Kinderarts gebruikt meldcode mishandeling goed

De kinderarts gaat zorgvuldig te werk, overlegt met twee collega’s en met een vertrouwensarts, waarschijnlijk van het toenmalige Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (nu: Veilig Thuis). Die stelt dat er grond is voor een melding als er geen medische verklaring voor de klachten is. De kinderarts vertelt zijn overwegingen aan de ouders, spreekt verder onderzoek af en doet de melding. Dat onderzoek laat geen aanwijzingen zien voor mishandeling. De zwelling blijkt uiteindelijk een cysteus hygroom.

Natuurlijk heeft zo’n melding impact. Mensen gaan als bezorgde ouders het ziekenhuis in, en lopen er voor hun gevoel als verdachten weer uit. Had de kinderarts in dit geval niet beter eerst de diagnose rond kunnen krijgen? Dat was te verdedigen geweest, maar zijn keuze om meteen te handelen ook. Het ging hier immers om een zeer kwetsbaar kind. En het uitgangspunt van de meldcode is: melden tenzij. Klacht afgewezen.

Sophie Broersen, arts/journalist

Diederik van Meersbergen, jurist KNMG

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 januari 2015 binnengekomen klachten van

1. A,

2. B,

beiden wonende te C,

k l a g e r s,

tegen

D,

Kinderarts,

wonende te F,

werkzaam te  C,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                    het klaagschrift met de bijlagen;

-                    het verweerschrift met de bijlagen;

-                    de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     radiologische verslagen van het G.

De klacht is allereerst behandeld ter openbare terechtzitting van 27 oktober 2015. Klagers zijn toen niet verschenen, verweerder en zijn raadsvrouw wel. Gelet op de wijze waarop zij voor de zitting waren opgeroepen heeft het college, gehoord verweerder en zijn raadsvrouw, de behandeling voor onbepaalde tijd aangehouden met bevel tot oproeping van klagers tegen een nieuwe zittingsdatum. De klacht is opnieuw behandeld ter openbare terechtzitting op 26 januari 2016, waar alleen verweerder met zijn raadsvrouw is verschenen. Klagers zijn zonder bericht van verhindering (opnieuw) niet verschenen, hoewel er vooraf telefonisch en schriftelijk met klagers contact is geweest over de nieuwe zittingsdatum. Verweerder werd ter terechtzitting bijgestaan door

mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam. Zij heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnotitie, welke aan het college is overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klagers zijn de ouders van H, geboren op x december 2013 (hierna: de minderjarige).

2.2 Verweerder is als kinderarts verbonden aan het G te C (hierna: het G).

2.3 Op 3 april 2014, omstreeks 05:00 uur, heeft klaagster (B) de minderjarige, die op dat moment drie maanden oud is, opgetild voor het geven van borstvoeding. Bij het optillen geeft de minderjarige een scherpe kreet alsof iets hem pijn doet. De minderjarige huilt daarna kort maar valt na de borstvoeding in slaap. Omstreeks 07:00 uur is klaagster met de minderjarige opgestaan om haar andere zoon I (3 jaar oud) naar de peuterspeelzaal te brengen. Omstreeks 11:00 uur komt klaagster weer met de minderjarige thuis. Nadat klaagster de minderjarig uit de Maxi-Cosi optilt, begint deze ontroostbaar te huilen. Hierop neemt klaagster telefonisch contact op met de huisarts.

2.4 Klaagster bezoekt vervolgens met de minderjarige het spreekuur van de huisarts. De vervangende huisarts onderzoekt de minderjarige en verwijst hem voor een spoedconsult naar het G.

2.5 De waarnemend huisarts belt voorafgaand aan het spoedconsult met verweerder. In de verwijsbrief staat het volgende genoteerd:

“Klacht en hulpvraag van patiënt: Vanmorgen mogelijk armpje bezeerd met oppakken, blijft nu de hele dag hard huilen.”

2.6 In het ziekenhuis wordt de minderjarige in het bijzijn van klaagster onderzocht door een coassistent. Zij noteert hierover in de decursus:

“ LO/

Alg/ rustige lachende baby

HH: orienterend g.b.

Thorax: Pulmones: VAG zonder bijgeluiden, Cor: S1S2 zonder souffles

Abdomen: soepel, wisselend peristaltiek, palpatie g.b.

Genitaal: anus g.b., testis bdz scrotaal

Liezen: liespulsaties niet palpabel

Extremiteiten: beweegt benen symmetrisch, goede tonus. Rechter arm beweegt goed, goede tonus. Linker arm blijft wat achter met bewegen, niet geroteerd, wel redelijke kracht. Begint niet te huilen als je eraan zit. Buigt de arm goed. Clavicula lijkt intact. Grote zwelling te voelen op linker schouder (thv trapezius)

Huid: geen afwijkingen

C/ 14 weken oude H heeft een linker pijnlijk arm

dd/ luxatie schouder, sleutelbeenbreuk

B/

foto schouder

opname

Conclusie

Focusvragen”

2.7 Verweerder voegt zich even later bij het consult en neemt de anamnese af en verricht lichamelijk onderzoek. Verweerder heeft daarna van de linkerschouder van de minderjarige een röntgenfoto en een echo laten maken. Over deze aanvullende onderzoek staat in decursus het volgende genoteerd:

“AO/

X-schouder & echo-schouder: Ter plaatse van de palpabele verdikking en zichtbare zwelling is een geloketteerde vochthoudende structuur met een diameter van ca. 5 cm

zichtbaar, gelokaliseerd rondom de musculus trapezius. Voor zover beoordeelbaar een normale contour van de claviculae en de proximale femora. Conclusie: Vochtcollectie in de weke delen, waarschijnlijk hematoom.

DD/

spiescheur

spierbloeding

B/

Discrepantie verhaal en ernst letsel?

Opname

Lab: BB en stolling

Voeding als thuis

Eigen huisarts”

2.8 Verweerder heeft na de beeldvormende onderzoeken overleg gevoerd met twee collega artsen waaronder de voorzitter van de werkgroep kindermishandeling en huiselijk geweld. Beiden onderschrijven blijkens de door verweerder overgelegde verklaringen het beleid van verweerder en de noodzaak om het stappenplan van de Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling te doorlopen.

2.9 Na dit gesprek bespreekt verweerder anoniem de casus van de minderjarige met de vertrouwensarts van het J, thans K geheten. De conclusie van de vertrouwensarts was dat er grond was voor een melding bij het J als er geen medische verklaring voor de klachten werd gevonden.

2.10 Klager (A) arriveert aan het eind van de middag in het ziekenhuis. Daarop vindt een gesprek plaats tussen verweerder en klagers in het bijzijn van de coassistent en een verpleegkundige. Verweerder heeft hierover in de decursus genoteerd:

“(…) D(verweerder, het college) verteld dat hij het soort letsel niet helemaal kan rijmen met het verhaal. Maar hier heeft hij niet genoeg expertise voor en hiervoor zal hij de hulp van anderen inroepen: J. Als KA wel de plicht om dit te melden bij het J. Dit zal ook gebeuren. Er zullen volledige skeletfoto’s gemaakt moeten worden en een gesprek met het J plaatsvinden. ………

(…)

 D geeft aan dat hij de veiligheid van H niet in het geding acht. D en vader komen overeen dat H nu naar huis mag met moeder. Morgen komen zij terug voor volledige skeletfoto’s een gesprek met J. Vader gaat proberen hier bij te zijn, het liefst tussen 12 en 13 uur. Ouders hebben vertrouwen in D als KA en willen vervolgconsulten wel bij hem.

Afspraken:

L (co) en M (dd KA) bellen morgen het J, met de vraag of de vertrouwensarts hier in het G tussen 12u-15u kan komen.

L belt vader (als eerste) om de tijd door te geven.

De orders voor de radiologie foto’s staan erin. (L & N)

Ouders kunnen zich een uur voor het gesprek melden, om deze foto’s te maken”.

2.11 Op 3 april 2014 vult verweerder aan het begin van de avond vanuit huis een meldingsformulier in dat later op verzoek van verweerder door een collega wordt verstuurd naar het J.

2.12 Op 4 april 2014 komt klaagster zoals afgesproken naar het ziekenhuis voor het maken van skeletfoto’s. Klager voegt zich later in het ziekenhuis bij klaagster, omdat hij die nacht verbleef bij zijn zieke moeder. Op de dan gemaakte skeletfoto’s zijn geen (oude) fracturen te zien.

2.13 Op 4 april 2014, omstreeks 13.30 uur, vindt er een gesprek plaats tussen medewerkers van het J, verweerder en klagers.

2.14 Op 17 april 2014 blijkt de minderjarige een cysteus hygroom te hebben.

3. De klacht en het standpunt van klagers

 De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.                 in zijn geleverde inspanning tekort is geschoten alvorens zijn melding bij het J,

2.                 klagers geen enkele kans heeft gegeven om de situatie te doen keren alvorens zijn melding bij het J te doen,

3.                 op basis van een veel te beperkte afweging zijn melding bij het J heeft gedaan,

4.                 op geen enkele manier heeft overwogen wat zijn melding bij het J mogelijk voor schade met zich zou kunnen brengen,

5.                 bij het stellen van een diagnose zich heeft blindgestaard op het vermoeden van letsel, terwijl klaarblijkelijk medisch voldoende aanleiding was om andere aandoeningen serieus in overweging te nemen,

6.                 de diagnose hematoom op incorrecte wijze heeft gesteld,

7.                 de aandoening stellig als letsel heeft getypeerd terwijl daar feitelijk door hem geen enkele objectieve basis voor is aangedragen,

8.                 in het gesprek met klagers op 3 april 2014 geen volledige openheid heeft betracht, door de gesprekken met de collega’s en de huisarts niet te melden tijdens dat gesprek,

9.                 geen zorgvuldig en volledig dossier over alle relevante zaken heeft bijgehouden;

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het College wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven

van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen

is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening

houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen

en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen gezamenlijk te behandelen, gelet op het onderlinge verband tussen de verschillende klachtonderdelen. De verwijten die klagers aan verweerder maken hebben immers allen betrekking op de melding bij het J. Op grond van het toen geldende artikel 53, lid 3, van de Wet op de jeugdzorg, en het nu geldende artikel 5.2.6 WMO 2015, mogen artsen zonder toestemming gegevens verstrekken aan het J/ K als dat noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken. Het gaat hier om een meldrecht en geen meldplicht. Het is aan de arts om te bepalen of hij van dit recht gebruik wil maken.

5.3 Het college zal dan ook beoordelen of verweerder in de omstandigheden van dit geval aanleiding heeft mogen zien om een melding bij het J te doen. Hierbij is van belang de KNMG-meldcode kindermishandeling (meldcode) zoals deze van kracht was ten tijde van de door verweerder gedane melding. Kindermishandeling wordt in de meldcode gedefinieerd als elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.

5.4  Indien de arts vermoedt dat er (mogelijk) sprake is van kindermishandeling dient hij het in de meldcode opgenomen stappenplan te volgen. Het plan bevat de volgende stappen: 1). De arts die kindermishandeling vermoedt of vaststelt, verzamelt alle aanwijzingen die zijn vermoeden of constatering kunnen onderbouwen of ontkrachten en legt deze vast in het patiëntendossier; 2). Overleggen met/raadplegen van J/K en bij voorkeur ook met een collega; 3). Gesprek met de betrokkene(n); 4). Zo nodig overleg met betrokken professionals. De meldcode laat de beroepsbeoefenaar na het doorlopen van de eerste vier stappen twee keuzes: 1). Het monitoren van de hulp en zo nodig in een later stadium melden bij het J/ K of 2). Bij een reële kans op schade melden bij J/ K. Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar om in te schatten of een melding bij het J/ K noodzakelijk is om een kind dat mogelijk gevaar loopt of ernstig in zijn ontwikkeling wordt bedreigd te beschermen. De vraag die nu dan ook aan het college voorligt is, of verweerder in alle redelijkheid tot zijn besluit om te melden bij het J heeft kunnen komen.

5.5  Uit het door verweerder overgelegde dossier en hetgeen ter terechtzitting is komen vast te staan volgt dat de minderjarige na aankomst in het ziekenhuis uitgebreid (lichamelijk) is onderzocht. In eerste instantie door een coassistent en in tweede instantie door verweerder die zich later bij de coassistent, de minderjarige en klaagster heeft gevoegd. Verweerder heeft naar aanleiding van zijn bevindingen van het lichamelijk onderzoek besloten tot het maken van een röntgenfoto, een echo en een bloedonderzoek. De röntgenfoto gaf (bloedonderzoek was toen nog niet gedaan) geen verklaring voor de zwelling en het functieverlies van de linkerarm van de minderjarige. De radioloog constateerde door middel van echografie een vocht collectie in de weke delen, waarschijnlijk hematoom. Met de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de uitslagen van de echo en röntgenonderzoek moest rekening worden gehouden met toegebracht letsel.

5.6 Vervolgens heeft verweerder besloten de deskundigheid van anderen in te roepen. Verweerder heeft zijn zorgen en bevindingen besproken met twee collega kinderartsen waaronder de voorzitter van de werkgroep kindermishandeling en huiselijk geweld van het ziekenhuis. Beiden onderschreven zijn beleid en de noodzaak om het stappenplan van de meldcode te doorlopen. Na dit gesprek heeft verweerder de casus ook anoniem voorgelegd aan het J. In dit gesprek kwam naar voren dat het medisch niet kunnen verklaren van letsel een grond kan zijn voor een melding. Om zowel oude als nieuwe fracturen uit sluiten heeft verweerder op advies van het J een volledige skeletstatus aangevraagd. Deze foto’s konden pas de volgende dag worden gemaakt.

5.7 Nadat ook de uitslagen van het bloedonderzoek bekend waren, heeft verweerder zijn bevindingen en zijn besluit om een melding te doen besproken met klagers. Tijdens dit gesprek hebben verweerder en klagers afspraken gemaakt over het vervolgtraject. Verweerder heeft ter terechtzitting verklaard dat hij op dat moment niet heeft besloten tot een opname van de minderjarige - wat niet ongebruikelijk is - omdat hij goede afspraken kon maken met klagers, waardoor hij de veiligheid van de minderjarige niet direct in het geding achtte. Bovendien was verweerder zich bewust van de impact van de melding en had hij met klagers te doen. Het verwijt dat verweerder zich niet bewust was van de schade die hij met de melding zou kunnen veroorzaken, evenals het verwijt dat verweerder tijdens het gesprek informatie heeft achtergehouden, mist dan ook feitelijke grondslag.

5.8  Door te handelen zoals hij heeft gedaan heeft verweerder gehandeld overeenkomstig de stappen van de meldcode. Verweerder is eerst na uitgebreid onderzoek, waarbij overleg is gevoerd met collega’s en het J, tot de opvatting gekomen dat geen medische oorzaak kon worden gevonden voor de zwelling en het functieverlies van de linkerarm van de minderjarige. De verslaglegging hierover in het dossier had weliswaar beter gekund, maar is niet dermate summier dat dit een tuchtrechtelijk verwijt oplevert.

Het is na het doorlopen van het stappenplan aan de arts om in te schatten of een melding bij het J/ K noodzakelijk is om een kind dat mogelijk gevaar loopt te beschermen.

5.9 Volgens het college was het te billijken geweest als verweerder na het doorlopen van het stappenplan op grond van alle feiten en omstandigheden had besloten tot het voeren van een afwachtend beleid waarbij hij de situatie van de minderjarige had gemonitord. Verweerder heeft echter een andere keuze gemaakt en anders dan klagers betogen, is het college van oordeel dat verweerder in de gegeven omstandigheden in redelijkheid tot die keuze heeft kunnen komen. Het college neemt daarbij in aanmerking dat het hier gaat om een zeer jong kind dat van zijn zorg geheel afhankelijk is van zijn ouders. Daarenboven is het uitgangspunt van de KNMG-meldcode; melden tenzij. Dat de melding achteraf onterecht blijkt te zijn valt te betreuren, maar dit valt verweerder niet te verwijten nu aan de door verweerder bij de minderjarige geconstateerde zwelling een zeldzaam voorkomende oorzaak ten grondslag blijkt te liggen. Het college is van oordeel dat verweerder bij het doen van de melding de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van hem mocht worden verwacht. Het college kan dan ook niet anders dan concluderen dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is.

5.10 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.11 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 26 januari 2016 door:

mr F.G. Bauduin, voorzitter,

drs. K. Haasnoot, drs. P.A.M. Beker en dr. J.W.D. de Waard, leden-arts,

mr. dr. R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 8 maart 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr F.G. Bauduin, voorzitter

w.g.  mr. P.J. van Vliet, secretaris