Sluiproute morfine gedicht

Consulent helpt artsen, verpleging en familie bij euthanasie

Ook in de ziekenhuizen mag euthanasie dan een gangbare ingreep zijn geworden, de grens met palliatie is niet eenvoudig te trekken. En nog altijd wordt morfine gebruikt met het doel het leven te bekorten. In het Albert Schweizer Ziekenhuis in Dordrecht wijst een euthanasieconsulent ook artsen de weg: ‘Je hebt op zo’n moment echt steun nodig’.

Toen geestelijk verzorger Bert van den Ende zes á zeven jaar geleden op een ochtend een verpleegafdeling van het voormalig Drechtstedenziekenhuis locatie Zwijndrecht betrad, bemerkte hij daar een bedompte stemming. ‘Toen ik vroeg wat er aan de hand was, vertelden de verpleegkundigen me dat ze hadden vernomen dat een arts had besloten euthanasie toe te passen op een van de patiënten. Ik viel spreekwoordelijk van mijn stoel toen ik hoorde dat er geen enkel overleg met de verpleging was geweest. Er was wel een euthanasieprotocol maar dat functioneerde niet.’
Voor pastor Van den Ende in dienst kwam bij het Drechtstedenziekenhuis, was hij geestelijk verzorger in het Delftse Reinier de Graaf ziekenhuis. Daar werkte toen ook Piet Admiraal, anesthesist en een groot voortrekker op het gebied van de zorgvuldigheidseisen rond euthanasie. ‘De ervaringen uit Delft nam ik natuurlijk mee. Een arts die op eigen houtje besluit over te gaan tot het plegen van euthanasie, dat was ik niet gewend.’

Gat

Van den Ende sprong naar eigen zeggen in het gat dat er in het Dordrechtse ziekenhuis was. Antropoloog Robert Pool pleitte na zijn onderzoek naar euthanasie in een Nederlands ziekenhuis voor het aanstellen van een euthanasieconsulent in elk ziekenhuis.1 Deze moest fungeren als centraal aanspreekpunt en coördinator bij een euthanasieverzoek. Van den Ende is die functie praktisch invulling gaan geven.

Helemaal gelukkig met de betiteling ‘euthanasieconsulent’ is hij niet. ‘Het kan tot verwarring leiden. Ik ben namelijk geen consulent zoals de artsen aangesloten bij het project Steun- en Consultatie Euthanasie in Nederland (SCEN), die de voor de wet verplichte second opinions verzorgen. Een goede alternatieve betiteling heb ik echter niet gevonden. Bij een ‘euthanasiecoördinator’ lijkt het er toch meer op dat er al besloten is tot euthanasie. Dat is hier geenszins het geval. Sterker nog, in het merendeel van de gevallen komt het uiteindelijk niet tot actieve levensbeëindiging.’

Nadat Van den Ende in Dordrecht kwam werken is begin 1999 het Drechtstedenziekenhuis gefuseerd met het

Merwedeziekenhuis tot het Albert Schweizer Ziekenhuis. Het Merwedeziekenhuis kende een euthanasieprotocol. Na de fusie is dat zodanig herzien dat de euthanasieconsulent er een centrale plek in kreeg. ‘Het protocol is goedgekeurd door de medische staf’, licht Ed de Vogel toe. Hij is ziekenhuisapotheker en lid van de ethische commissie. ‘Dat is belangrijk, want een protocol waar de mensen die het moeten uitvoeren niet achter staan, heeft geen waarde. Vanwege de protestants-christelijke grondslag van de locatie Refaja was het nog best ingewikkeld een protocol te ontwikkelen waarin iedereen zich kon vinden.’

Volgens het protocol moet de behandelend arts een euthanasievraag van een patiënt aan de consulent melden. Als de vraag aan een verpleegkundige wordt gesteld, dient deze de arts hierover te informeren. Van den Ende: ‘Als de arts het vervolgens niet aan mij doorgeeft, kan de verpleegkundige het via het afdelingshoofd alsnog aan mij melden. Dat is al een aantal malen voorgekomen. Het is dan ook goed dat ik deel uitmaak van de medische staf. Ik sta daardoor op hetzelfde niveau als de artsen en dat komt discussies ten goede.’

Hemel

Zodra Van den Ende weet dat een patiënt om euthanasie heeft verzocht, wil hij dat eerst duidelijk wordt gemaakt of de patiënt beseft wat hij heeft gevraagd, en wat er achter de vraag zit. De arts, maar meestal de geestelijk verzorger, voert dit gesprek met de patiënt. ‘Soms blijkt dat de patiënt niet goed weet wat voor palliatieve methoden er zijn. Of blijkt men er met familieleden nog niet over te hebben gesproken. Een man van een patiënt vertelde dat hij grote moeite had met de euthanasievraag van zijn vrouw omdat euthanasie in zijn optiek betekende dat hij haar niet meer terug zou zien in de hemel. Tegen zijn vrouw had hij echter gezegd achter haar beslissing te staan. Toen zij dit hoorde heeft zij haar euthanasiewens laten varen.

Vorig jaar hebben we 27 euthanasieverzoeken gehad, waarvan er zes uiteindelijk ook tot euthanasie leidden. Dit jaar waren er dertig verzoeken. Tot nu toe zijn daarvan nog maar twee uitgemond in euthanasie.’ Of hij daar als euthanasieconsulent invloed op heeft gehad, durft Van den Ende niet te zeggen, maar uit zijn ogen spreekt duidelijk trots.

Hoe staat hij als pastor eigenlijk zelf tegenover euthanasie? Van den Ende: ‘Ik heb mijzelf lang geleden eens afgevraagd hoe ik zelf aan mijn einde zou willen komen. Ik kwam tot de conclusie dat euthanasie een optie zou zijn. Er zijn op medisch gebied tegenwoordig zoveel mogelijkheden om het leven te verlengen, dat ik vind dat er ook voor menswaardig sterven een verantwoordelijkheid ligt bij de medische stand. Dat telt voor mij zwaarder dan de wetmatigheden van de rooms-katholieke kerk.’

Zorgvuldigheid

Als eventuele onduidelijkheden omtrent een euthanasievraag zijn weggenomen, en het verzoek houdt stand, neemt Van den Ende de verdere coördinatie op zich. Hij informeert alle betrokkenen over de procedure, geeft de arts informatie over de juridische en ethische implicaties, en zorgt ervoor dat alle betrokkenen met elkaar in contact blijven. Hij ziet erop toe dat een tweede arts wordt ingeschakeld voor de wettelijk verplichte controle van de zorgvuldigheidseisen.

Van den Ende zorgt bovendien voor opvang voor alle bij de daadwerkelijke euthanasie betrokkenen. Zelf vangt hij vaak de dokter op. ‘Ik ben eenmaal bij de uitvoering van euthanasie aanwezig geweest, en weet hoeveel het je doet. Veel meer dan ik vooraf had gedacht. Je hebt op zo’n moment echt steun nodig. Het heeft er zelfs toe geleid dat ik anders over euthanasie ben gaan denken. Niet dat ik vind dat het geen optie is, maar ik heb er wel twijfels over of je het iemand mag vragen. Vragen of iemand je wil doodmaken, is niet zomaar iets. Dat leg ik patiënten tegenwoordig ook uit.’

‘Ook voor artsen moet het duidelijk zijn, wat er van hen wordt gevraagd’, vult De Vogel aan. ‘Voor de uitvoering van

de euthanasie maakt de apotheek de spuiten klaar. We denken dat de actieve handeling, het spuiten, artsen beter bewust maakt van wat ze aan het doen zijn. Je moet er echt achter staan, wil je die handeling uitvoeren.’

Van het hele proces houdt Van den Ende een rapportage bij. Na afloop brengt hij de gemeentelijk lijkschouwer op de hoogte en deze meldt de euthanasie bij de regionale toetsingscommissie. Betekent dit dat elke euthanasie in het Albert Schweizer wordt gemeld? ‘Ja’, zegt de pastor stellig. ‘Men kan niet meer om mij heen.’

‘Zelfs al zou men een sluipweg met morfine willen bewandelen, dan gaat dat niet’, zegt De Vogel. ‘Als ziekenhuisapotheker heb ik zicht op alle medicatie. Als ik zie dat iemand morfine voor hoge doseringen bestelt, spring ik daarop in.’

Misbruik

Uit het feit dat in Dordrecht de ‘sluiproute morfine’ zo veel mogelijk is dichtgetimmerd, zou kunnen worden geconcludeerd dat veel artsen bewust die sluiproute kiezen om aan toetsing te ontkomen. In Vragen om te sterven beschrijft Robert Pool dat het bewandelen van deze route eerder het gevolg is van het in elkaar overlopen van palliatie en euthanasie.1 Dit maakt het voor de betrokkenen mogelijk hun interpretaties en definities zodanig bij te stellen dat een bepaalde handeling wel onder de definitie ‘euthanasie’ valt, terwijl deze dat in de strikte zin niet is.

Maar dat het gebruik van morfine met de intentie het leven te verkorten nog niet tot het verleden behoort, is volgens sommige artsen zeker. Internist-oncoloog Alexander de Graeff van het UMC Utrecht spreekt van een grijs gebied: ‘Ik ben ervan overtuigd dat er in en buiten het ziekenhuis nog steeds oneigenlijk gebruik van morfine plaatsvindt. De orde van grootte van het

misbruik is mij niet duidelijk, maar elk geval is er één te veel. Er heerst nog steeds misvatting over wat je met morfine kunt bereiken. Het is geen goed euthanaticum. Er is gevaar voor een delier en vanwege de adaptatie van het lichaam aan morfine kun je heel weinig zeggen over het tijdstip van overlijden. Je wekt dus verwachtingen bij de patiënt en de familie die je niet kunt waarmaken. Pijn en dyspneu zijn volgens mij de enige indicaties voor morfinegebruik. En dat kan lastig te beoordelen zijn. Een uiting van pijn kan ook een uiting van delier zijn, zoals kreunen en onrust. Dat zijn moeilijke afwegingen, als de familie er bijvoorbeeld van overtuigd is dat een patiënt pijn lijdt. Maar als je insteek pijnbestrijding en niet levensverkorting is, dan kies je eerder voor co-medicatie met haloperidol dan het eindeloos verhogen van de morfine.’

Scen

De Graeff denkt dat het helemaal niet nodig is om morfine te gebruiken voor levensverkorting. ‘De pure euthanasie is goed en duidelijk geregeld. Het is een uitgewerkte procedure die verloopt volgens de regels van de wet. Waar je vraagtekens bij kunt zetten, is de consultatie. Ik denk niet dat de kwaliteit van de tweede beoordeling in het ziekenhuis echt onder de maat is, maar het kan beter. Hoewel we tegenwoordig niet meer collega’s van binnen de vakgroep voor consultatie vragen, beroep je je nog wel op mensen die je kent. Daar komt bij dat specialisten niet gewend zijn aan beoordelingen. De cultuur maakt het dus ook niet makkelijk.’

De Graeff zit in de begeleidingscommissie van SCEN. ‘Mijn ervaringen in de huisartsensituatie zijn zeer goed. Omdat je geen geschiedenis met de patiënt hebt, is de beoordeling erg moeilijk. Het is goed als je daar artsen in opleidt. Het doorvoeren van SCEN in het ziekenhuis lijkt me een verbetering.’

Ook Van den Ende zou het toejuichen als er speciaal getrainde artsen komen voor de controle op de zorgvuldigheidseisen voor het ziekenhuis. ‘Ook wij hebben protocollair afgesproken dat een tweede arts altijd uit een andere vakgroep moet komen, maar er blijft altijd een gevaar bestaan dat collegialiteit een onafhankelijk oordeel in de weg staat. Bij de huisartsen is dat beter geregeld.’

In Doetinchem is er al ervaring met SCEN-artsen voor de second opinion bij euthanasie in het ziekenhuis. In het verzorgingsgebied van 130.000 mensen worden sinds februari 2001 alle consultaties bij euthanasie door SCEN-artsen verricht. Erik Muller, internist-oncoloog in Doetinchem: ‘Het is echt een verbetering. De SCEN-arts weet alles van euthanasie. Dat geeft zoveel meerwaarde. Als er iets is waar voormalig minister Borst trots op mag zijn, is het wel het invoeren van SCEN. Voor de consultatie - Muller is zelf ook SCEN-arts - moet je je volledig vrij voelen. Dat kan natuurlijk niet als je door een vriendje wordt gevraagd. Toch schijnt dat nog steeds te gebeuren. Want wat moet je als die collega tegen de familie de euthanasie al heeft toegezegd?

Als je geen SCEN-arts tot je beschikking hebt, ben je natuurlijk ook afhankelijk van liefdewerk oud papier. Dit

werkt de verbanning van het gebruik van morfine als levensverkorter ook tegen. Dat iedereen in het ziekenhuis een infuus heeft, helpt in dat opzicht ook niet. De komst van de SCEN-arts is dus een zegen.’

Muller denkt dat euthanasie onder specialisten niet speelt. ‘Men vindt het maar lastig. Het kost te veel tijd. “Ze moeten zich tegenwoordig overal mee bemoeien”, hoor je dan. Of: “Het gaat toch goed zo.” Het is jammer dat in het ziekenhuis euthanasie wordt gezien als iets waar je geen expertise voor nodig hebt.’

Kritiek

Longarts Henk Hassing voert samen met onderzoeksbureau EMGO een onderzoek uit naar het consult bij euthanasie door specialisten. ‘De eerste analyse duidt erop dat de consultaties door specialisten verre van perfect zijn. Mijn gevoel zegt dat dit van alles met de specialistencultuur te maken heeft. Huisartsen worden meer geconfronteerd met hun beperkingen. Ze zullen daardoor meer openstaan voor toetsing. Specialisten kunnen niet goed tegen kritiek.’

Ook Hassing is een groot voorstander van het invoeren van SCEN in de ziekenhuispraktijk. In het Viecurie Ziekenhuis in Venlo waar hij werkt, loopt men op dat punt al voor de muziek uit. ‘Bij de laatste twee keer dat er sprake was van euthanasie is een SCEN-arts gevraagd voor de consultatie. Onafhankelijkheid en deskundigheid is gewoon een vereiste.’

Hassing denkt dat huidige SCEN-artsen de consultaties in de ziekenhuizen erbij kunnen doen. Dat dit voornamelijk huisartsen zijn, maakt niet uit. ‘Het is voor de verbondenheid goed als er per regio een paar specialisten tussen zitten, maar verder zie ik geen problemen. Gevoelens over competentieverschillen zijn snel verdwenen. De SCEN-arts is immers deskundige op het gebied van de consultatie bij euthanasie.’

Plan

De KNMG heeft al in februari van dit jaar een plan voor uitbreiding van SCEN in de ziekenhuizen gestuurd naar het ministerie van VWS. Maar wanneer er financiering voor dit plan komt, is niet zeker. Hoewel staatssecretaris Ross-van Dorp onlangs aangaf dat ze met de KNMG heeft afgesproken dat het ‘buitengewoon belangrijk is om dit project een goede plek te geven’, is zij ook van mening dat de consultatie bij euthanasie in de tarieven moet worden opgenomen. Als dit betekent dat SCEN niet als project voor het ziekenhuis beschikbaar komt, is het de vraag wanneer er iets

verandert aan de huidige praktijk. Tarifering is over het algemeen immers niet heel erg snel gerealiseerd.

 Referentie
Robert Pool. Vragen om te sterven - Euthanasie in een Nederlands ziekenhuis, 1996. WYT uitgeefgroep, ISBN 90-6007-731-8.

Links:

Artikelen over euthanasie verschenen in Medisch Contact:

Wetten:

Wet betreffende de euthanasie, België

Brieven:

Kijk voor links naar interessante websites en een discussieforum in het 'Dossier Euthanasie'