Tuchtrecht
Sophie Broersen Antina de Jong
15 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Huisarts herkende beginnende sepsis niet

18 reacties
Getty Images
Getty Images

Sepsis is geen dagelijks beeld voor huisartsen. Toch moeten zij een beginnende sepsis herkennen, om vitaal bedreigde patiënten tijdig in te sturen. In onderstaande casus valt te lezen hoe lastig dat is.

Want ja, de oudere man was ziek en rillerig, had een hoge pols en snelle ademhaling, maar nog wel een hoge bloeddruk. En hij liep nog rond. Wat is wijsheid? Insturen is ook niet alles, zei de dienstdoende huisarts met het oog op bijvoorbeeld de kans op een delier. Hij besloot de nitrofurantoïne die een dag eerder was gestart wegens een urineweginfectie om te zetten in Ciproxin en zei dat bij verslechtering contact moest worden opgenomen. Dat gebeurde uren later, maar op dat moment ging de man erg hard achteruit. Reanimatie baatte niet, en hij overleed, mogelijk door een urosepsis, alhoewel dat niet helemaal zeker is.  

De huisarts krijgt een waarschuwing, omdat er genoeg reden was om bij het eerste contact in te sturen. Zeker omdat er ook geen adequaat vangnet was. De zelfstandige seniorenflat waar de man met zijn bejaarde echtgenote woonde, bevond zich in een verzorgingshuis, waar het personeel niet constant een vinger aan de pols hield. Het was overigens ook verstandig geweest om een glucosewaarde te bepalen en de onverklaarbaar hoge tensie nog eens te meten. De huisarts betreurt zijn inschattingsfout en geeft aan ervan te leren.  

De calamiteitencommissie die de casus heeft onderzocht, zegt dat huisartsen steeds vaker te maken zullen krijgen met sepsis, bij oudere en kwetsbare patiënten. In navolging van de ziekenhuizen, waar jarenlang via veiligheidsmanagementsystemen is gehamerd op tijdige herkenning van vitaal bedreigde patiënten, is het dus zaak voor huisartsen om hun kennis hierover op te halen.  

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist 

mr. Josine Janson, adviseur gezondheidsrecht 

Download dit artikel (PDF)

  • Tuchtrecht

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 7 december 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: C,

 

tegen

D,

huisarts,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, advocaat te Hilversum en verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

 

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlage;

-                     het verweerschrift, binnengekomen op 29 januari 2019, met de bijlagen;

-                     de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is behandeld op de openbare zitting van 12 maart 2019. Namens klaagster was C aanwezig. Verweerder was aanwezig met mr. M.J. de Groot voornoemd.

 

2.         De feiten

2.1       De klacht heeft betrekking op de medische behandeling van de heer F (geboren april 1939, overleden op  januari 2018), hierna te noemen: patiënt. Klaagster is zijn echtgenote. De klacht is namens haar ingediend door haar schoonzoon C (hierna: de schoonzoon).

2.2       Verweerder is huisarts sinds 2001 en sinds 11 jaar werkzaam in huisartsenpraktijk G te E.

2.3       Op vrijdag 12 januari 2018 heeft de eigen huisarts (niet verweerder) van patiënt telefonisch bij hem de diagnose blaasontsteking gesteld en is medicatie (Nitrofurantoïne ofwel furabid) gestart. De volgende dag, 13 januari 2018, heeft de echtgenote van patiënt, klaagster, met de huisartsenpost (hierna: HAP) gebeld, omdat de situatie van patiënt verslechterde. Naar aanleiding van deze melding heeft verweerder patiënt die middag bezocht van 14:00-14:30 uur in het verzorgingshuis waar patiënt woonde. Verweerder werd daarbij vergezeld door een eerstejaars huisarts in opleiding (hierna: de AIOS).

2.4       Met betrekking tot dat bezoek vermeldt het waarneembericht, voor zover relevant:

“Urgentie classificatie: Spoed (U2)

(..)

Deelcontact: (U71.00) Cystitis/urineweginfectie

(..)

(B) Wijkvpk: gisteren gestart met furabid vanwege blaasontsteking. Nu koude rillingen, is aan het schudden (dus niet zozeer rillerig). Heeft het ook heel koud. Onrustig. Verward (meer dan normaal). Bij inspanning wat kortademig, verder niet. Temp. 37.0, rectaal gemeten. Moesten contact opnemen bij achteruitgang. Grijpt steeds naar de buik. (…),

AIOS: 2 wk geleden hoesten, is beter gegaan. Echter afgelopen week wat rillerig, pollakisurie en onderbuikspijn. Gisteren macroscopische hematurie en op basis daarvan furabid gestart. Vandaag rillingen, verwarder dan normaal, bij inspanning wat kortademig, geen koorts. Def gb, drinkt weinig. Heeft zorg 2dd en woont samen met echtgenote.

VG: Bekend met dementie en DM, niet regelmatig UWI, geen COPD (0) 

(NHE [= de AIOS]) Oogt ziek, rillerig+, ligt met kleren aan plat in bed. Spreekt wat onsamenhangend en onduidelijk, niet duidelijk dysartrisch/afatisch.

Temp. 37.8, sat 88%, AE 25/min, pols 110/min irreg, RR 188/130mmHg

Pulm: VAG bdz, geen bijgeluiden

Abd: bol, wel soepel, spaarzame peristaltiek, WT, geen demping Lhv blaas, geen drukpijn, geen slagpijn nierloges

(CRA) toevoeging (pt is later op dezelfde dag na reanimatiesetting overleden): urine 3+ leuko’s en 3+ ery’s

(E) (NHE) Gecompliceerde UWI

(P) (TRA) Zelfstandig advies: Visite afgesproken. Bij acute verandering eerder contact opnemen.

(NHE) Mede beoordeeld door dr H: switch AB naar ciprofloxacine 500 mg 2dd1 gedurende 10dg. Bij zieker worden/koorts contact opnemen! PM herbeoordeling eigen HA?

(….)

2.5  Later die dag, zaterdag 13 januari 2018, werd de huisartsenpost om 19:16 uur weer gebeld omdat de conditie van patiënt verder achteruit was gegaan. Vervolgens heeft de andere dienstdoende arts (hierna aangeduid als SLI) patiënt om 20:30 uur bezocht. Tijdens dit bezoek is patiënt na vergeefse reanimatie overleden.

2.6       Het waarneembericht vermeldt met betrekking tot dit tweede bezoek, voor zover relevant:

Urgentie classificatie: Dringend (U3)

Deelcontact: (A96.00) Dood/overlijden (ex. A95)

(S)(MOO)

(H) opname?

(B) thuiszorg: momenteel onrustig en kortademig, wordt behandeld voor blaasontsteking. Vanmiddag ook deze klachten.

Echtgenote: praat warriq, niet te verstaan, kleindochter: klachten zijn erger geworden, weet niet waar hij is. Antwoordt niet adequaat. Wel contact mee te maken. Temp 37, iets.

(EKA)

(SLI) SL/ niet succesvolle reanimatie

20.30 u ter plaatse, 20.50 u ambu gebeld en zelf reanimatie gestart Zie onderstaand en vorig contact.

Bij binnenkomst V E, schoonzoon en kleindochter (VPK) aanwezig: gaat niet beter vanmiddag, eerder slechter, slecht aanspreekbaar, kleindochter vertelt dat opa zelfs niet notie heeft dat hij de medicijnen door moet slikken die zij in haar mond doet. Hierop aangegeven dat het mij dan verstandig lijkt om pt in te sturen omdat als hij geen med kan slikken er in de thuissituatie het niet haalbaar is om hem hier te houden. Uitleg dat ik eerst nog controles ga doen en daarna zal bellen met zh

(0) (SLI) bij  aankomst op bed liggend op li zijde, met mond open nl freq, niet echt reagerend op aanspreken; RR 87/52, T 37,4, Sat 85%, p 65/min, gluc 2,1

Gluc als laatste geprikt, hierop direct infuus geprikt, eerst re elleboog, lukte niet (kleindochter vertelt dat hij altijd moeilijk te prikken is), toen re pols, direct goed en 2x 4cc glucose gespoten, hierop weer even aanspreekbaar, ogen geopend en wat brabbelen, kleindochter nog gezien en binnen paar min (tijdens dat ik RR nogmaals wilde co) weg gezakt, gestopt met ademen en geen pols

direct ambu gebeld voor 2 auto’s, chauffeur direct AED gaan halen en ikzelf begonnen met reanimatie; toen chauffeur terug kwam hem op grond gelegd, AED aangesloten, hartmassage en mond op mond beademing gedaan, AED ca 4-5x co gedaan, asystolie, geen shok; na ik schat eerste co weer even AH en reactie op lijn, echter zeer kort (paar sec) van duur

Ambu heeft pt naar huiskamer vervoerd en daar hele protocol afgelopen, helaas zonder succes

Toen ambu klaar was al groot deel van fam aanwezig, nog op zoon uit I gewacht om uitleg te geven over hetgeen gebeurd is

gelegenheid te geven vragen te stellen, familie verdrietig maar rustig en reëel overkomend

(P) (TRA) Zelfstandig advies: iom raven visite

(SLI) zie bovenstaand

2.9       Een commissie heeft onderzoek gedaan naar het gebeurde en de bevindingen neergelegd in een Calamiteitenrapportage. De rapportage vermeldt in Hoofdstuk III (Basisoorzaken, bijvangst en conclusies):

Basisoorzaken

1. Actuele kennis over sepsis niet toegepast

De commissie is van mening dat de eerste visite-arts de patiënt had moeten insturen omdat er al het vermoeden bestond van de aanwezigheid van een urosepsis en het, op basis van het gedrag van de patiënt, waarschijnlijk reeds bestaan van een delier op het moment van de visite.

De huisarts had dit tijdens de visite moeten herkennen en een nieuwe bloeddrukmeting moeten doen. Zeker aangezien deze meting een belangrijke rol heeft gespeeld in het besluit niet in te sturen. Het besluit de patiënt thuis te behandelen is daarom deels gebaseerd op waarschijnlijk foutieve informatie, namelijk de bloeddrukwaarden. Dit had de HA het inzicht kunnen geven dat de sepsis al verder gevorderd was dan hij — mede op het klinische beeld — heeft aangenomen.

De gestelde diagnose had dus urosepsis moeten zijn.

Feit is dat de kennis van de huisarts bij het vroegtijdig signaleren van sepsis op dat moment ontoereikend is. Sepsis is een levensbedreigende aandoening en huisartsen zullen er steeds vaker mee te maken van krijgen, vooral bij oudere en kwetsbare patiënten. De kennis over vroege herkenning van sepsis is relatief nieuw.

Mede gezien het feit dat sepsis vaker een rol speelt bij calamiteiten, lijkt het nut en noodzaak hier meer actief aandacht aan te besteden. Deze conclusie wordt door vakliteratuur ondersteund:https://www.henw.org/artikelen/sepsis-herkennen-bij-een-volwassene

 

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

a) een verkeerde diagnose heeft gesteld en ernstig nalatig heeft gehandeld door het

niet insturen van patiënt naar het ziekenhuis ondanks vermoeden van de

ernstige situatie gezien alle door deze arts gemeten waarden;

b) het voorval niet heeft gemeld als calamiteit ondanks de verplichting daartoe;

c) geen excuses heeft gemaakt richting de familie voor de fout;

d) ‘s avonds nog aanwezig was op de Huisartsenpost maar ondanks de ernst van de

situatie niet zelf voor de tweede keer is gekomen.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

 

5.         De beoordeling

Klachtonderdeel a. diagnose gemist en niet ingestuurd naar ziekenhuis.

 

5.1       De kern van klachtonderdeel a) is dat verweerder de diagnose urosepsis heeft gemist en patiënt niet direct naar het ziekenhuis heeft verwezen. Het missen van de juiste diagnose betekent op zichzelf nog niet dat de klacht gegrond is. De klacht is pas gegrond als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

5.2       Het college heeft er begrip voor dat het overlijden van patiënt voor de familie zeer aangrijpend is geweest. Toch zal ook in dit geval moeten worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening zoals bedoeld onder 5.1. De tuchtrechtelijke toetsing van het handelen van verweerder zal plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.3       Klaagster heeft ter onderbouwing verwezen naar de door haar overgelegde calamiteitenrapportage. Het college betrekt deze rapportage in de beoordeling, maar merkt op dat de tuchtrechter een eigen afweging maakt. Het oordeel van de tuchtrechter over de individuele verwijtbaarheid en de motivering van een eventuele maatregel dient niet in overwegende mate te berusten op de inhoud van een dergelijke rapportage (vgl. CTG 20-03-2018,ECLI:NL:TGZCTG:2018:83).

5.4.      Het college constateert dat verweerder tijdens het middagbezoek op 13 januari 2019 als diagnose heeft gesteld: gecompliceerde urineweginfectie (met weefselinvasie). Patiënt is dezelfde avond thuis overleden aan waarschijnlijk een urosepsis, hoewel andere doodsoorzaken zoals een hartaanval niet geheel kunnen worden uitgesloten, mede omdat er geen obductie heeft plaatsgevonden. Sepsis (vroeger ook wel: bloedvergiftiging) is een levensbedreigende orgaandisfunctie als gevolg van een ontregelde immuunrespons op een infectie.

5.5       Verweerder heeft Ciprofloxacine voorgeschreven en bij zijn vertrek het advies gegeven aan de familie om patiënt goed in de gaten te houden en bij verdere achteruitgang weer contact op te nemen met de HAP. Het voorschrijven van ciprofloxacine past volgens deNHG standaard Urineweginfectiesbij de door verweerder gestelde diagnose. Volgens deze Standaard moet de patiënt bij tekenen van sepsis echter naar het ziekenhuis worden verwezen. De vraag is of het tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat verweerder de sepsis niet heeft herkend en patiënt niet heeft ingestuurd.

5.6       Verweerder heeft aangevoerd dat hij op basis van jarenlange ervaring een inschatting heeft gemaakt van de situatie en dat hij achteraf gezien op dat moment onvoldoende heeft ingezien hoe ziek patiënt was, maar dat de diagnose en zijn beslissing om niet in te sturen (naar het ziekenhuis) na zorgvuldige afweging tot stand zijn gekomen. Daarbij speelden volgens verweerder de volgende factoren een rol:

- een dag eerder was er ook al sprake geweest van algehele malaise, rillen en buikpijn, hetgeen volgens de NHG-standaard en de standaard voor urologen duidt op een (gecompliceerde) urineweginfectie met weefselinvasie, waarbij in beginsel niet Nitrofurantoïne maar Ciprofloxacine moest worden voorgeschreven. Dit heeft een rol gespeeld bij de keuze van verweerder om (eerst) het krachtigere antibioticum in te zetten. Dat patiënt nu zieker was geworden en ook bloed plaste (hematurie) versterkte deze gedachte. Als de Ciprofloxacine al op 12 januari 2019 zou zijn gestart en patiënt er op 13 januari 2019 toch zo slecht aan toe was als verweerder hem aantrof, zou hij hem waarschijnlijk wel hebben ingestuurd.

- patiënt oogde wel ziek, maar hij kon nog zelfstandig naar de WC lopen, drinken en zelf zijn medicijnen innemen. Verweerder heeft patiënt niet zien ‘schudden’ en ook was de huid niet blauw/wit gemarmerd. Daarom dacht verweerder eerder aan een verergerde urineweginfectie, waarbij een breder antibioticum (Ciprofloxacine) mogelijk al na 1 tot 2 giften verbetering zou kunnen geven, dan aan een sepsis;

- de door de AIOS gemeten bloeddruk 188/130 was inderdaad vreemd (verschil onder- en bovendruk klein bij die hoge bovendruk) en hij had die wellicht moeten nameten, maar verweerder overwoog dat een hoge bloeddruk in dit geval beter was  een lage. Ook had verweerder patiënt zien lopen en interpreteerde dat als een goed teken voor de bloeddruk.

- de door de AIOS gemeten wat lage saturatie van 88% en de ademfrequentie van 25 per minuut heeft verweerder geduid als passend bij de combinatie van leeftijd, ziek zijn, COPD, recent doorgemaakte longontsteking en het plat op bed liggen; later bleek dat van COPD geen sprake was, maar dat wist verweerder toen niet.

- verweerder heeft de mogelijkheid van insturen naar het ziekenhuis wel overwogen en ook in het bijzijn van de familie met de AIOS besproken, maar er bewust van afgezien. Daarbij speelde een rol dat aan een ziekenhuisopname ook risico’s kleven; in het algemeen kunnen oudere zieke mensen met een dementieel beeld, zoals patiënt, in het ziekenhuis ernstig delirant raken.

5.7.      Het college stelt voorop, dat verweerder patiënt niet kende en het moest doen met de informatie die hij op de HAP doorkreeg. Daarom was het voor verweerder bijvoorbeeld lastig in te schatten of patiënt verwarder was dan anders. Wel is het college van oordeel dat verweerder bij een 78-jarige patiënt met een infectie alert moest zijn op een mogelijke sepsis. Sepsis komt bij ouderen meer voor en het risico op een ernstig beloop is sterk verhoogd. Vooral bij oudere patiënten is de klinische beoordeling lastig; ouderen krijgen niet altijd koorts bij een infectie (patiënt had ook geen koorts) en hun klachten bij sepsis zijn vaak aspecifiek. Daar moet een huisarts op bedacht zijn.

5.8       Volgens de NHG-standaard zijn hypotensie, tachycardie, koude rillingen en verwardheid tekenen die op sepsis kunnen duiden.

Volgens het artikel “De Sepsis herkennen bij een volwassene”in Huisarts en Wetenschap van 3 augustus 2017 is een sepsis waarschijnlijk als een patiënt met een infectie voldoet aan minimaal twee van de volgende kenmerken:

ademhalingsfrequentie ≥ 22/min,

veranderd bewustzijn,

systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg.

Onmiddellijke ziekenhuisopname is aangewezen bij tenminste één zogenaamde ‘rode vlag’, zoals:

ademhalingsfrequentie ≥ 25/min;

systolische bloeddruk ≤ 90 mmHg,

saturatie < 92% (of 88% bij COPD).

5.9       De tijdens de visite van verweerder gemeten ademhalingsfrequentievan 25/minuut was zo’n rode vlag. De saturatie van 88% was dat ook. Zelfs als patiënt COPD had, waarvan verweerder uitging, zat de saturatiewaarde op de grens. Het college is verder van oordeel dat verweerder de bloeddruk opnieuw zelf had moeten meten, nu de door de AIOS gemeten waarde vreemd was. Dan was mogelijk een veel lagere bloeddruk gemeten (vgl. de een paar uur later gemeten bloeddruk van RR 87/52). Aangezien het verweerder bekend was dat patiënt ook diabetes had, had het daarnaast voor de hand gelegen dat hij de bloedsuiker had geprikt (zoals de arts bij het tweede bezoek wel heeft gedaan). Naast ouderdom is diabetes een factor die het risico op sepsis verhoogt. De uitkomst van beide metingen had mogelijk het vermoeden van sepsis versterkt. Daarnaast blijkt uit het waarneembericht van het middagbezoek dat de AIOS heeft genoteerd dat patiënt zowel rilleriger als verwarder was dan voordien.

5.10     Deze combinatie van factoren vormde voldoende reden voor een vermoeden van sepsis en daarmee voor een direct insturen naar het ziekenhuis. Verweerder heeft dit niet gezien en niet gedaan en dat betreurt hij achteraf zelf ook. Aan verweerder kan overigens worden toegegeven dat een ziekenhuisopname voor bejaarde en/of dementerende patiënten ook risico’s met zich meebrengt. Het was om deze reden wellicht verdedigbaar om op deze grond patiënt nog niet direct in te sturen en de reactie op de nieuwe antibiotica af te wachten, maar dan had verweerder wel na bijvoorbeeld een uur moeten nabellen hoe de situatie was of moeten verzekeren dat er een goed vangnet bij de patiënt was. Geen van beide is gebeurd. Er was geen adequaat vangnet, nu – anders dan verweerder veronderstelde – het personeel van het verzorgingshuis waar patiënt een zelfstandige seniorenflat bewoonde niet voortdurend de vinger aan de pols hield en de bejaarde echtgenote van patiënt daartoe niet in staat kon worden geacht.

5.11     Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel a gegrond is.

Klachtonderdeel b. calamiteit niet gemeld

5.12.    De plicht om een calamiteit te melden rust op de huisartsenpost, die dat in dit geval (uiteindelijk) ook heeft gedaan. Het college heeft geen aanwijzingen dat verweerder aan het vervolgens ingestelde calamiteitenonderzoek niet zijn volledige medewerking heeft verleend. Verweerder treft dus geen tuchtrechtelijk verwijt en klachtonderdeel b is ongegrond.

Klachtonderdeel c.geen excuses

5.13.    Verweerder heeft aangevoerd dat hij in de week na het overlijden van patiënt contact heeft gezocht met de eigen huisarts van patiënt om met haar van gedachten te wisselen en met de familie van patiënt in contact te komen om zijn medeleven te betuigen en uitleg te geven. Deze huisarts reageerde echter niet op de drie verzoeken om contact op te nemen met verweerder. Wel heeft zij de laatste keer kort contact gehad met de AIOS en gezegd dat zij eerst contact op zou nemen met de familie. Op 29 maart 2018 ontving verweerder toestemming om met de familie te spreken. Op 1 mei 2018 heeft verweerder ongeveer 45 minuten gesproken met klaagster en haar schoonzoon. Ter zitting heeft de schoonzoon verklaard, dat de familie op 28 maart 2019 voor het eerst met de eigen huisarts heeft gesproken en verder dat hij het gesprek met verweerder op 1 mei 2018 als prettig heeft ervaren, maar dat hij geen goede verklaring voor het niet insturen heeft gehoord. Op 2 mei 2018 heeft de schoonzoon gebeld met Zorgpunt Nederland, hetgeen tot de calamiteitenrapportage heeft geleid.

5.14     Het college ziet niet in welk tuchtrechtelijk verwijt verweerder kan worden gemaakt bij deze gang van zaken. Niet gebleken is dat hij een gesprek met de familie zou hebben afgehouden of geen openheid van zaken zou hebben willen geven(vgl.ECLI:NL:TGZCTG:2016:345), integendeel. Klachtonderdeel c is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel d. bij tweede bezoek niet zelf gekomen

5.15     Verweerder heeft aangevoerd, dat de assistente die ‘s avonds gebeld werd door de familie telefonisch heeft overlegd met verweerder. Hij begreep dat patiënt zieker en verwarder was geworden en concludeerde dat er een nieuwe visite moest volgen, waarvan naar verwachting de uitkomst was dat patiënt moest worden ingestuurd. Omdat verweerder op dat moment druk was met consulten op de HAP en de andere dienstdoende huisarts die dag nog geen visites had gedaan, is de andere huisarts naar patiënt gegaan. Een andere dan deze praktische reden zat daar niet achter. Verweerder heeft vooraf zijn bevindingen van die middag overgebracht aan de andere huisarts.

5.16     Deze gang van zaken is voorstelbaar en op zichzelf ook niet door klaagster betwist.  Naar het oordeel van het college heeft verweerder niet klachtwaardig gehandeld door de tweede visite niet zelf te doen. Daartoe bestond geen plicht of medische noodzaak, nog daargelaten de vraag of het praktisch mogelijk was. Klachtonderdeel d is ongegrond.

Conclusie

5.17     De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. Nu verweerder naar de overtuiging van het college een inschattingsfout heeft gemaakt maar naar eer en geweten heeft gehandeld, zich toetsbaar heeft opgesteld, ervan heeft geleerd en niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld, is het college van oordeel dat een waarschuwing een passende maatregel is.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, in het bijzonder het onder de aandacht brengen van de vrij recente kennis over het herkennen van sepsis bij met name ouderen, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

 

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart klachtonderdeel a gegrond;

-         verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

-         legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

-         bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

 

Aldus beslist door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

J.C. van der Molen, D.E. de Jong, G.J. Dogterom, leden-arts,

mr. M.A.H. Verburgh, lid-jurist,

bijgestaan door mr.J.M. Sodderland-Elzas, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op11 april 2019door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

  • Sophie Broersen

    Journalist en arts Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken. Sinds eind 2020 werkt zij daarnaast als arts bij het team seksuele gezondheid van de GGD Hollands Midden.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    @Leenders:
    Ach ja... U heeft in theorie waarschijnlijk helemaal gelijk. Maar de praktijk is nu eenmaal een ander verhaal en over het algemeen iets weerbarstiger.

    Ik kan u verzekeren dat iets niet melden waar dat misschien wel had gemoeten een st...uk minder trammelant oplevert dan het wel melden als niemand daar op zit te wachten.

    Bovendien, ik vind dat ik dit leven wel genoeg heb gemeld. Een neurochirurg die zijn neus iets te vaak poederde met een wit goedje en met zijn handen niet van vrouwelijke co-assistenten kon afblijven, een neuroloog die de verzorging van zijn vrouwelijke MS patiënten waarschijnlijk tot in zijn bed voortzette, een tweetal radiologen met de bijnamen ”Stevie & Ray”, een neuroloog die niets opschreef, geen brieven schreef of corrigeerde, DBC’s niet invulde, en haar afspraken niet nakwam en een neuroloog die DBC’s stal van zijn collega’s om aan zijn productie te komen omdat ie anders gekort zou worden op zijn inkomen…

    Dat is wel voldoende, vind u niet? Ik heb waarschijnlijk meer gemeld dan menig andere dokter in tien levens zou doen, en daar meer dan eens de bijzonder wrange vruchten van geplukt. Ik verwijs u ter illustratie naar een artikeltje in een zeker medisch opinieblaadje hetgeen verscheen in 2008... En dat was nog maar het begin. Het is maar goed dat ik toen nog zo naïef was en geen enkel idee had wat me nog te wachten stond.

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    Ook in het betreffende ziekenhuis heb ik wel degelijk stevig aan het klokkenkoord gehangen. En als ik daar met mijn gewicht aan ga hangen, dan hoor je de klok wel, hoe zwaar ie ook mag zijn. Tenzij je de klok niet wilt horen. Verder heb ik in het bet...reffende ziekenhuis de maatschapsvoorzitter geadviseerd een heel dik tapijt te kopen voor in de maatschapskamer. Dat dempt het geluid van de klok goed en bovendien kun je er dan heel veel onder vegen zonder dat je bobbels in het tapijt ziet. De neuroloog die de divisie zou moeten aansturen heb ik geadviseerd wat meer Brinta te eten, omdat ik enige slapte in de wervelkolom constateerde...

    En als het nu nog iets opleverde, dan was het nog tot daar aan toe. Maar het leverde niets op, nada, noppes. Zo ook bij alle andere meldingen die ik heb gedaan. Resultaat nul, behoudens een hele boel stress en ellende voor mezelf.

    Bovendien, recentelijk ben ik bekeerd tot het stoïcisme. Behalve het mediteren dan, daar ben ik als nuchtere boerenzoon dan toch net weer iets te aards voor. De stoïcijnen hebben een uitspraak die te boek staat als de ”Serenity Prayer”. Ik vind hem prachtig en qua praktiseren bevalt hij me ook bijzonder goed, beter dan welke strategie dan ook tot nu toe:

    ”God, grant me the serenity to accept the things I cannot change, the courage to change the things I can, and the wisdom to know the difference.”

    Het eerste aspect heb ik altijd ernstig onderschat, het tweede aspect bijzonder ernstig overschat, aan het laatste punt wordt hard gewerkt. Het moet gezegd, het had ook wel wat onderhoud nodig.

    Dat ik het tweede punt altijd ernstig overschat heb, is zeer waarschijnlijk te wijten aan het feit dat de grootte van mijn ego lange tijd gelijke tred hield met mijn buikomvang. Maar die correlatie begint te verdwijnen. Hoewel ik vrees dat mijn buikomtrek nog steeds een stijgende lijn vertoont, begint mijn ego enigszins te involueren. Nog niet heel ernstig, maar toch…

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    Kortom, ik meld dus helemaal niets meer. Als ik dingen constateer die niet door de beugel kunnen of het daglicht niet kunnen verdragen, leg ik dat onder vier ogen bij de persoon zelf neer, en als ik daar geen gehoor vind, bij de vakgroepvoorzitter. O...ver het algemeen weet men donders goed wat er speelt in de maatschap of ziekenhuis, maar kiest men er bewust voor om de andere kant op te kijken. En ik begin te begrijpen waarom dat zo is. En dus laat ik het daar tegenwoordig bij. Het valt dan buiten mijn invloedssfeer en ik kan er niets aan veranderen.

    Bovendien ben ik als waarnemer ”te gast”, en ik moet me ook gedragen als gast. Niemand zit te wachten op een waarnemer die komt vertellen wat er allemaal fout gaat in de vakgroep en het ziekenhuis. Als het me al te dol wordt, en ik het moeilijk vind om me nog in de spiegel aan te kijken, kan ik altijd voortijdig vertrekken.

    Bovendien hebben we genoeg medici en andere zelfbenoemde deskundigen die menen dat het allemaal reuze goed gaat in het ziekenhuis, en als dat niet zo is, instrumenten zoals de IFMS en visitaties een uitermate geschikt middel vinden om dergelijke zaken te corrigeren. Daar zijn mensen bij met veel meer titels dan ik, die dan ook geacht worden veel slimmer en wijzer te zijn dan ik. Eentje daarvan publiceert er regelmatig over een zeker medisch opinieblaadje, toevallig hetzelfde blaadje waar ik in 2008 acte de présence gaf. Ook dat valt ruim buiten mijn invloedssfeer dus lach ik er tegenwoordig smakelijk om.

    Eigenlijk komt het misschien wel neer op de volgende levenswijsheid. Die is dan weer niet van de stoicijnen, maar komt in praktijk min of meer op hetzelfde neer:

    ”The Road to Inner Peace Starts with Only Four Words: Not My Fucking Problem.”

    In dit specifieke geval: Niet mijn patiënt en daarom niet mijn probleem. Laat staan dat ik het meld.

  • JH Leenders

    huisarts , Leeuwarden

    Voor collega Bonte, neuroloog:
    Mbt de story vd gemiste sepsis in top-hospitaal: U zegt: "geen haan die er naar kraait "
    Weet wel dat U, eenmaal bekend met de zaak, verplicht bent de zaak als een calamiteit te melden; zo niet , dan bent U ernstig in... overtreding, waarvan acte!

  • Wim Hartgers

    Huisarts, Amsterdam

    Het valt op, dat Tuchtcolleges weinig begrip hebben voor het moeilijke parket, waarin huisartsen zich vaak bevinden. Met weinig middelen moeten we een beslissing nemen over het thuis behandelen van een patiënt of deze insturen naar een ziekenhuis. De... ervaring is, dat het al lastig is om obligaat zieke patiënten te laten opnemen, laat staan patiënten waarbij er twijfel bestaat over het wel of niet opnemen. Niet zelden hang ik een half uur aan de telefoon om een opname te regelen. Bovendien is het ziekenhuis ook niet altijd veilige plek voor kwetsbare ouderen. 20 % van deze groep overlijdt door een in het ziekenhuis opgelopen ziekenhuisbacterie. In onderhavige casus voldeed de patiënt niet aan de criteria van een beginnende sepsis, zoals andere collega's hieronder al hebben aangetoond. Het is dan ook verdedigbaar, dat betreffende collega heeft besloten om patiënt in eerste instantie thuis te behandelen. Dit soort situaties doen zich regelmatig voor en bijna altijd gaat het ook goed. Die zaken komen dan ook nooit bij een Tuchtcollege terecht. Soms gaat het anders dan je verwacht, maar dan is er meestal nog genoeg tijd om patiënt alsnog in te sturen. Uitspraken als deze zullen ongetwijfeld leiden tot defensieve geneeskunde en insturen van patiënten, die heel goed thuis hadden kunnen worden behandeld. Ziekenhuizen zullen dan nog meer als nu niet kunnen voldoen aan de zorgvraag. Bovendien leiden dit soort uitspraken tot het beeld, dat huisartsgeneeskunde een riskant vak is met een groot risico op tuchtrechterlijke maatregelen. Veel jonge collega's laten zich hierdoor afschrikken om huisarts te worden en dit draagt ongetwijfeld bij aan het grote tekort aan huisartsen, waar we op dit moment mee te maken hebben.

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    @Tinselboer: Ik vrees dat u de spijker in dit geval al meerdere keren midden op de kop geraakt heeft. Als een huisarts hier al een waarschuwing voor krijgt moet iedereen maar op de SEH gezien worden. Dan kunnen we de huisarts afschaffen en wordt het ...een onbeschrijfelijke puinhoop op de SEH.

    Een voorschot hierop heb ik al meegemaakt tijdens een van mijn waarnemingen in Rotterdam, waar patiënten met een verdenking op een "TIA" zonder tussenkomst van de huisarts en zonder voorafgaand overleg met de dienstdoende neuroloog door de ambulance op de SEH werden afgeleverd.

    Wat ik allemaal niet gezien heb onder het mom van een TIA tart iedere beschrijving. Mensen met een "paraparese" die niet uit een taxi konden komen omdat ze simpelweg stomdronken waren. Mensen met een "acuut ontstane ataxie" met een dito alcohol inname. Syncopé's in alle soorten en maten als vermeende "TIA" op de spoed. Jarenlang bestaande Menière's als TIA. Iedere BPPD die voor thrombolyse kwam. En natuurlijk iedere migraineaanval met aura die ingestuurd werd voor thrombolyse. Ambulancepersoneel zijn uitstekend opgeleid, maar niet geschikt om triage te verrichten. En goh, de ambulancedienst in Rotterdam was ernstig overbelast. Hoe zou dat nu toch komen?

    Of er dan minder patiënten doodgaan valt overigens nog ernstig te bezien. Nog niet zo lang geleden werd ik een "topklinisch ziekenhuis"in de dienst gevraagd door de jongste bediende van de interne bij een "verwarde" patiënte van 55 die wat "raar" deed. Dat patiënte een tachycardie en een tachypneu had was haar ontgaan, en dat ze gemarmerde benen had ook. Geen internist in velden of wegen te bekennen. Ze lag al enkele uren op de SEH. De dame in kwestie was diep septisch en een uur later ook behoorlijk dood. Geen haan die er naar kraait.

    Kortom, ga zo door met het behandelen van tuchtzaken, geachte leden van het tuchtcollege. Dan zullen wij ons de komende jaren inderdaad niet vervelen op de SEH.

  • Auke Tinselboer

    Huisarts , Slagharen

    Bij de meeste ongelukken is sprake is sprake van vier niveaus van falen:
    1. invloeden vanuit de organisatie: kwetsbare patiënten steeds langer thuis houden of ELV instellingen met louter ZV-ers in dienst, in de dienst geen toegang tot patiëntendoss...iers, enz
    2. ontoereikend toezicht: hier letterlijk benoemd t.a.v. de thuissituatie van patiënt.
    3. voorwaarden voor onveilig handelen: tijdsdruk voor de huisarts in de dienst maar ook overdag (en dan dus ongezien kwetsbare patiënten diagnostiseren en behandelen), zelfs op een gemeten bloeddruk van een AIOS mag niet vertrouwd worden, eigen huisartsen die keurig binnen de richtlijnen handelen, maar niet vooruitdenken, enz..
    4. onveilige handelingen van individuen zelf: bij een verwarde diabeet geen glucose meten.

    Tot zover de theorie. Maar in dienst heb je er als huisarts weinig aan. Je hebt je er dan maar mee te redden. De vraag is veel meer: willen we huisartsen functioneren op het niveau van: hier wil ik de verantwoordelijkheid niet voor dragen?.. dan is de consequentie dat alle kwetsbare patiënten die in de dienst worden gezien worden ingestuurd. Er is altijd wel een argument in de rode vlaggensfeer te vinden, al was het maar om dat 3 ademteugen te veel vertellen per minuut een te makkelijk te maken “fout” is.
    Beste Noud Buenen, ik ben bang dat dit niet het door u gewenste scenario is. (Ook niet de mijne). Indien wel, graag uw bevestiging, het zou me een hoop kopzorgen in de dienst schelen en u hoeft zich geen zorgen meer te maken dat u zich in de dienst zal vervelen..

  • Noud Buenen

    SEH-arts, Eindhoven

    Beste Auke Tinselboer,
    Bij acuut zieke patienten neem ikzelf beslissingen na input van een heel team, andere specialismen, ambulancemedewerkers en de hulp van snelle aanvullende diagnostiek. Heel veel respect voor de huisarts die regelmatig alleen e...n met weinig hulpmiddelen in een korte tijd beslissingen moet nemen over zieke en kwetsbare patienten. Maar is het niet een vorm van systeemfalen dat we de huisarts van de huisartsenpost in die positie neerzetten?

  • Auke Tinselboer

    Huisarts, Slagharen

    Er is hier sprake van systeemfalen, waarbij we het weer niet kunnen laten de laatste dokter bij daglicht achteraf te slachtofferen. Zolang we in de geneeskunde vasthouden aan louter fouten toe te kennen aan één persoon, meestal de laatste dokter, zal... er weinig verbeteren. De oplossing zit grotendeels in risicobeheer en een praktisch en werkbaar model is het gatenkaasmodel: https://nl.wikipedia.org/wiki/Gatenkaasmodel. Het komt uit de luchtvaart en heeft zijn sporen daar ruimschoots verdient en is dan ook daar een standaard procedure bij vaststelling van een fout. Het gaat er vanuit dat een fout nooit het gevolg mag zijn van het falen van 1 individu dan wel procedure. Er is met name nog veel winst te behalen in toepassing van dit model in ons medisch handelen als ook bij het opstellen van richtlijnen als in de beoordeling van fouten door een tuchtcollege.

  • Auke Tinselboer

    Huisarts, Slagharen

    “Goed dat er aandacht is voor herkenning van sepsis in de 1e lijn, hier is inderdaad nog veel winst te halen” Er is met name winst te behalen in de erkenning dat herkenning lastig is en wellicht zelfs wel vrijwel onmogelijk bij oudere demente suikerp...atiënten in de eerste lijn. Daar gaat geen inhoudelijk scholing wat in verbeteren.

    Zoals vaker recent valt zowel de tuchtraad als collegae over mekaar heen welke aspecten gemist zijn, zoals glucosebepaling. En of een AIOS wel of niet adequaat tensie kan meten. God bewaar me. Ik kan me in dat licht net zo goed ook verbazen dat uit het verslag net ademhalingsfrequentie en de saturatie niet over gedaan is door de huisarts. Het zelfde geldt voor qSOFA’s die waarde hebben op de ICU, maar niets vertellen in het huisartsenveld.

    ?Het enige wat je mijns inziens kan vaststellen in deze casus is?Bij deze patiënt er een vermoeden was op een urineweginfectie en er weliswaar adequaat is behandeld uitgaande van een standaard, maar dat de vraag wel is of je als eigen huisarts bij deze oudere, demente patiënt, herstellende van een luchtweginfectie in een thuissituatie met kennelijk beperkte controlemogelijkheid telefonisch een diagnose moet stellen bij een hemorarchische cystitis en vervolgens smalspectrum moet gaat voorschrijven obv alleen een ongecompliceerde UWI. Een dergelijke patiënt verdient een lijfelijke beoordeling en VOORUIT DENKEN VOORBIJ de NHG standaard. Beargumenteerd afwijken was hier, mijns inziens, alsof het een gecompliceerde UWI betreft en Augmentin (gezien toch ook nog mogelijk een LWI) wellicht een betere keuze geweest.
    Juist, vanwege
    1. het risico op sepsis
    2. de herkenning van een sepsis door jezelf en al helemaal in de dienst door een ander bij een oudere, demente patiënt een vrijwel onmogelijke opgave is
    3. de succesvolle behandeling van een sepsis bij een oudere suikerpatiënt een lagere slagingskans heeft
    4. Er hier kennelijk beperkte controle mogelijk was.

  • Bart Bruijn

    Huisarts, Streefkerk

    Met inachtneming van het goede commentaar van coll. Buenen wil ik toch hierbij toch ook deze uitspraak weer nomineren voor de uitreiking van de gouden Retrospectoscoop!

    Want er wordt weer van alles met de haren bijgesleept om de uitspraak aan de ...uiteindelijke uitkomst aan te passen.

  • Noud Buenen

    SEH arts, Eindhoven

    Beste collega’s,

    Goed dat er aandacht is voor herkenning van sepsis in de 1e lijn, hier is inderdaad nog veel winst te halen. Alleen jammer dat er door het tuchtcollege in deze uitspraak zo gegoocheld wordt met criteria want dit lijdt alleen maar ...tot verwarring.

    De criteria die in de uitspraak aangehaald worden zijn de qSOFA criteria, deze criteria zijn echter niet gevalideerd om een sepsis vast te stellen zoals benoemd in de sepsis 3.0 definitie uit 2016. De qSOFA criteria geven een inschatting van het mortaliteitsrisico oa bij het vermoeden van een infectie. Voor het vaststellen van een sepsis is aanvullend bloedonderzoek en het berekenen van een de SOFA score nodig en kan alleen in het ziekenhuis.

    Het enige wat je mijns inziens kan vaststellen in deze casus is
    1. Bij deze patient er een vermoeden was op een urineweginfectie en dit vermoeden juist was en adequaat is behandeld.
    2. Deze patient een verhoogd mortaliteitsrisico had wat is vastgesteld dmv een verhoogde qSOFA score. Waarschijnlijk ten gevolge van de infectie maar er ook een andere oorzaak kon zijn.
    3. Deze patient een veranderd bewustzijn had maar er bij de 1e visite geen glucose is gecontroleerd.

    Betreffende punt 2, had patient hiervoor per se ingestuurd moeten worden? Ik vraag het me af, een patient op leeftijd bekend met dementie is zeker niet altijd beter af in het ziekenhuis, laat staan op de IC. Op de SEH hebben we helaas ook geen wondermiddel bij vermoeden sepsis en daarnaast zijn infuus- en zuurstoftoediening vaak niet efficiënt bij een verwarde patient. Het is zeker te overwegen om in deze casus na overleg met patient en familie behandeling voor de infectie thuis te starten en niet in te sturen.

    Punt 3 vind ik wel verwijtbaar en het verbaast me dat hier weinig aandacht voor is in de uitspraak. Daarnaast vind ik bij de 2e visite de IV-behandeling met 2x4cc glucose (10%? 50%?) wel erg summier bij een ernstige hypoglycemie en niet conform de beslisboom hypoglycemie van de NHG.

  • Geert Slock

    huisarts, Sluis

    Sterkte voor onze collega, dit is een instinker die mij ook zou kunnen overkomen, aangezien er geen koorts en duidelijk beeld was. Leerpunt is dus dat bejaarden met een infectie die gepaard gaat met malaise meteen ingestuurd moeten worden omdat je a...ls huisarts niet weet of deze een beginnende sepsis is en in het moderne verzorgingshuis kan je er ook niet op rekenen dat het personeel diverse parameter monitort.

  • Jasper Looije

    Huisarts, Gouda

    Collega Groen, sinds 2013 is nitrofurantoïne volledig conform de NHG standaard, ook bij een risicogroep als mannen, zwangeren etc. Pas bij tekenen van weefsel invasie is er een reden om ciprofloxacine of amoxi-clavulaan te starten.

  • Ahmed

    Student, Nijmegen

    Ten eerste dient de qSOFA niet als een diagnostisch hulpmiddel gebruikt te worden, iets wat nu toch gedaan is. De kans dat een patiënt die loopt, geen koorts heeft en geen lage tensies heeft maakt een sepsis toch onwaarschijnlijk. Vanwege de leeftijd... van de patiënt is de diagnose gecompliceerde uwi met daarbij een delier veel gefundeerder dan de diagnose urosepsis, die is gesteld met een hulpmiddel die niet diagnostisch gebruikt mag worden. Ik spreek voor mezelf en voor veel artsen, als ik aangeef dat de tuchtcomissie te ver is doorgeschoten in dit geval. Sterkte voor de huisarts, die zich open en professioneel heeft opgesteld! Jammer de dat commissie een zeer atypische presentatie van klachten niet heeft meegenomen in het oordeel.

  • Ahmed

    Student, Nijmegen

    Ten eerste dient de qSOFA niet als een diagnostisch hulpmiddel gebruikt te worden, iets wat nu toch gedaan is. De kans dat een patiënte die loopt, geen koorts heeft en geen lage tensies heeft is absoluut niet te koppelen aan de diagnose urosepsis. Va...nwege de leeftijd van de patiënt is de diagnose gecompliceerde uwi met daarbij een delier veel gefundeerder dan de diagnose urosepsis, die is gesteld met een hulpmiddel die niet diagnostisch gebruikt mag worden. Ik spreek voor mezelf en voor veel artsen, als ik aangeef dat de tuchtcomissie te ver is doorgeschoten in dit geval. Sterkte voor de huisarts, die zich open en professioneel heeft opgesteld!

  • Hans JM Groen

    Uroloog bd, Bennenbroek

    Helemaal eens met huisarts Waardenburg. Maar een urineweginfectie bij een man met furadantine behandelen is een kunstfout.

  • Ingmar Waardenburg

    huisarts, Enter

    Dit is een zaak waarbij de gemoederen denk ik weer flink op zullen lopen. Het lijkt mij echter logisch dat alle weldenkende dokters zich achter de gewaarschuwde collega scharen. Dit had ons allemaal kunnen overkomen! De rationale daarachter is als vo...lgt: 1) het is niet zeker (en niet te bewijzen) dat deze patient aan sepsis is overleden, 2) sepsis is helaas niet vroegtijdig te diagnosticeren, het onderscheid zich slecht van andere (ouderdoms-)aandoeningen en alle infectieziekten kunnen uitdraaien op een sepsis, de overgang tussen infectieziekte en sepsis is soms flinterdun en de laatste dokter heeft altijd gelijk, 3) de verslaglegging was zeer compleet 4) het is statistisch minder waarschijnlijk dat een patient die loopt, eet en praat een sepsis heeft. Ik vind het oordeel van de calamiteitencommissie wel erg autoritair en de houding van de betreffende huisarts erg meegaand. Er zijn misschien signalen geweest die de huisarts (en waar blijft de AIOS?) op andere gedachten hadden moeten brengen, maar om nou te zeggen dat hij de diagnose urosepsis heeft gemist en hem dat tuchtrechtelijk te verwijten? Dat betwijfel ik ten zeerste, zeker als je de andere uitspraak van deze week ernaast legt: het wordt een huisarts NIET verweten dat hij een geperforeerde appendicitis heeft gemist. Gelukkig heeft onze huisarts zich toetsbaar opgesteld, daar houdt het tuchtcollege erg van en staat hem te prijzen. Maar ja, die AIOS ertussen is toch wel fnuikend in dit soort zaken...

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.