Ombudsman: ‘UMC Groningen had overlijden beter moeten onderzoeken’

De nationale ombudsman vindt dat het UMC Groningen (UMCG) het overlijden van een jonge vrouw na een medische ingreep onvoldoende heeft onderzocht. Het UMCG had meer moeten doen om uit te zoeken of er sprake was van een calamiteit die aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gemeld had moeten worden.

De ombudsman verklaart de klacht van de ouders gegrond dat het UMCG onvoldoende heeft gedaan om uit te zoeken of er sprake was van een calamiteit; de interne calamiteitencommissie heeft de betrokken artsen en de ouders niet gesproken, en het medisch dossier van de vrouw niet ingezien. Of er echt sprake was van een calamiteit, kan de ombudsman niet beoordelen. De woordvoerder van het UMC Groningen laat weten dat het ziekenhuis bij zijn standpunt blijft, ook na het verschijnen van dit rapport, dat het voldoende onderzoek heeft gedaan naar deze zaak.

Aansprakelijkheid

De casus draait om een 25-jarige vrouw met het syndroom van Down met pulmonale hypertensie, waarvoor zij eind 2017 een centraal veneuze katheter krijgt. Onder echogeleiding prikt de aios anesthesiologie twee keer zonder succes de huid aan, waarna de anesthesioloog de katheter alsnog plaatst. Na de operatie krijgt de vrouw een hartstilstand, een pneumothorax en interne bloedingen, waarna zij – vier dagen na de ingreep – overlijdt. Volgens de interne calamiteitencommissie van het UMCG was er sprake van een complicatie, maar niet van een calamiteit. Omdat de ouders vinden dat er wel sprake van een calamiteit was, onder meer omdat er een onervaren aios bij betrokken was en het een op zichzelf niet levensbedreigende ingreep was, melden de ouders het overlijden aan de IGJ. Die verzocht het UMCG om de gebeurtenissen alsnog te onderzoeken, en ook de familie bij het onderzoek te betrekken. Op het onderzoek dat volgt, besluit het UMCG alsnog dat er geen sprake was van een calamiteit, maar erkent het wel aansprakelijkheid voor het overlijden van hun dochter en biedt het een schadevergoeding aan.

Overheidsinstelling

De nationale ombudsman kan klachten ontvangen van burgers over een academisch ziekenhuis, omdat het een overheidsinstelling is, maar dat gebeurt volgens de woordvoerder niet vaak. Meestal zijn het gemeentes waarover burgers een klacht indienen. Het doel van de ombudsman is vooral dat de instantie ervan leert, er volgt geen boete of andere maatregel.