Van dwangopname naar dwangbehandeling

Wet BOPZ voldoet niet

Een andere benadering van dwangbehandeling is goed te combineren met een duidelijke en sterke rechtspositie voor patiënten. Het buitenland levert tal van voorbeelden. In Nederland lijkt de tijd rijp voor een nieuwe wet.

De wet die toepassing van dwang in de psychiatrie regelt, is de wet BOPZ (Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen). Deze wet is nog maar tien jaar oud, maar voldoet niet.1

In Europa neemt de BOPZ door de nadruk op het gevaarscriterium en opname een bijzondere plaats in.2  De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie nam onlangs een pleidooi voor een behandelwet over.

3

  4 Door deze verschuivingen lijkt de evaluatie van de wet BOPZ5 en het nog niet bekende regeringsstandpunt daarop door de actualiteit te zijn ingehaald. Binnenkort spreekt de Tweede Kamer zich hierover uit.

In dit artikel de eerste contouren van zo’n nieuwe wet die niet doelt op meer dwang, maar op eerdere dwang en vooral op dwangbehandeling in plaats van opsluiten. 

Zorgverlamming

De BOPZ ontstond mede vanuit verzet tegen misbruik van de psychiatrie. Daardoor is de autonomie van de patiënt te veel benadrukt, hetgeen leidde tot ‘zorgverlamming’.6 Bij nieuwe wetgeving moeten we niet opnieuw doorschieten. De kunst is een andere benadering van dwangbehandeling te combineren met een duidelijke rechtspositie voor patiënten. De wet moet leiden tot dwangbehandeling en ambulante dwangzorg in eerdere stadia van gevaar en verkommering. Dit om zwaardere vormen van dwang (zoals maatschappelijke uitsluiting of separeren) af te wenden.

Het criterium voor dwangbehandeling moet ruimer worden. Als criterium formuleer ik voorlopig ‘de noodzaak tot behandeling en goede zorg om gevaar (voortvloeiend uit de stoornis) voor anderen of zichzelf, dan wel aanmerkelijk7 nadeel voor zichzelf (voortvloeiend uit de stoornis) af te wenden of te voorkómen. Begrippen als ‘gevaar’ en ‘(aanmerkelijk) nadeel’8 moeten we verder omschrijven.

Een ander criterium is de ‘wilsonbekwaamheid’ of ‘oordeelsonbekwaamheid’. Dit zal in een nieuwe wet centraal staan, uitgewerkt en vertaald in toetsbare praktijkinstrumenten. Het gaat erom of de patiënt bekwaam is om zijn oordeel over de voorgestelde behandeling te bepalen. Niet-oordeelsbekwame patiënten hebben recht op meer (paternalistische) bemoeienis, desnoods onder dwang. Verzet van onbekwamen is een signaal om te zoeken naar andere, meer acceptabele oplossingen, maar staat dwangbehandeling, als zo’n alternatief ontbreekt, niet in de weg.

Oordeelsonbekwaamheid vraagt ook dat er wordt geregeld wie de patiënt dan vertegenwoordigt (artikel 8 van het Europees Verdrag inzake de Rechten van de Mens, EVRM). Het Duitse systeem met Betreuung (een vorm van mentorschap) levert een voorbeeld. De Betreuers hebben een belangrijke rol bij de langdurig in de maatschappij verblijvende chronische patiënten. Zij hebben een meer formele zeggenschap over bepaalde zaken dan de behandelaars.

Schotland kent de named person, die nauw betrokken is bij het opstellen van het dwangbehandelplan en die let op de maatschappelijke (on)mogelijkheden. Deze figuur lijkt de belichaming van het principe dat dwangtoepassing ook ten goede moet komen aan de maatschappelijke participatie van patiënten. De basis hiervoor is het principe van de wederkerigheid: als de maatschappij vindt dat zij moet dwingen tot behandelen, heeft zij ook de plicht die persoon basale zorg en onderdak te bieden.

Behandelwet

De nieuwe wet is geen opnamewet meer, maar een behandelwet. Het doel is patiënten zoveel mogelijk ambulant te behandelen, zodat de (dwang)behandeling op de minst restrictieve wijze wordt geboden. De opname met een rechterlijke machtiging wordt vervangen door een community treatment order. Dit is (in Australië, de Verenigde Staten en verschillende Europese landen) een individueel ambulant behandelingsplan met verplichte behandelaspecten ‘op straffe van opname mét behandeldwang’.

Als de patiënt de behandelingsvoorwaarden niet naleeft, volgt een (zeer korte) opneming. Hierbij wordt het vastgestelde behandelingsplan, met bijvoorbeeld de afgesproken medicatie, alsnog onder dwang uitgevoerd. Daarna kan de patiënt de ambulante behandeling op de bekende voorwaarden vervolgen. Dwangtoepassing en rechtsbescherming worden daarbij niet locatievolgend maar persoons- en indicatievolgend georganiseerd. De voorgestelde wetsherziening vervangt het bereidheidcriterium door het bezwaarcriterium.

Als de nieuwe wetgeving voor alle partijen begrijpelijk en toegankelijk is, leidt dat hopelijk tot meer acceptatie voor de dwangbehandeling. Hieraan kan een Nederlandse versie van de Mental Health Review Board bijdragen. Deze door mij beoogde Raad voor de dwangbehandeling neemt de huidige taken van de rechter over. De raad is een drieschaar van een jurist, een psychiater en een maatschappelijk werker of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. Zij besluiten over de mate van gelegitimeerde dwang. De raadszitting is een gesprek met alle betrokkenen: de patiënt, diens vertegenwoordiger, de familie en de behandelaar. De raad vormt zijn oordeel over het gevaar (voor patiënt en/of anderen), de behandelnoodzaak en het (aanmerkelijk) nadeel voor de patiënt. De drieschaar stelt het voorgestelde behandelplan eventueel na amendering vast. Het behandelplan bevat de aspecten van dwang met duidelijke termijnen. De raad houdt daarna toezicht op het toepassen van dwang en bepaalt opnieuw zijn oordeel bij beëindiging of aanvraag tot voortzetting.

De raad bouwt eigen dossiers op; zo ontstaat rechtspraak ‘met een geheugen’. Tegen besluiten van de raad kunnen patiënt, familie en behandelaar in eerste instantie klagen bij de raad zelf. Dan kan deze bezien of nieuw overleg en het horen van betrokkenen leidt tot andere weging. Daarna staat beroep open bij de rechter, mogelijk bij een landelijke gespecialiseerde kamer.

Stapsgewijs

De structuur van de wet moet het behandelproces stapsgewijs, van lichte naar zware interventies, volgen. Bij patiënten die niet eerder contact hadden met de hulpverlening, moet een eerste opname in het teken staan van observatie, met terughoudend gebruik van dwangbehandeling of dwangmiddelen. Het gaat om het beoordelen van de oordeels(on)bekwaamheid van de patiënt.

Dwangbehandeling moet (conform richtlijnen en evidence-based medicine) aangetoond effectief voor de betreffende stoornis zijn. Van belang is dat ‘behandeling’ niet alleen doelt op genezing, maar juist in deze context ook op het beter ‘begeleidbaar’ maken van patiënten.

De inhoud van de dwangbehandeling kan meer worden bepaald door wensen van de patiënt. Zo zijn er in Schotland advanced directives, waarbij de patiënt kan aangeven welke vorm van dwang in een volgend geval bij hem of haar waarschijnlijk het meest werkzaam en acceptabel zal zijn. Na een eerste dwangbehandeling moet zo’n document worden opgesteld. Dat krijgt bij de vaststelling van een volgend behandelplan door de Raad groot gewicht.

Modaliteit

Dwangopname wordt in de nieuwe wet een modaliteit binnen de dwangbehandeling en dwangzorg. Tijdens een dwangopname zal er zo meer legitieme ruimte voor dwangbehandeling ontstaan. De behandelaar kondigt dwang wel ruim van tevoren aan. Dit biedt ruimte om alsnog andere afspraken te maken.

De ruimte voor grensstelling op de afdeling wordt vergroot. De wet beschrijft bepaalde sancties, ingeval een wilsbekwame of wilsonbekwame patiënt de orde en veiligheid op de afdeling ondermijnt. Wettelijk wordt geregeld dat noodzakelijke onderzoekingen (zonodig onder dwang) aan of in het lichaam kunnen worden toegepast om de dwangbehandeling veilig te kunnen uitvoeren.

De nieuwe behandelwet weegt de proportionaliteit van dwangtoepassingen en benoemt separeerverpleging als ultimum remedium en als meer restrictief dan dwangmedicatie. Als alternatief voor afzondering kunnen kortdurende perioden van (continue begeleide) fixatie met dwangmedicatie dienen. Maatregelen als fixatie of separatie moeten per uur worden geëvalueerd en geregistreerd en vereisen meerdere malen daags onderzoek en herindicatie door de psychiater. Bij een duur langer dan twee dagen moet men een second opinion inwinnen, waarvan verslag aan de raad wordt uitgebracht.

Reikwijdte

De beoogde behandelwet richt zich niet meer op de verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten. De BOPZ oogst ook daar kritiek.9 Inmiddels werkt men aan andere wetgeving.10 De nieuwe wet slaat ook op de terbeschikkingstelling (TBS). Hier houdt de minister van Justitie op grond van risicotaxatie van gevaar verantwoordelijkheid voor verloven, vrijheden en aanvragen van verlenging TBS, terwijl de dwangbehandeling verloopt volgens de nieuwe behandelwet. Dit kan de schotten tussen TBS en GGZ verminderen. Ook moet de psychiatrie meer ambulante (dwang)behandeling kunnen bieden aan patiënten in de gevangenis. Nu verblijven nog veel patiënten daar onbehandeld.11

Tevens moeten patiënten uit de forensische psychiatrie sneller kunnen doorstromen naar de GGZ. Deze moet dan wel veiligheid op afdelingen kunnen garanderen. Dit vraagt binnen de nieuwe wetgeving om andere mogelijkheden tot het handhaven van huisregels.

Inbewaringstelling

De wetsherziening raakt ook de spoedopneming, de inbewaringstelling (IBS). De positie van de burgemeester in die procedure wordt herzien. Dit kan in relatie met de veranderende positie van de geneesheer-directeur, die elders een regionale positie heeft als chief psychiatrist.

De IBS-duur kan voor verschillende stoornissen variëren. In andere landen kent men kortdurende dwangopnemingen (24 tot 48 uur) voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Aspecten uit het Convenant Openbare Geestelijke Gezondheid Zorg tussen gemeenten en GGZ kunnen wettelijk worden verankerd, zoals de rol van de politie en de rol van de hulpverleners en hun samenwerking binnen verschillende verantwoordelijkheden.

Ook is in andere landen de holding power van behandelaars geregeld: hoe lang kan men iemand - in afwachting van onderzoek ter beoordeling van de noodzaak van een maatregel - tijdelijk vasthouden zónder dat er een maatregel is?

Koninklijke weg

Met deze voorstellen streef ik naar minder maatschappelijke verkommering en naar een betere behandeling van en zorg voor oordeelsonbekwame patiënten, in de maatschappij en zeker in de situatie van gedwongen opname. Ik zoek daarnaast meer acceptatie van die dwang, door duidelijker rechtsgang, invloed van advanced directives en een duidelijker rol voor de familie en naaste betrokkenen. De soms eerdere dwangbehandeling zal zwaardere dwang met fysieke afzondering en separatie moeten voorkomen en zal zelfs kunnen leiden tot meer autonomie.

Deze doelen vragen nieuwe wetgeving die moet aansluiten op Europese wetgeving. Ook voor het te volgen traject kunnen we lering trekken uit het buitenland. In Schotland heeft een regeringscommissie via een breed debat met alle betrokken eerst de consensus beschreven hoe men wil omgaan met en zorgen voor mensen met een ernstige psychiatrische ziekte bij gevaar en ernstig nadeel.

Dit resulteerde in een door allen gedragen rapport.12  Op basis daarvan is het wetgevingstraject gestart. Mogelijk is zo’n traject in Nederland de koninklijke weg naar een wet BBZP, een Wet Bijzondere Behandelingen en Zorg in de Psychiatrie. 

J.R. van Veldhuizen,
psychiater, lid van de sectie Psychiatrie en Recht van de NVvP, lid van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming 

Correspondentieadres:

r.vanveldhuizen@ggz-nhn.nl

SAMENVATTING

l De Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) voldoet niet. Er zou een nieuwe wet moeten komen, een ‘behandelwet’: de wet Bijzondere behandeling en zorg in de psychiatrie (BBZP), die doelt op eerdere dwang en vooral op dwangbehandeling tegenover opsluiten. 

l De maatschappelijke participatie van de patiënt kan verbeteren, evenals zijn invloed op het behandelplan.

l Door een andere reikwijdte van de wet en een andere rechtsgang kan aansluiting worden gevonden bij de moderne Europese wetgeving.

Referenties

1. Veldhuizen JR van, Hondius AJK. In plaats van de BOPZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2004; 59 (4): 279-90.    2. Salize HJ et al. Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients-Legislation and Practice in EU-Member States. Central Inst. Of Mental Health, Mannheim, 2002. 

3.

Veldhuizen JR van. Dwang in de Psychiatrie. Medisch Contact 2002; 57 (12): 443.

  4. Veldhuizen JR van. Naar een nieuwe wet voor behandeldwang? Lezing op Symposium Sectie Psychiatrie en Recht van de NVvP, Januari 2003, Heiloo.  5. Begeleidingscommissie BOPZ. Conclusies en aanbevelingen. Den Haag: ZonMw, 2002.  6. Veldhuizen JR van. Zorgverlamming. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1998: 53 (12): 1175–86.  7. Voor de term ‘aanmerkelijk’ wordt gekozen omdat het begrip ‘ernstig’ nadeel binnen de WGBO-opvattingen zich heeft ontwikkeld tot een restrictief begrip over een (zeer) ernstige toestand.  8. Binnenkort verschijnt een beslisschema ‘beslisvaardigheid’ vanuit het implementatieprogramma WGBO.  9. Algemene Rekenkamer. Rapport ‘Dementerenden en de wet BOPZ’. Den Haag, 2003.  10.  Frederiks B. Een alternatieve BOPZ. Markant 2003; 8: 17.  11.  Recentelijk werd een percentage van 6 procent (!) psychotische patiënten in detentie vermeld.  12. Millan et al. New Directions. Report on the Review of the Mental health (Scotland) Act 1984. Mental Health Division, Edinburg 2002.