Digitale zorgverlening ontwikkelt zich veel te langzaam: geef telemonitoring een boost
13 reacties
Volgens het Integraal Zorgakkoord moet de zorg op korte termijn grotendeels hybride zijn ingericht, en is telemonitoring daarbij cruciaal. Maar zoals het er nu uitziet gaat dit veel te traag, constateren manager zorgtransformatie Michiel Menkveld e.a. Zij pleiten voor een flinke versnelling.
Uit ieder deel van de Nederlandse zorgsector klinkt de afgelopen jaren hetzelfde geluid: het water staat ons aan de lippen. Om hier verbetering in te brengen staan er in het Integraal Zorgakkoord (IZA) maatregelen om die digitale zorg een impuls te geven.1
Het IZA is hierin heel concreet: 70 procent van de – hiervoor geschikte – zorgpaden is hybride in 2026. En het gebruik van telemonitoring is daarbij onmisbaar. De E-healthmonitor 2022 laat echter zien dat nog geen 16 procent van de medisch specialisten gebruikmaakt van deze digitale zorgtoepassing.2 Bovendien daalde dit percentage ten opzichte van 2021: van een versnelde digitale transformatie na de covid-19-pandemie is dus geen sprake. De IZA-doelstellingen op het gebied van hybride zorg zijn met het huidige tempo waarmee ziekenhuizen digitaal transformeren dan ook onhaalbaar. Wij pleiten nadrukkelijk voor een ommekeer, met telemonitoring als uitgangspunt.
(Nog) geen klinisch bewijs
Verschillende buitenlandse trials laten zien dat telemonitoring bij onder meer hypertensie, COPD, perinatale zorg en hartfalen klinisch effectief is.3-5 Maar in deze studies worden diverse vormen van telemonitoring op uiteenlopende wijze ingezet bij verschillende populaties. Versnipperde data dus, met als gevolg het ontbreken van telemonitoring in veelgebruikte (inter)nationale richtlijnen. Daarnaast zijn gerandomiseerde klinische gegevens uit Nederland hierover schaars en de bestaande data gaan merendeels over toepassingen bij hartfalen, covid-19 en perinatale zorg. Voor andere geschikte zorgpaden is (nog) geen klinisch bewijs en ontbreken voor bijna alle toepassingen gegevens over doelmatigheid en kosteneffectiviteit in de Nederlandse situatie. Ook wordt de effectiviteit veelal gebaseerd op kortetermijnuitkomsten, terwijl langetermijn-‘adherence’ noodzakelijk is om uitkomsten te verbeteren bij chronische aandoeningen.
Zoals het IZA schetst, vormt klinische effectiviteit een van de belangrijkste drijfveren om zorgpaden aan te passen. De inzet van telemonitoring vergt echter structurele veranderingen in het werkproces, zoals logistieke veranderingen en werkafspraken voor inbedding in het zorgproces. Bestaand buitenlands bewijs is hierdoor niet altijd extrapoleerbaar naar de Nederlandse situatie. Om antwoord te geven op de steeds terugkerende vraag over het al dan niet ontbreken van wetenschappelijk bewijs moet in hoog tempo onderzoek plaatsvinden naar de veiligheid, doelmatigheid en (kosten)effectiviteit van telemonitoring in Nederland.
Help patiënten bij het ontwikkelen van hun digitale en gezondheids- vaardigheden
Cultuurverandering
Veel zorgverleners beschikken nog niet over afdoende – medisch-inhoudelijke, technische en veranderkundige – vaardigheden om digitale zorg in hun werk te verankeren. De Nederlandse zorg is namelijk meestal georganiseerd vanuit het perspectief van de zorgverlener, terwijl telemonitoring de patiënt juist centraal stelt. Dit vraagt dan ook om een cultuurverandering, en daar is leiderschap voor nodig. Landelijke patiënten- en beroepsverenigingen en koepelpartijen moeten deze verandering uitdragen, stimuleren en ondersteunen. Daarnaast is ‘digitaal leiderschap’ binnen organisaties nodig. Chief medical information officers en chief nursing information officers (CMIO/CNIO), medisch specialisten en verpleegkundigen die fungeren als schakel tussen ICT, medische staf en raad van bestuur, moeten hieraan een belangrijke bijdrage leveren.
Ook de patiënt hoort onderdeel te zijn van deze zorgtransformatie. Maar een groot deel van de Nederlandse patiëntpopulatie beschikt over onvoldoende digitale en gezondheidsvaardigheden. Zij hebben steun nodig bij het ontwikkelen hiervan. Een mooi initiatief op dit gebied is de in 2022 opgerichte Helpdesk Digitale Zorg, die ernaar streeft om digitale zorg toegankelijk te maken. Daarnaast moeten de IT-platforms die gebruikt worden voor het aanbieden van telemonitoring eenvoudig (B1-taalniveau) en gebruiksvriendelijk worden ingericht.
Financiering
De implementatie van telemonitoring betaalt zich niet op korte termijn terug, en vraagt aanpassing van de financieringssystematiek. Zo moet een zorgpad ontwikkeld worden, zijn er zijn licentiekosten voor een telemonitoringsplatform en eventuele apparatuur, en personeelskosten voor de telebegeleiding.
Daartegenover kan telemonitoring op meerdere manieren een kostenbesparing opleveren, maar dit is vaak lastig in de praktijk te kapitaliseren. Zo is het voorkomen van zorg op papier een besparing, waardoor er op maatschappelijk niveau een positieve businesscase is. Dit vertaalt zich momenteel lastig in de rekenmodellen die ziekenhuizen hanteren omdat telemonitoring als doel heeft zorg te voorkomen terwijl zorgaanbieders nu juist inkomsten krijgen als zij zorg leveren (of intern dit zo verrekenen).
Om dit te doorbreken moet de vrijblijvendheid van het gebruik van telemonitoring verdwijnen, zodat snel schaal bereikt wordt. Waar traditiegetrouw de waardecreatie van zorgorganisaties gestoeld is op het verlenen van zorg, moet dit veranderen in het voorkómen van zorg. Er moeten alternatieve bekostigingsmodellen worden ontwikkeld voor de lange termijn, die ook niet-geleverde zorg meenemen of die sturen op waarde (value based healthcare). In de tussentijd zijn er subsidiemogelijkheden en in de ‘wegwijzer bekostiging digitale zorg 2023’ doet de NZa met het omzetten van de zorgprestatie voor telemonitoring naar een declarabel zorgproduct een nadrukkelijke handreiking.6
Telemonitoring kan op meerdere manieren een kostenbesparing opleveren
Initiatieven
Telemonitoring past, tot slot, niet per definitie binnen de huidige inrichting van zorgorganisaties en -processen. Dus de bestaande situatie alleen maar digitaliseren gaat niet voldoende zijn. Willen we telemonitoring schaalbaar en effectief maken, dan vergt dit de inrichting van een specifieke organisatie en een transformatie van zorgpaden.
Momenteel bestaan er diverse landelijke initiatieven, voornamelijk vanuit de ziekenhuizen. Koploper is het Jeroen Bosch Ziekenhuis, dat kiest voor het model met ‘drie schillen’ (telenurse, verpleegkundig specialist, arts/specialist) waarbij zowel de huisarts als het ziekenhuis participeert in de monitoring. Dergelijke monitoringscentra kunnen uiteindelijk de brug vormen naar medische servicecentra, zoals NAAST-ZCN, die zorg leveren op afstand en monitoren voor huisartsen, ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT). De Santeon-ziekenhuizen zetten op dit moment onder de noemer Zorg bij jou (voorheen Santeon thuis) de eerste stappen richting een gezamenlijk thuismonitoringscentrum met landelijke focus. Hier moeten op termijn ook huisartsen, thuiszorginstellingen en andere ziekenhuizen gebruik van maken.
Naast de inrichting van het monitoringscentrum is de inhoud van het monitoringsprogramma belangrijk: een gestandaardiseerd programma is randvoorwaardelijk voor schaalvergroting. Ook verdient de doelmatigheid aandacht bij de inbedding in de praktijk: niet alleen moeten de door thuismonitoring geïdentificeerde hoogrisicopatiënten extra aandacht krijgen, ook moet de consultfrequentie van laagrisicopatiënten omlaag. Door het landelijk beschikbaar stellen van monitoringsprogramma’s valt veel tijdwinst te boeken. Het Kenniscentrum Digitale Zorg toetst al hybride zorgpaden en deelt best practices om met het adagium ‘proudly copied from’ landelijke implementatie te versnellen.
De volgende noodzakelijke stap zou zijn om dit verder af te dwingen. Een taak voor Zorgverzekeraars Nederland.
Om de ambitieuze doelstellingen uit het IZA alsnog te kunnen realiseren is het dus cruciaal om op korte termijn via de bovengenoemde stappen invulling te geven aan telemonitoring.
auteurs
Michiel Menkveld, manager zorgtransformatie, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, PhD-kandidaat digitale transformatie van zorg, Open Universiteit
Job van Steenkiste, aios interne geneeskunde, Maasstad Ziekenhuis, PhD-kandidaat digitale transformatie van zorg, Open Universiteit
dr. Iris Verberk-Jonkers, internist-nefroloog, chief medical information officer, Maasstad Ziekenhuis
prof. dr. ir. Daan Dohmen, hoogleraar digitale transformatie van zorg, Open Universiteit
contact
michiel.menkveld@wza.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten:
1. Integraal Zorgakkoord: ‘Samen werken aan gezonde zorg’. 16-09-2022.
2. E-health Monitor 2022. Available from: https://www.rivm.nl/publicaties/e-healthmonitor-2022-stand-van-zaken-digitale-zorg.
3. Duan, Y., et al., Effectiveness of home blood pressure telemonitoring: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled studies. J Hum Hypertens, 2017. 31(7): p. 427-437.
4. Lu, J.W., et al., Effectiveness of Telemonitoring for Reducing Exacerbation Occurrence in COPD Patients With Past Exacerbation History: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne), 2021. 8: p. 720019.
5. Umeh, C.A., et al., Telemonitoring in heart failure patients: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Cardiol, 2022. 14(12): p. 640-656.
6. Zorgautoriteit, N. Dbc-pakket 2023 RZ23b. Available from: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_721877_22/1/.
Lees ook:
W.J. Duits
Bedrijfsarts, Houten
Is telemonitoring echt wel zaligmakend? Bif Brother/Sister is watching you. Doe constateren vervolgens op hun beeldscherm dat je dood ligt te gaan aan een hartinfarct. Wie zegt dat al die data wel wezenlijke verbetering gaan opleveren, misschien zijn... de samples eens in de zoveel tijd meer dan genoeg.
C.J. Kuypers
Huisarts, Rotterdam
Collega Göbel,
Rake Reactie! Uit het hart gegrepen. Het beleidsjargon van de auteurs doet vermoeden dat ze geen voeten in de klei hebben van patientenzorg.
G.K. Mitrasing
Huisarts, Vogelvrij
Altijd interessant om te gluren bij de buren: ‘VWS laat zich onzin verkopen over opbrengsten digitalisering van de zorg’
https://www.zorgvisie.nl/vws-laat-zich-onzin-verkopen-over-opbrengsten-digitalisering-van-de-zorg/
Digitalisering in de zorg b...lijft gewoon maatwerk.
A. G?bel
Huisarts
Glenn, zou je dat artikel kunnen knippen en plakken want het is niet zomaar toegankelijk
Vriendelijke groet Arjen Göbel
[Reactie gewijzigd door G?bel op 10-02-2024 13:50]
F.J.S. Netters
Internist-oncolooh, Hasselt
Stuk roept kennelijk felle reacties op die ik niet goed kan plaatsen. Kan het zijn dat de auteurs van het stuk en de auteurs van de reacties vanuit verschillende contexten reageren? Namelijk 2e lijn en 1e lijn? Ik kan me nl indenken dat telemonitori...ng wel een plek heeft in de 2e lijn, maar veel minder in de 1e lijn?
A. G?bel
Huisarts, Amstelveen
Het water staat mij helemaal niet aan de lippen.
Althans niet door mijn dagelijks werk. Het is wel druk, maar dat is wat anders.
Ik raak gestrest omdat ik steeds overal lees dat het water ons aan de lippen staat en de verandermanagers heel hard roepe...n dat het zo niet langer gaat en dat we veel te langzaam zijn met de noodzakelijke 'zorgtransformatie' en met digitaliseren. En zo paniek creëren die niet nodig is. Om over alle vergaderingen met missie- en visiestukken nog te zwijgen. En wie heeft in hemelsnaam de term Chief Medical Information Officer bedacht? Er is veel geïnstitutionaliseerde ijdeltuiterij in de wereld en zeker in die van het übermanagement, waar nu eenmaal verandering bewerkstelligd moet worden, no matter what. De werkers áán de zorg nemen in aantal hand over hand toe en willen hoe dan ook stenen verleggen in de rivier. Als zij ín de zorg zouden gaan werken zou dat een oplossing zijn voor een heleboel problemen.
In de afgelopen jaren, uitmondend in het IZA, heeft nog nooit iemand aan ons gevraagd wat nodig is om ons werk goed te kunnen blijven doen. Dat wordt bedacht door anderen. Door mensen die Meer Tijd Voor de Patiënt niet de naam durven geven die het eigenlijk zou moeten hebben, namelijk Meer Tijd Voor De Dokter. Door mensen die denken dat die extra tijd er komt als mijn assistentes maar een LEAN-cursus volgen. Of door mij een scholing 'het goede gesprek' door de strot te duwen terwijl ik die na 27 jaar huisarts zijn zou kunnen géven. Door mensen die denken dat 'digitale zorg' bestaat omdat ze het verwarren met digitaal contact. Door mensen die nog nooit in de spreekkamer naast de dokter hebben gezeten en dus niet begrijpen wat dokter zijn inhoudt. Door mensen die slim inspelen op het feit dat net afgestudeerde, jonge dokters als kinderen van de digitale wereld in hun onervarenheid óók denken dat digitale zorg echt bestaat. En er dus enthousiast mee aan de slag gaan om er pas later achter te komen dat het op de computer binnenhalen van thuismetingen echt iets anders is dan met elkaar vis-á-vis een gesprek hebben over ziekte en gezondheid, pijn, herstel, motivatie en depressie, leven en sterven, of simpelweg hun buikpijn, en nog veel meer wat niet digitaal te vangen is. En waar af en toe een gesprekje tussen moet zitten dat nergens over gaat. Ondertussen worden deze enthousiaste starters als geldezels gebruikt voor de promotie van het grote digitale panacee.
Maar digitalisering als oplossing van de toenemende zorgvraag is net zoiets als wegen verbreden om het fileprobleem op te lossen. Naast elkaar racend komen we niet sneller Amsterdam binnen, we zitten elkaar alleen nog meer in de weg bij de afslagen die we moeten nemen. Ook omdat meer mensen de weg op gaan omdat het toegankelijker is, omdat er (aanvankelijk) meer ruimte is. Anno 2024 zijn ondanks alle maatregelen de files groter dan ooit. Zo zal het met digitalisering in de zorg ook gaan. We zijn nog maar net begonnen of de problemen worden al zichtbaar.
Ten eerste bestaat mijn agenda nu uit veel verschillende soorten contacten zodat ik daar eerder gestrest door raak dan dat het iets oplost. Naast consulten, telefoontjes en visites, staan er nu ook 'overlegjes', e-mails, elektronische consulten via het PGO, video-consulten, en beveiligde mails met foto's die ik moet openen met een sms-code of authenticator. Steeds als ik denk klaar te zijn, denk ik ‘oh nee ik vergat nog de Zivver mails van vandaag’, of de e-consulten.
Aanvankelijk dacht ik in mijn naïviteit dat ik dit er allemaal naast zou kunnen doen, maar naderhand ben ik tijd gaan inplannen in mijn agenda, waardoor eens te meer blijkt dat het geen tijdwinst oplevert omdat een e-consult net zoveel tijd kost als een telefoontje, en er niet minder telefoontjes zijn sinds de e-consulten bestaan. Regelmatig leidt het zelfs tot heen-en-weer mailen, terwijl het in één keer in een gewoon consult besproken had kunnen worden. Met andere woorden: digitale contacten zijn er qua tijd bijgekomen terwijl het op zijn minst tijdneutraal zou moeten zijn.
Een tweede probleem van de reeds ingezette digitalisering is dat de patiënt niet weet wat hij met alle informatie aanmoet. De ontwikkeling van de afgelopen twintig jaar waarin patiënten op internet allerlei vaak onrustbarende informatie vinden die leidt tot onnodige bezorgdheid en doktersbezoek, neemt nu nog verder toe doordat zij nu in hun PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving) zien staan dat er op de leverecho 2 kleine afwijkingen zijn gevonden (onschuldige hemangiomen) waar de radioloog bij schrijft dat een CT-scan valt te overwegen. De patiënt leest dat eerder dan ik op vrijdagavond en belt mij na een slapeloos weekend maandagochtend op waar die CT-scan blijft, waarbij ik nog van niets weet en veel tekst en uitleg nodig is om de patiënt ervan te overtuigen dat een scan niet nodig is. Dit soort situaties nemen in aantal toe.
Natuurlijk is het handig als de patiënt zelf zijn bloeddruk meet en dat kan uploaden in het dossier. Maar dat is geen 'digitale zorg’, dat is digitaal contact. Het moet nog steeds beoordeeld worden en als ik denk dat er een medicijn bij moet, of veranderd, moet ik dat toch uitleggen. De patiënt heeft daar vragen over die moeten worden beantwoord. Met andere woorden: er moet worden gecommuniceerd en dat kost hoe dan ook tijd. En mocht men zeggen: je bent eigenwijs en wil geen verandering? Ik doe het al lang, en merk de tijdsbesparing niet. Dat is geen discussiepunt, maar een constatering. Dat het in ziekenhuizen ook nog niet van de grond komt heeft mijns inziens dezelfde oorzaak.
Mensen kunnen zelfs de tekst inzien die ik in het dossier zet. Maar – zo is op hoog niveau afgesproken – ze zien alleen de tekst in de vakjes Diagnose en Plan, niet in Anamnese en Lichamelijk onderzoek. Waardoor ze soms zeggen: u bent wel wat summier in uw dossiervoering over mij, niet beseffend dat er een heel verhaal onder ‘anamnese’ staat. Alleen al het feit dat ze thuis met me meelezen is goed beschouwd merkwaardig. Soms zegt de patiënt: dat stuk over mijn rugpijn wil ik uit het dossier hebben vanwege de arbeidsongeschiktheidsverzekering die ik binnenkort ga aanvragen (geschiedvervalsing op verzoek, echt gebeurd). Dit was vroeger allemaal ondenkbaar. En kost tijd die het vroeger niet kostte.
Kortom, mocht iemand mij vragen waarom het water me aan de lippen staat dan is dat dus niet het werk op zich, maar juist de digitalisering, het verandermanagement, de authenticator, de veelheid aan prikkels, de overdaad aan mogelijkheden.
En mocht iemand zelfs zó geïnteresseerd zijn en - al was het maar één keer in mijn leven - vragen wat ik denk dat er nodig is om een toekomstbestendige huisartszorg te krijgen, dan is dat een goed toegankelijke GGZ, met een afhandelingsplicht zoals wij die als huisartsen ook hebben. En als hetzelfde ook voor de VVT (Verpleeghuizen en Thuiszorg) zou gelden, dan kunnen wij het werk de komende decennia prima aan. En digitalisering? Gewoon mee stoppen. De wereld is al digitaal genoeg. Ook de onze.
[Reactie gewijzigd door G?bel op 08-02-2024 13:55]
huisarts, Hoorn
Nico Terpstra
Göbel geeft precies aan waar de echte problemen zitten, en wat er zo mis is aan dit hobbyisme van fans van apps, computers en tele-ditjes-en-datjes
Carla Snel Claushuis , Naaldwijk
Chapeau Collega.
Houd moed zou ik u willen zeggen.
Gelukkig zijn er meer artsen die uw visie delen, zoals de mijne.
M. Weijtlandt
Huisarts, Amstelveen
Inderdaad. Zo zit het precies.
Huisarts, Streefkerk
Bart Bruijn
Voilá! Ik had het zo willen kunnen zeggen. Ik sta hier vierkant achter.
Samengevat, we hebben goed gereedschap nodig, geen hypes. En dat gereedschap verkoopt zichzelf.
E. Hajdarbegovic
algemeen betweter, Rotterdam
I second that.
I.E. van Hövell tot Westervlier - Ullmann
Huisarts
Goed gesproken.👏
Men vindt zorgverleners maar lastig; zorgverleners willen maar zorg verlenen. Dat klopt. Daar gaat de zorg ook om. Niet over parallelle industrieën die van hun middel een doel op zich proberen te maken om mee te vreten van het aa...ntrekkelijke budget dat ervoor ligt. Dus of je faciliteert het eindproduct, of je bent een sta in de weg voor wat zorgverleners aan het doen zijn. En wat zorgverleners faciliteert in hun zorgverlening opdat zij hun werk goed kunnen doen, daar gaan zij over.
A. G?bel
Huisarts
Digitale zorg bestaat niet.
Digitaal contact, dát wel.
[Reactie gewijzigd door G?bel op 08-02-2024 10:54]