Zes dagen zonder ontlasting
Plaats een reactie
Een 69-jarige man komt naar de SEH omdat zijn ontlasting al zes dagen uitblijft. Inmiddels is hij ook gaan braken en is de urineproductie fors teruggelopen. De voorgeschiedenis vermeldt onder andere een ischemisch CVA met forse restschade. We zien een matig zieke man met een pral gespannen, stille buik die diffuus drukpijnlijk is. Het bloedonderzoek toonde weinig afwijkingen.
De CT-abdomen toont forse dilatatie van het gehele colon met een kalibersprong op het niveau van de rectosigmoïdale overgang met draaiing van het colon en de omliggende vaten (het zogeheten whirl sign). Het rectum is slank. Er is geen verdenking op een perforatie. In overleg met de chirurg besluiten we tot endoscopische desufflatie. De procedure verloopt ongecompliceerd waarna er vlot afvloed is van lucht en feces en een desufflatiekatheter wordt achtergelaten. Om een recidief te voorkomen stellen we een semi-electieve sigmoïdresectie voor. Dat wordt afgewezen.
Na drie dagen komen de klachten terug waarna weer een succesvolle desufflatie plaatsvindt. Twee dagen later wordt hij ontslagen naar het verpleeghuis. Hij komt helaas binnen 48 uur retour met recidiefklachten. Bij binnenkomst volgt een CT-abdomen met een tweede recidief volvulus zonder tekenen van perforatie. Na opnieuw een (succesvolle) desufflatie wordt hij een dag later toch geopereerd. Er vindt een sigmoïdresectie plaats met aanleggen van colostoma. Na vijf dagen wordt hij ontslagen. Een maand na ontslag gaat het goed met hem.
Een sigmoïd volvulus, met obstructie als gevolg, is relatief zeldzaam. We zien het vaker bij (oudere) mannen die bedlegerig zijn na een neurologische of psychiatrische aandoening. Bovendien is het sigmoïd vaak niet adhesief aan de buikwand en is het mesocolon relatief lang, wat wellicht duidt op eerdere relatief asymptomatische periodes met dilatatie en uitzetting. Langdurige paroxysmale obstipatie gaat ook meestal vooraf aan een volvulus. Bij aanvullende beeldvorming wordt een U-vormig of koffieboonvormig, fors uitgezet sigmoïd gezien met verlies van haustratie en vaak lucht-vloeistofspiegels in de dunne darm. Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan obstructie vanwege maligniteit, toxisch megacolon, een streng of intestinale pseudo-obstructie.1,2
Bij patiënten zonder perforatie is de eerste behandelstap endoscopische desufflatie. Tijdens endoscopie wordt de scoop opgevoerd tot het punt waarop de darmmucosa volledig gedraaid is. Vervolgens wordt met milde pressie geprobeerd deze draaiing te passeren. Hierna wordt met flink zuigen de lucht uit het proximale colon verwijderd waarna de proximale draai vaak terug roteert. Het recidiefpercentage loopt tot wel 86 procent. De aanbeveling is om na succesvolle desufflatie op korte termijn ongeacht de ASA-classificatie een sigmoïdresectie te laten plaatsvinden.1-3
auteurs
Marijn Radersma, aios mdl, Amsterdam UMC, locatie VUmc
Eva Poelman, aios radiologie, Amsterdam UMC, locatie VUmc
Jurriaan Tuynman, chirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc
Marjolijn Duijvestein, mdl-arts, Amsterdam UMC, locatie VUmc
contact
mradersma@hotmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Naveed M, Jamil LH, Fujii-Lau LL, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointest Endosc 2020; 91:228.
2. Vogel JD, Feingold DL, Stewart DB, et al. Clinical Practice Guidelines for Colon Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum 2016; 59:589.
3. Larkin JO, Thekiso TB, Waldron R, et al. Recurrent sigmoid volvulus - early resection may obviate later emergency surgery and reduce morbidity and mortality. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91:205.
Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl. Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Besturen in een doktersjas van Marcel Levi.
- Er zijn nog geen reacties
