Snel door de nieren
Plaats een reactieOne stop-poli Nierinsufficiëntie bespoedigt diagnostiek en advisering
’s Ochtends onderzoeken, rond de middag diagnostiek en vervolgens een adviesgesprek met de patiënt. Op de one stop-poli Nierinsufficiëntie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam gebeurt het. De werkwijze is efficiënt en kan de verergering van nierproblemen voorkomen.
Het is voor de huisarts vaak moeilijk te besluiten wanneer patiënten naar een nefrologische polikliniek moeten worden verwezen. Dat geldt vooral voor oudere patiënten met een licht tot matig verhoogde plasmacreatinineconcentratie. Verder blijkt uit diverse onderzoeken dat te late verwijzing gepaard gaat met een verhoogde mortaliteit en morbiditeit.1-4 Europese richtlijnen bevelen daarom aan dat vrouwen met een plasmacreatinine boven 120 µmol/l en mannen met een waarde van meer dan 150 µmol/l tenminste eenmaal door een nefroloog moeten worden gezien.5
Het is aannemelijk dat een deel van de patiënten vervolgens met behandeladviezen naar de eerstelijnszorg kan worden terugverwezen. Onder meer voor deze patiënten heeft de onderafdeling Nierziekten (afdeling Inwendige Geneeskunde) van het AMC/UvA oktober 2005 een one stop-polikliniek Nierinsufficiëntie ingesteld.
Deze poli beoogt binnen één dag de diagnostiek van chronische nierinsufficiëntie bij de overgrote meerderheid van de patiënten te hebben afgerond. Een belangrijk deel van de werkzaamheden wordt ’s ochtends door een speciaal opgeleide doktersassistente verricht. Aan het begin van de middag zijn de uitslagen van de diverse onderzoeken bekend. De nefroloog en de doktersassistente zien de patiënt dan nogmaals samen voor een afsluitend gesprek en het geven van adviezen.
Echo
Het programma van de one stop-polikliniek Nierinsufficiëntie omvat een anamnese, lichamelijk onderzoek met speciale aandacht voor de bloeddruk en een vast pakket van urine- en bloedonderzoek. Ook wordt er een echo van de nieren en een ecg gemaakt. Op basis van demografische gegevens en de plasmaconcentraties van creatinine, ureum en albumine maakt de doktersassistente een schatting van de creatinineklaring met de cockcroft-gaultformule, alsmede een schatting van de glomerulusfiltratiesnelheid (GFR) met de MDRD-formule.6 7 Deze MDRD-formule wordt gebruikt voor de classificatie van de ernst van de chronische nierziekte, zoals geformuleerd in een Amerikaanse richtlijn.8 Hierin worden vijf stadia onderscheiden (zie kader).
Nog dezelfde dag krijgt de patiënt een mondeling advies en wordt de verwijzer schriftelijk geïnformeerd, of mondeling als daartoe aanleiding is. Deze aanleiding kan zijn: controle door de verwijzer met adviezen en eventueel een nieuw consult na 1 à 2 jaar, verwijzing voor nadere nefrologische diagnostiek (zoals nierbiopsie, precieze GFR-meting of angiografie) of verwijzing naar een polikliniek voor predialyse. Dit maakt optimale en kostenbesparende behandeling mogelijk. Ook is zo te voorkomen dat patiënten te laat worden doorverwezen.
Afwijkingen
De oprichting van de one stop-polikliniek Nierinsufficiëntie is medio 2005 bekendgemaakt aan alle huisartsen in Amsterdam en directe omgeving evenals aan cardiologen en urologen. Alle doorverwezen patiënten waren afkomstig uit deze groep. Van de eerste vijftig patiënten was de gemiddelde leeftijd 67 jaar; de man-vrouwverhouding 26:24. De overgrote meerderheid van de patiënten werd met antihypertensiva behandeld: 29 patiënten gebruikten een ACE-remmer of A2-receptorblokker en 23 een diureticum. Proteïnurie was afwezig bij 36 patiënten; 38 hadden een urinesediment zonder afwijkingen.
Bij bijna de helft van de patiënten was de creatinineconcentratie in het plasma 100 tot 150 µmol/l; bij 8 patiënten was dit lager dan 100 µmol/l. Bij een kwart van de patiënten lag het tussen de 150 en 200 µmol/l en bij vier patiënten daarboven.
Uit een vergelijking van de geschatte creatinineklaring met de GFR blijkt dat de geschatte klaring iets hoger is dan de GFR; door tubulaire secretie van creatinine was dit echter te verwachten. Bij oudere patiënten geeft de cockcroft-gaultformule duidelijk lagere waarden dan de MDRD-formule, waarschijnlijk omdat de leeftijd van de patiënt heel prominent aanwezig is in de eerste formule (zie figuur 1). Overigens bleek atherosclerotisch vaatlijden de belangrijkste oorzaak van nierinsufficiëntie: 44 procent van de patiënten had deze diagnose.
Bij 62 procent van de patiënten was sprake van een nieraandoening in stadium 3 (matige nierinsufficiëntie, zie figuur 2). Controle en behandeling in dit stadium kan met goede adviezen dikwijls in de eerste lijn plaatsvinden. Van deze patiënten kon 80 procent worden terugverwezen naar de verwijzende huisarts: 51 procent direct na het consult en 29 procent na nader onderzoek. Bij 20 procent van de patiënten was verdere specialistische behandeling noodzakelijk.
Onterecht
Veel huisartsenlaboratoria laten hun rapportage van de plasmacreatininebepaling vergezeld gaan van een schatting van de creatinineklaring. Daardoor ontstaat bij patiënt en verwijzer dikwijls ongerustheid, die bij nader onderzoek op de one stop-poli Nierinsufficiëntie vaak onterecht blijkt. Ook blijkt soms dat patiënten medicamenten gebruiken die bij nierinsufficiëntie beter niet kunnen worden gegeven. Daarnaast maakt de poli het mogelijk om patiënten te identificeren bij wie nadere diagnostiek of specialistische controle is geïndiceerd.
Doordat het onderzoekspakket in één dag wordt afgerond, kan de nefroloog de patiënt direct informeren over de bevindingen en de eventuele gevolgen. De rapportage van de nefroloog aan de verwijzers bevat overigens niet alleen informatie over diagnose en prognose, maar ook verdere behandeladviezen. Door de huisarts op die manier ondersteuning te bieden, wordt verder overleg, bijvoorbeeld bij een toename van de nierinsufficiëntie of daaraan gerelateerde problemen, vergemakkelijkt. Uit een kleine enquête onder de 37 huisartsen die patiënten hadden verwezen, bleek dat alle twintig die de enquête beantwoordden, erg tevreden zijn over de werkwijze van de one stop-poli Nierinsufficiëntie.
De one stop-polikliniek Nierinsufficiëntie bevordert de kwaliteit van zorg voor patiënten met een chronische nierziekte. Het op één dag stellen van de diagnose, het formuleren van de prognose en het geven van behandeladviezen aan de verwijzer levert zowel gezondheids- als efficiëntiewinst op.
prof. dr. R.T. Krediet, internist-nefroloog, hoofd nierziekten, afdeling Inwendige Geneeskunde, AMC/UvA Amsterdam
mw. C. Allers, doktersassistent onderafdeling Nierziekten, afdeling Inwendige Geneeskunde AMC/UvA Amsterdam
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Ziektekostenverzekeraar Agis steunde de oprichting van de one stop-polikliniek Nierinsufficiëntie bij het AMC.
Links:
Literatuur
1. Ratcliffe PJ, Philips RE, Oliver DO. Late referral for maintenance dialysis. Brit Med J 1984; 441-3.
2. Jungers P, Zingraff J, Albouze G, Chaveneau P, Page B, Hannedouche T, et al. Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 1089-93.
3. Obrador GT, Pereira J. Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy: a paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998; 31: 398-417.
4. Arora P, Obrador GT, Ruthazer P, Kausz AT, Meyer KB, Jenuleson CS, et al. Prevalence, predictors, and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1281-6.
5. Davison AM, Kessler M. European Best Practice Guidelines for haemodialysis part 1. When to refer to a nephrology clinic? Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl 7): 9-10.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.
7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70.
8. National Kidney Foundation. K/DOQ1 Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S46-S71.
- Er zijn nog geen reacties
