar hij tevens lid is van het stafbestuur. Dat laatste is ongebruikelijk voor iemand van zijn discipline. De voorname positie die Lansbergen in de ZGT inneemt is dan ook tekenend voor het belang dat het ziekenhuis aan patiëntveiligheid hecht (zie ook het artikel: Ziekenhuis is één groot apparaat). En dat is niet voor niets. In september 2006 woedde er een korte maar felle brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. Een defecte anesthesiezuil vatte vlam. Pogingen om de patiënte – die vastgesnoerd lag op een immobiele operatietafel – te evacueren mislukten. De 69-jarige vrouw overleed aan haar verwondingen (zie kader Het vertrouwen herwonnen).

Cultuurverandering
‘De brand is belangrijk geweest voor de bewustwording’, zegt Lansbergen nu. ‘Het heeft in Almelo echt voor een cultuurverandering gezorgd.’ Elke nieuwe medewerker van het ziekenhuis – koffiejuffrouw of medisch specialist – krijgt tijdens een introductiedag alle ins en outs van het veiligheidsbeleid te horen en te zien. Iedereen die er werkt weet wat het evacuatieplan is en waar de vluchtwegen zijn. In elke vergadering van bestuur en staf staat veiligheid op de agenda.’

De medisch specialisten zijn zeer betrokken bij het beleid. ‘Ze zijn bijvoorbeeld vertegenwoordigd in de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid en in het Toetsingsorgaan Kwaliteit Medische Technologie. En dat is niet zomaar een praatclubje, maar een gecertificeerd orgaan met zware bevoegdheden en een groot mandaat. Eigenlijk is het een soort mini-IGZ in eigen huis’, zegt Lansbergen.

‘Het belangrijkste aan de cultuurverandering is dat wij sinds de brand niet meer op eilandjes werken’, zegt de klinisch fysicus. ‘In de projecten zetten wij mensen uit verschillende disciplines bij elkaar om na te denken over de risico’s van bepaalde apparaten en hoe je daarmee om moet gaan.’

Veiligheidspaspoort
Het inspectierapport benadrukt de vaardigheden die medisch personeel moet hebben voor het bedienen van medische apparatuur. Ook op dat terrein heeft ZGT actie ondernomen. Lansbergen: ‘De opleiding van onze medewerkers is een centraal punt. Voor een belangrijk deel organiseren we dat zelf. Het ziekenhuis heeft de bevoegdheid gekregen om zelf 4M-cursussen te verzorgen voor toepassing van röntgenstraling. Er wordt binnenkort een trainingscentrum in het leven geroepen waarin ook voor derden cursussen worden verzorgd over bijvoorbeeld medische technologie, omgaan met storingsmeldingen en aanspreekcultuur en communicatie.’

Voor de verpleegkundigen is in de Twentse ziekenhuizen het ‘Veiligheidspaspoort’ geïntroduceerd. Daarin staat vermeld voor welke handelingen een verpleegkundige aantoonbaar bekwaam en bevoegd is. ‘Het liefst gaan we ook de deskundigheid van onze medisch specialisten monitoren, maar hier lopen we tegen de grens van onze ambities aan’, zegt Lansbergen. ‘Er zijn geen normen om vast te stellen wanneer een arts voldoende bevoegd en bekwaam is. Is dat na vijf keer oefenen op een pop of proefdier of na twintig keer oefenen? Hoeveel praktijkuren moet je hebben met de laser voordat je ermee aan de slag kunt? Dat ligt allemaal niet vast.’ Volgens Lansbergen is dat ook een lacune in de medische opleiding. ‘Daar is veel aandacht voor de medische inhoud, maar weinig voor de technische vaardigheden.’

Bekwaamheidsnormen
De bekwaamheid van medisch personeel is een aandachtspunt voor de IGZ. ‘De brand in Almelo heeft veel betekend voor veiligheid van medische apparatuur in ziekenhuizen’, zegt IGZ-hoofdinspecteur Josee Hansen. ‘Er zijn vooral belangrijke verbeteringen geboekt op het gebied van het onderhoud. Maar op het gebied van opleiding en training moet er nog veel gebeuren. De Wet BIG schrijft voor dat artsen bekwaam zijn in de handelingen die ze uitvoeren en dat de bevoegdheid om ze uit te voeren daaruit voortvloeit. Het is aan de beroepsgroep om bekwaamheidsnormen te ontwikkelen. Maar ook de leveranciers van medische technologie moeten hun verantwoordelijkheid oppakken, zodat de gebruiker voldoende getraind is.’

‘Elke nieuwe medewerker krijgt nu
de ins en outs van het veiligheidsbeleid te horen’

Bij de bekwaamheidsnormen gaat het niet alleen om volume, maar ook om het up-to-date
houden van kennis en vaardigheden. ‘De inspectie zit te springen om veldnormen op dit terrein, zegt Hansen. ‘Als die er zijn kunnen we gaan handhaven volgens die norm, anders stellen we zelf ons toetsingskader vast.’

Dilemma’s
Volgend jaar zal de inspectie opnieuw onderzoek zal doen naar de risico’s van medische
apparatuur, kondigt Hansen aan. ‘We zullen dan navragen of zorginstellingen een programma hebben voor continue educatie, of ze kennis en vaardigheden van hun medewerkers toetsen. Zolang er geen veldnormen zijn, moeten we deze vorm van toezicht toepassen.’

Hansen is verheugd te horen dat een tweede leidraad voor medisch specialisten in de maak is die ingaat op hun verantwoordelijkheden (zie kader Leidraden). Maar medeopsteller André Wolff, anesthesioloog en medisch manager Operatiekamers van het UMC St Radboud, waarschuwt voor te hoog gespannen verwachtingen. ‘Specialisten ontkomen niet aan hun verantwoordelijkheid voor hun omgang met medische technologie’, zegt hij. ‘Maar zodra je dat vaststelt, komen de dilemma’s. Stel dat de luchtkwaliteit niet in orde blijkt en er een verhoogd risico kan zijn op wondinfecties. Dan annuleren we het ok-programma. Maar wat zijn daarvan de consequenties voor de patiënten die op de rol stonden? Wegen de voordelen van sluiting op tegen de nadelen? En wat is eigenlijk de evidence voor het verband tussen luchtkwaliteit en wondinfecties? Er zijn nog geen bruikbare normen voor de beoordeling van dit soort situaties en er moet nog veel werk worden verzet om ze vast te stellen’

Volgens Wolff zal de leidraad voor medisch specialisten niet het antwoord op alle vragen zijn, maar geeft die vooral een richting aan. ‘Belangrijk is dat er een cultuur is waarin mensen elkaar aanspreken. En belangrijke winst is te behalen door risico’s proactief uit te sluiten. Door risico-inventarisaties uit te voeren, door meldingen van incidenten te onderzoeken en door het kwaliteitsbeleid goed te organiseren.’

Robert Crommentuyn

Samenvatting

  • Toepassingsfouten bij het gebruik van medische technologie leiden jaarlijks tot tientallen doden.
  • Aanschaf van medische apparatuur moet worden voorafgegaan door een risicoanalyse en worden gevolgd door een training van de gebruikers.
  • Er is behoefte aan normen om vast te stellen wanneer een arts voldoende bekwaam is om een medisch apparaat te gebruiken.

Rapporten met aanvullende informatie:

Leidraad verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer apparatuur.

IGZ-rapport Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg ziekenhuis in Almelo op 28 september 2006.

Rapport Onderzoeksraad Brand in een operatiekamer Twenteborg ziekenhuis.

Staat van de Gezondheidszorg 2008. Risico’s van medische technologie onderschat.

IGZ-rapport Risico's minimaal invasieve chirurgie onderschat.

IGZ-rapport Veel verbeterd rondom proces scopen; verbeterslag nodig.

IGZ-rapport Introductie operatierobots in ziekenhuizen onvoldoende zorgvuldig.

Veilig omgaan met MRI voor werknemers. Praktijkregels.

Publicaties van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica.


Bekijk ook het MC-dossier Veiligheid van medische apparatuur 

Meld u aan voor de interactieve live-uitzending over deze Leidraad

Share

Met het project ‘Stickers kiek’n’ kan iedere medewerker een medisch apparaat afkeuren en aanmelden ter reparatie door middel van een rode sticker. Als de klacht is verholpen, komt er een groene sticker op het apparaat. Beeld: Ziekenhuisgroep Twente
Met het project ‘Stickers kiek’n’ kan iedere medewerker een medisch apparaat afkeuren en aanmelden ter reparatie door middel van een rode sticker. Als de klacht is verholpen, komt er een groene sticker op het apparaat. Beeld: Ziekenhuisgroep Twente
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>

<!--Het vertrouwen herwonnen
Gynaecoloog Marijke van Heeswijk was operateur van dienst toen de anesthesiezuil in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis in brand vloog. Vier jaar later is zij nog steeds als gynaecoloog werkzaam en inmiddels is zij ook lid van het stafbestuur. De nasleep van de brand is nu verankerd in haar dagelijkse werk. ‘Ik verkeerde in de veronderstelling dat ik in een veilig ziekenhuis werkte. Het was een enorme schok om te merken dat dat niet zo was.’

Inmiddels zijn er grote veranderingen in gang gezet. Uit een ‘natuurlijke betrokkenheid’ heeft Van Heeswijk daaraan een bijdrage geleverd. De afhandeling van incidentmeldingen, de veiligheidsrondes, de brandoefeningen, de time-outprocedure op de ok. Overal is ze bij betrokken en over alles is ze enthousiast. Maar Van Heeswijk noemt zichzelf ook ‘een beetje paranoïde’. ‘Ik wil nu van elk instrument dat ik gebruik van tevoren precies weten wat het doet, hoe het in huis is gekomen en hoe het onderhoud is geregeld. Van elk piepje vraag ik mij af of het belangrijk is.’

Tegelijkertijd is Van Heeswijk ook nuchter. ‘Het had in elk ziekenhuis kunnen gebeuren. Het vertrouwen in mijn werkplek is weer terug. Het klinkt misschien vreemd, maar de brand heeft ons ook geholpen. We behoren nu tot de koplopers als het om veiligheid gaat.’


Minimaal invasieve chirurgie
De Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie is na alarmerende rapporten van de inspectie in 2007 en 2008 in actie gekomen. Vorig jaar verscheen een plan van aanpak waarin onder meer de randvoorwaarden voor de introductie van nieuwe technologieën, de benodigde expertise van laparoscopisten en eisen voor de reiniging en het onderhoud van apparatuur zijn opgenomen.

Voor een aantal veelvoorkomende minimaal invasieve ingrepen zijn best practices beschreven. Voor colonchirurgie is een expliciete veldnorm geformuleerd: een chirurg mag pas zelfstandig laparoscopische segmentele colectomieën uitvoeren als hij er minstens twintig onder begeleiding heeft gedaan.


Leidraden
Naar aanleiding van de brand in Almelo publiceerde de Orde van Medisch Specialisten in 2008 een leidraad voor de verantwoordelijkheid van de medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur. Daarin staat centraal dat de medisch specialist zich op de hoogte stelt van de kwaliteit en veiligheid van de apparatuur waarmee hij werkt.

In aanvulling op deze eerste leidraad werken Michaël Lansbergen, André Wolff en hoogleraar anesthesiologie Jan Klein momenteel aan een tweede leidraad over de rol van de medisch specialist bij inkoop, ingebruikname en feitelijk gebruik van medische apparatuur. Uitgangspunt is dat medisch specialisten betrokken zijn bij alle beslissingen rond aanschaf, ingebruikname en afschrijving van apparatuur en zelf over de benodigde competenties beschikken om met de apparatuur te werken. Publicatie van de leidraad wordt tegen het eind van dit jaar verwacht.



MCtv en Kwaliteitscongres
Op maandag 1 november verzorgt Medisch Contact-tv een interactieve live-uitzending over de rol van de arts bij de veiligheid van medische apparatuur. In de studio zullen onder anderen klinisch fysicus Michaël Lansbergen, inspecteur Josee Hansen en voorzitter Irene Mathijssen van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie met elkaar in discussie gaan.

Op woensdag 3 november organiseert de Orde van Medisch Specialisten het 1e Nationaal Kwaliteitscongres. Een van de workshops is gewijd aan ‘Lessen uit Almelo en de leidraden voor medische apparatuur’. Meer informatie en aanmelden op: www.orde.nl/kwaliteitscongres.-->

apparatuur patiëntveiligheid
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • R. Hoekema, Utrecht 16-12-2010 00:00

    "Aandacht voor veilige medische apparatuur een goede zaak

    Op 15 oktober verscheen in Medisch Contact een tweetal artikelen over de OK brand in Almelo en de wijze waarop het Twenteborg Ziekenhuis nu de veiligheid van medische apparatuur heeft geborgd.
    De Orde is een tweede Leidraad Medische Apparatuur aan het ontwikkelen die ingaat op hetzelfde thema.
    De NVKF is zeer positief over de aandacht die nu uitgaat naar de veiligheid rondom medische apparatuur en draagt daar graag verder aan bij.

    De Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), waarin de Nederlandse klinisch fysici zijn verenigd, heeft kwaliteit en veiligheid van medische apparatuur hoog op de agenda staan. Sinds enige jaren voert zij een actief beleid in het ontwikkelen van veldstandaarden rond kwaliteit en veiligheid van medische apparatuur.

    De NVKF heeft al in 2007 een negental prestatie-indicatoren opgesteld*, die onder andere door de NVZ zijn overgenomen**. Met deze prestatie-indicatoren kan gedurende de gehele levenscyclus van medische apparatuur (inkoop, ingebruikname, gebruik, afvoer) worden nagegaan of er sprake is van een veilig gebruik van medische apparatuur. De prestatie-indicatoren hebben betrekking op risicoanalyses, gebruiksprotocollen en instructie, vrijgeven voor gebruik, beheer, periodieke evaluaties, investeringsbegroting, aanschaf en introductie en, relatiebeheer. Alleen door de werkprocessen rond al deze prestatie-indicatoren goed te regelen is gewaarborgd dat niet alleen de medische apparatuur goed onderhouden is, maar ook dat de gebruikers zijn getraind, de risico’s rond het gebruik van de apparatuur bekend zijn, de apparatuur is vrijgegeven voor gebruik en dergelijke. Pas dan kan er gesproken worden van “veilige medische apparatuur”.

    De wijze waarop in het ziekenhuis in Almelo de veiligheid van medische apparatuur is geborgd is een van de voorbeelden die aansluit bij de richtlijnen van de NVKF. De Eerste Leidraad Medische Apparatuur en de onlangs aangekondigde Tweede Leidraad geven duidelijk aan wat de verantwoordelijkheden van een medisch specialist rond het gebruik van medische apparatuur zijn. Een bijzonder goede zaak, want alleen als iedere betrokkene bij medische apparatuur vanuit zijn of haar invalshoek een bijdrage levert, kan de veiligheid en kwaliteit van medische apparatuur ook echt geborgd zijn.
    De NVKF draagt daar graag haar steentje aan bij, onder andere door de Tweede Leidraad Medische Apparatuur inhoudelijk te beoordelen en van commentaar te voorzien. Graag gaan we in gesprek met de Orde om gezamenlijk naar de meest optimale situatie toe te werken.

    Namens de NVKF,
    Bunna Damink en Rudi Hoekema

    *Zie: Prestatie-indicatoren kwaliteitsborging medische systemen (NVKF, 2007) en Klinische Fysica, Prestatie-indicatoren kwaliteitsborging medische systemen, (NVKF, 2009).
    **Zie: Praktijkgids Risicomanagement en Medische technologie (NVZ, 2007)

    De NVKF is de beroepsvereniging van de klinisch fysici in Nederland. Zij heeft 450 leden, waarvan zo’n 270 geregistreerde klinisch fysici in de werkterreinen Radiotherapie, Radiologie, Nucleaire Geneeskunde, Audiologie en Algemene Klinische Fysica. Deze zijn in zo’n 70 zorginstellingen werkzaam. Daarnaast zijn er 75 klinisch fysici in opleiding De opleiding tot geregistreerd klinisch fysicus is een post academische opleiding van 4 jaar, herregistratie vindt om de 5 jaar plaats. Klinisch Fysicus is een beroep uit de Wet BIG. Klinisch fysici houden zich in de meeste zorginstellingen waarin zij werkzaam zijn onder meer beleidsmatig en adviserend bezig met de kwaliteit van medische apparatuur."

  • Robert Crommentuyn, Utrecht 18-10-2010 00:00

    "Geachte heer Simons,

    U heeft gelijk. Ik heb per abuis de uitspraak van het Regionale Tuchtcollege (klacht is ongegrond) verwisseld met de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege (maatregel van waarschuwing). In de onlineversie van het artikel is deze vergissing rechtgezet.

    Robert Crommentuyn"

  • A.L.M. Simons, MEERSSEN 17-10-2010 00:00

    "Anders dan auteur Crommentuyn vermeldt (zonder opgaaf uitspraak) heeft het Centraal Tuchtcollege (CTG 20-12-2007, 2005/256; MC 2008 (12) p.517) de gynaecoloog weldegelijk een waarschuwing opgelegd: rov. 4.11 Naar het oordeel van het CTG heeft de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de ingreep met het diathermieapparaat uit te voeren zonder zich er eerst voldoende van te vergewissen dat er geen alcoholdamp (meer) aanwezig was die door een vonk of vonken uit dat apparaat vlam zou kunnen vatten. Vervolgens heeft verzekeraar MediRisk kennelijk niettemin niet het civielrechtelijke besef kunnen opbrengen dat ook zonder 'schuld' (de bekende 'verwijtbaarheid' in de subjectieve betekenis en ondanks deze uitspraak van het CTG) een zaak als deze gewoon netjes geregeld moet worden. Er zijn immers gebeurtenissen, ook in de medische zorg, die civielrechtelijk als 'resultaatsdeelverbintenissen' dienen te worden beschouwd, zoals: Gij zult uw patiënt geen brandwonden bezorgen door het vlamvatten van doeken tijdens een ingreep. Dan zou enkel een zg. 'overmachtsfeit' civiele aansprakelijkheid kunnen afwenden, en daarvan lijkt op voorhand geen sprake. Maar deze zaak had en kreeg een staart(je): CTG 11-05-2006 (2005/056, niet-ontvankelijkheid klacht tegen medisch adviseur MediRisk) en Rechtbank Arnhem 26-06-2008 die een verzoek van het ziekenhuis om een deskundigenbericht inwilligde. Zo houden we elkaar en rechters wel bezig in plaats van het besef op te brengen dat een zaak als deze gewoon geregeld moet worden, en overigens dat de arts in kwestie daarin ook een rol heeft te vervullen. Kortom: een ongelukkige kwestie met vooral een ongelukkige en onnodige juridische nasleep. NB: Een kanttekening: Ik weet niet of een minnelijke regeling is beproefd en of de opstelling van patiënte die wellicht heeft gefrustreerd. Ik heb daar geen aanwijzingen voor.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.