Verzekeringsarts mag oordeel specialist betwijfelen

Een jongen die al vanaf jonge leeftijd gedragsproblemen heeft, vraagt een Wajong-uitkering aan. Dat verzoek wordt afgewezen, omdat hij ondanks zijn ADHD nog wel kan werken. Hij maakt bezwaar tegen die afwijzing. Daar oordeelt de verzekeringsarts uit deze tuchtzaak over, en die wijst het bezwaar af. Dan stapt de jongen naar de rechter en in het kader daarvan laat hij zich onderzoeken door een psychiater. Die stelt naast de al bekende ADHD ook een autistische stoornis vast, wat ingaat tegen het oordeel van meerdere hulpverleners die de jongen de dertien jaar daaraan voorafgaand al had gezien.

De rechtbank wil dat de verzekeringsarts op die bevindingen ingaat, en dat doet hij dan ook. Hij schrijft dat hij het niet eens is met de laatste psychiater, en onderbouwt dat. Ho ho, zeggen de jongen en zijn ouders: het is niet aan een verzekeringsarts om daarover te oordelen. Maar dat is het juist wél, benadrukken beide tuchtcolleges: hij moet een zelfstandig oordeel vormen, op basis van eigen onderzoek en alle beschikbare medische gegevens. Dat deel van de klacht is dus ongegrond.

Hij had alleen beter niet kunnen zeggen dat jongemans problemen vooral het gevolg zijn van ‘jarenlang tolereren’. Dat is niet-onderbouwde borrelpraat. Daarvoor krijgt hij een waarschuwing.

Sophie Broersen, arts/journalist

Diederik van Meersbergen, jurist

Centraal tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.151 van: A., namens B. wonende te C., gemeente D., appellant, klager in eerste aanleg, tegen E., verzekeringsarts, (destijds) werkzaam te F., verweerder in beide instanties, gemachtigde: drs. A.B. Schippers-Juergens te Amsterdam.

1.        Verloop van de procedure

A. heeft namens de heer B. - hierna klager - op 11 april 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen E. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 maart 2015, onder nummer 058/2014, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en verweerder de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 september 2015, waar zijn verschenen de A., de stiefvader van klager, vergezeld van mevrouw G., de moeder van klager en echtgenote van A. Verweerder is eveneens verschenen. Hij werd bijgestaan door drs. Schippers-Juergens voornoemd. A. heeft de standpunten van klager namens klager nader toegelicht.

Drs. Schippers-Juergens heeft de standpunten van verweerder toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2        FEITEN

De klacht betreft de beoordeling door verweerder van de eventuele functionele mogelijkheden van B., geboren in 1992, in het kader van een verzoek van B. om een WAJONG-uitkering. De ouders van B. zijn gescheiden en zijn moeder is hertrouwd met klager. Deze is dus de stiefvader van B. en heeft namens hem en met zijn instemming de klacht ingediend.

Bij B. is op ongeveer zijn achtste levensjaar ADHD gediagnosticeerd. Hij gebruikte daarvoor met goed resultaat Ritalin maar daar is hij op zijn twaalfde mee gestopt. Rond zijn veertiende kwam B. in contact met verkeerde jongens en is hij softdrugs gaan gebruiken. Er is hulp gezocht bij de instelling voor geestelijke gezondheidszorg ‘H.’ die gezinsbegeleiding heeft geboden. B. kreeg Concerta voorgeschreven, waarmee hij na enige tijd op eigen initiatief weer is gestopt.

B. is van februari tot april 2007 onderzocht door de psychiater I. Haar conclusie was dat er bij hem sprake was van ADHD van het gecombineerde type, een gedragsstoornis, ouder-kindrelatieproblemen en opioïdemisbruik. Zij adviseerde B. in een residentiële orthopedagogische setting te plaatsen ter behandeling van de Conduct Disorder en als bescherming voor toenemend middelenmisbruik.

In 2007 is B. een aantal keren van huis weggelopen en hebben zijn ouders Bureau Jeugdzorg ingeschakeld. Hij is op 27 juli 2007 door de kinderrechter onder toezicht gesteld.

B. is in augustus 2007 met justitie in aanraking gekomen vanwege openbare geweldpleging. De gezondheidszorgpsycholoog J. heeft op 20 oktober 2007 een Pro Justitia-rapportage over hem uitgebracht. Zij stelde vast dat er bij hem sprake was van een gedragsstoornis, een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit van het gecombineerde type, misbruik van softdrugs en problemen in het gezin en op school.

B. heeft een WAJONG-uitkering aangevraagd. De verzekeringsarts was op 4 juni 2013 van oordeel dat bij B. participatiemogelijkheden aanwezig waren. De beslissing of wel of niet WAJONG-ondersteuning nodig was, was niet goed te nemen. De verzekeringsarts heeft de casus daarom overgedragen aan een arbeidsdeskundige. De WAJONG-aanvraag is vervolgens afgewezen. B. is tegen deze afwijzing in bezwaar gegaan. Verweerder heeft in bezwaar op 18 september 2013 geoordeeld dat er geen noodzaak was om van het oordeel van de primaire verzekeringsarts af te wijken ten aanzien van de per datum in geding aangegeven mogelijkheden en beperkingen (FML) van betrokkene.

B. is tegen de betreffende beslissing in beroep gegaan. Ten behoeve van deze procedure heeft, op instigatie van de ouders van B., zijn huisarts hem voor een psychiatrisch onderzoek verwezen naar de psychiater K. Deze heeft een rapportage opgesteld gedateerd 6 november 2013. K. concludeerde dat bij B. sprake was van een autistische stoornis en ADHD met een vorm van zelfmedicatie door cannabisgebruik. De rechtbank heeft verweerder vervolgens gevraagd op de rapportage van K. te reageren. Op 17 december 2013 heeft verweerder aan de rechtbank laten weten dat de ingebrachte medische informatie dermate andere essentiële gezichtspunten bevatte dat hij B. op zijn spreekuur wilde zien. Ondanks protest van klager is de rechtbank akkoord gegaan met een spreekuurcontact.

Op 19 februari 2014 is B., met zijn moeder en klager, bij verweerder op het spreekuur geweest. In de rapportage, gedateerd 26 februari 2014, concludeert verweerder:

“De conclusie ASS van collega K. wordt dus niet onderbouwd (maar zelfs tegengesproken) door zowel de anamnestische als de dossiergegevens, doch blijkt alleen te zijn gebaseerd op zijn eigen waarneming.

En dat is volstrekt onvoldoende om hier tot de classificatie ASS te concluderen, zeker gezien de bevindingen van alle overige professionals, inclusief ikzelf.

De DSM is nl slechts een check van symptomen. Wat ASS betreft berust de diagnostiek mn op de zgn rode draad in de ontwikkeling, op basis van de anamnese, de hetero-anamnese (ouders, partner, onderwijzers), en de gegevens van de behandelaars.

Ik twijfel geen moment aan de integriteit, vakkundigheid en oprechtheid van collega psychiater K., maar ik ben het niet met hem eens met de wijze waarop hij de relevante dossiergegevens weegt en beoordeelt.

Zelfs als er toch sprake van enige ASS zou zijn, dan is dat toch niet in zodanige mate dat dit op zich tot significante stoornissen leidt (As1), maar hooguit “trekken van”.

Deze client kan volgens mij wel degelijk functioneren in passend, betaald werk.

Ik acht deze client beslist tot meer in staat dan slechts dagbesteding, iets waar het volgens collega K. hier dan toch wel op neer komt.

Ik zie de symptomen van een floride ADHD, zoals ze uitputtend staan beschreven in het dossier. Client blowt, maakt een weinig gemotiveerde indruk, en is afwerend in zijn contact. Er is sprake van een fors gedragsprobleem. Dit gedrags- en motivatieprobleem is niet het gevolg van ziekte, maar het gevolg van jarenlang tolereren.(…) Het verkrijgen van passend werk zal mijns inziens heel goed zijn voor deze jongeman. Hij zal daar zelfwaardering en voldoening/motivatie van krijgen.”

3          HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

a.    Klager verwijt verweerder dat hij de rapportage van de psychiater K. tegenspreekt. Verweerder is verzekeringsarts en geen psychiater. Hij is niet gekwalificeerd om inhoudelijk de diagnostiek van de psychiater te bekritiseren. Daar komt bij dat de psychiater klager uitgebreid heeft onderzocht en verweerder klager minder dan een uur heeft gezien in een spreekuuronderzoek.

b.    Verder meent klager dat verweerder ten onrechte heeft gesteld/geïnsinueerd dat het gedrags- en motivatieprobleem niet het gevolg is van ziekte maar van jarenlang tolereren (door de ouders van B.).

4          HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder is van oordeel dat hij zijn onderzoek adequaat heeft uitgevoerd en dat hij zijn, van het oordeel van de psychiater afwijkende, oordeel voldoende heeft gemotiveerd en dat zijn conclusie kan worden gedragen door zijn bevindingen en overwegingen. Wat het “tolereren” betreft heeft verweerder aangegeven dat hij dit neutraal bedoeld heeft, maar dat hij het voortaan anders zal opschrijven.

5          DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Anders dan klager stelt, was het de taak van verweerder om zich zelfstandig een oordeel te vormen over de arbeidsongeschiktheid van B. en was hij niet zonder meer gehouden om de diagnose van psychiater K. over te nemen. Daar komt in dit geval bij dat verweerder niet alleen beschikte over de bevindingen van psychiater K., maar ermee geconfronteerd werd dat verschillende andere gedragsdeskundigen, waaronder anders dan klager meent ook een psychiater, een ander oordeel hadden over de psychische gesteldheid van B. dan psychiater K.. Tegen die achtergrond getuigt het van zorgvuldigheid dat verweerder B. zelf heeft willen spreken. Verweerder heeft daarna in zijn rapportage goed gemotiveerd en onderbouwd uiteengezet waarom hij de diagnose ASS verwierp. Verweerder is hierin in redelijkheid te volgen. Zeker in de beroepsfase is het gebruikelijk om de inschakeling van een onafhankelijk psychiater over te laten aan de rechtbank. Overigens acht het college het, ondanks het feit dat klager het ter zitting min of meer heeft ontkend, niet onaannemelijk dat verweerder zelf in het spreekuurcontact een second opinion bij een psychiater heeft aangeboden maar dat dit werd geweigerd. Klachtonderdeel 3.a is dus ongegrond.

5.3

Met betrekking tot klachtonderdeel 3.b overweegt het college het volgende. Verweerder heeft zijn oordeel dat het gedrags- en motivatieprobleem bij B. niet is veroorzaakt door ziekte, maar door jarenlang tolereren (kennelijk door diens ouders), niet zelf onderzocht maar slechts gebaseerd op zijn interpretatie van eerdere rapportages met betrekking tot B.. Het gaat te ver een dergelijk stellig en vérgaand oordeel (te voelen als een pedagogische diskwalificatie van de ouders) te baseren op die eerdere rapportages zonder gestructureerd eigen onderzoek naar de opvoedingssituatie van B. in het verleden. Dat verweerder dat zelfstandig oordeel heeft verricht is gesteld noch gebleken. Dit klachtonderdeel is dus gegrond.

5.4

Verweerder heeft ter gelegenheid van het mondeling vooronderzoek weliswaar aangegeven dat hij het voortaan anders zou opschrijven, maar het college is er – mede gelet op de weinig empathische reactie van verweerder ter zitting op de emoties van de moeder van B. – niet van overtuigd dat verweerder de onjuistheid en het kwetsende karakter van dergelijke bewoordingen werkelijk inziet. Hij heeft ter zitting ook laten weten dat hij heeft opgeschreven dat het gedrag van B. “mede” het gevolg was van jaren tolereren, maar zo staat het er niet. Aan de andere kant betreft het niet de kern van de rapportage en van de klacht daarover. Al met al is er geen aanleiding een zwaardere maatregel op te leggen dan hetgeen past bij een eenmalige en eerste fout, te weten een waarschuwing.”     

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.        Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Het hoger beroep van klager ziet op het eerste klachtonderdeel dat het Regionaal Tuchtcollege ongegrond heeft verklaard. In hoger beroep heeft klager dit klachtonderdeel herhaald en nader toegelicht.

4.2       Verweerder heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Bij de beoordeling van het hoger beroep van klager stelt het Centraal Tuchtcollege het volgende voorop. Het standpunt van klager dat een verzekeringsarts niet mag oordelen over medisch specialistische rapportage in de context van een verzekeringsgeneeskundige beoordeling in het kader van een arbeidsongeschiktheidsregeling is onjuist. Het is juist de taak van een verzekeringsarts om op basis van eigen onderzoek en alle beschikbare medische gegevens en rapporten een zelfstandig oordeel te vormen over de belastbaarheid van de persoon in kwestie.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft en neemt over rechtsoverweging 5.2 uit de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege met uitzondering van de voorlaatste zin (Overigens acht…  werd geweigerd). In plaats daarvan wordt als volgt overwogen.

4.5       In hoger beroep heeft verweerder aangevoerd dat klager niet-ontvankelijk dient te worden verklaard voor zover de klacht ziet op het nalaten van verweerder aan klager een second opinion bij een psychiater aan te bieden. Volgens verweerder betreft dit een nieuwe klacht die niet in eerste aanleg ter beoordeling is voorgelegd.

4.6       Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan in het midden worden gelaten of in hoger beroep sprake is van een nieuwe klacht. Indien veronderstellenderwijs  ervan uit wordt gegaan dat geen sprake is van een nieuwe klacht overweegt het Centraal Tuchtcollege dat op basis van de verklaringen van klager en verweerder ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege duidelijk is geworden dat verweerder aan klager wel een second opinion heeft aangeboden, maar dat klager dit aanbod heeft afgewezen. Verweerder heeft aangevoerd dat hij na voornoemd gesprek overleg heeft gevoerd met een jurist van UWV en dat hij op basis daarvan heeft besloten niet aan te dringen op een second opinion, maar een beslissing daarover aan de rechtbank over te laten. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft verweerder zorgvuldig gehandeld en kan hem dienaangaande geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.  

4.7       De voorgaande overwegingen leiden tot de conclusie dat het beroep van klager onder verbetering van gronden moet worden verworpen.  Nu verweerder geen incidenteel beroep heeft ingesteld tegen het tweede, gegrond verklaarde klachtonderdeel blijft de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in zoverre in stand.

4.8       Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden gelast op de voet van artikel 71 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). 

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt onder verbetering van gronden het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact en het tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. W.P. Bruinsma en

mr. A. Smeeïng-van Hees, leden juristen en drs. H.S. Boersma en mr. drs. W.A. Faas, leden beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting