Service mag wat kosten

Scheid spoedvragen duidelijker van gewenste huisartsenzorg

De huisartsenzorg buiten kantooruren kan beter. Ook verlangen burgers meer flexibiliteit en service in de avonden en weekenden. De huisarts – triagedeskundige bij uitstek – kan prima daarop inspelen, maar dat hoeft niet gratis. Tenzij er sprake is van urgentie natuurlijk.

In Nederland is ervoor gekozen om de telefonische triage bij huisartsenposten te laten uitvoeren door daarvoor getrainde doktersassistenten. Deze medewerkers verdienen het grootste respect, omdat zij op een integere manier proberen het hoofd boven water te houden in een veeleisende werk­omgeving. Uitgangspunt is dat patiënten via een assistente aandacht van een huisarts kunnen krijgen. Dit paradigma komt voort uit een lange traditie van reguliere dagzorg voor een redelijk homogene populatie.
Dat dit model niet ideaal is, ervaart menigeen die buiten kantoortijden een huisarts wil raadplegen. Speelt ongemak of ongerustheid een patiënt parten, dan krijgt hij op die momenten eerst te maken met een telefoniste die zijn verzekeringsgegevens opneemt. Vervolgens wordt de patiënt teruggebeld door een doktersassistente die het probleem aanhoort, volgens protocol een anamnese verricht en daarna bepaalt of zijzelf dan wel een arts advies kan geven.

De assistente maakt een digitale notitie ter fiattering door een huisarts. De patiënt krijgt een advies, een afspraak om op de post een dokter te kunnen spreken, een recept of een visite toegezegd. Tot zover lijkt alles goed te gaan – met de nadruk op ‘lijkt’. Er wordt immers gewerkt volgens een constructie die aanbodgericht is en van boven af is bedacht. De vraag van de patiënt is echter een andere: wat wil hij het liefst in het geval hij ongerust is? Juist: een dokter spreken.

Verward
Opvallend is dat het begrip ‘intake’ in de discussie over de eerste opvang op de HAP een ondergeschikte rol speelt of, erger nog, wordt verward met ‘triage’. Triage heeft te maken met het inschatten van urgentie en is slechts een deel van intake en anamnese. Ter vergelijking: een SEH-verpleegkundige is gezien het morbiditeitpatroon in het ziekenhuis meer gericht op een somatische triage, een huisarts, gewend aan het ziektepatroon in de niet-klinische populatie, meer aan een complete intake waarbij hij de werkelijke hulpvraag wil achterhalen. Het hoeft geen betoog dat een triagebenadering niet altijd overeenkomt met het juist verwoorden van de hulpvraag.

Nu wordt er veel energie gestoken in het scholen van triageassistenten en het afdekken van verantwoordelijkheden. Maar juist omwille van de doelmatigheid, lijkt het een goede optie om de volgorde van de contactpersonen die een patiënt bij de huisartsenpost krijgt te spreken, om te keren. De huisarts is namelijk de intake- en triagedeskundige bij uitstek. Daartoe is hij ook specifiek opgeleid en geautoriseerd.1 Vraag is dan ook waarom een zorgvrager niet als eerste gids een huisarts zou mogen ontmoeten. Daarmee zijn ook gevoelens van afhankelijkheid – en de agressiviteit die daar soms mee gepaard gaat – op voorhand een heel stuk minder.

Staat de huisarts aan het begin van het vraagtraject, dan is het verloop daarvan ook veel minder gecompliceerd. Een huisarts is immers academisch gevormd, vakmatig sterk in het omgaan met onzekerheden en het dragen van eindverantwoordelijkheid en meester in besluitvaardigheid. Het delegeren van met name deze laatste kerncompetentie leidt tot verlies van tijd en veiligheid en maakt tijdrovende protocollaire verslaglegging noodzakelijk. Het is werkelijk twijfelachtig of de huidige taakverdeling op de huisartsenpost altijd leidt tot een snelle en juiste perceptie van de hulpvraag. Hoe meer mensen en protocollen tussen zorgvrager en huisarts, hoe groter het risico op een misverstand, of op defensief of onjuist handelen.2

Hechten
Het is natuurlijk de vraag of er voldoende huisartsen zijn om volgens dit nieuwe concept te werken. De verwachting dat dit het geval is, is alleszins gerechtvaardigd. Met meer huisartsen aan het begin van het vraagtraject zijn er minder nodig aan het eind ervan, zeker als bepaalde huisartsenzorg meer en beter wordt gedelegeerd. Het hechten van wonden is daarvan een goed voorbeeld. Deze tijdrovende handelingen kunnen makkelijk aan nurse practitioners of daartoe opgeleide doktersassistenten of verpleegkundigen worden gedelegeerd. In die richting heeft ook de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) zich uitgelaten.3

Ook een organisatie waarin huisartsenfuncties snel uitwisselbaar zijn, zoals bij de meeste HOED-constructies, kan bijdragen aan efficiëntere taakvervulling. Bovendien kan meer afwisseling het werkplezier verhogen. Daarnaast is te verwachten dat de geschetste organisatieverandering plus een serieuze drempel voor niet-urgente huisartsenzorg buiten kantooruren de inzet van huisartsen getalsmatig kan reduceren. Nu is het nog zo dat het merendeel – meer dan 80 procent – van de gepresenteerde morbiditeit op huisartsenposten van klasse U4 is: niet urgent dus.4 Het paradigma van een huisartsenpost als instelling voor acute zorg die geen uitstel duldt, is daarom niet passend. Meer correct zou het zijn te spreken van een servicepunt voor geneeskunde buiten kantooruren.

Verstopt oor
In de huidige situatie worden alle hulp­vragen op een hoop gegooid. Daardoor staat het verwachtingspatroon van hulpverleners en -vragers onder druk. De hulpverlener kan zich misbruikt voelen, omdat vaak geen sprake is van een acute zorgbehoefte, de hulpvrager kan zich misleid voelen als hem wordt verteld dat zijn hulpvraag niet spoedeisend is. Bovendien kan het begrip ‘spoedeisend’ voor zorgaan­bieders en -vragers verschillende connotaties hebben: zo is een verstopt oor bijvoorbeeld nooit levensbedreigend, maar wel erg vervelend.

Al met al zou het beter zijn om recht te doen aan de realiteit en huisartsenservice te bieden buiten werktijd, want kennelijk is daar behoefte aan. Daarin zou kunnen worden voorzien door het opzetten van huisartsenservice­-punten (HAS), met daarnaast spoedeisende (huisartsen)hulp (zie kader).

Ook vanuit maatschappelijk oogpunt is er alles voor te zeggen om een huisartsenservicepunt op te richten. De tijd dat huisartsen in kleine waarneemgroepen 24 uur per dag voor hun populatie klaarstonden is namelijk voorgoed voorbij. Binnen een week treffen zorgvragers binnen hun huisartsenpraktijk verschillende zorgverleners aan. De persoonlijke band tussen huisarts en patiënt is zodoende vervangen door zorg die verschillende dokters leveren aan dezelfde patiënt. De persoonlijke en continue band is in steeds meer gevallen vervangen door een incidentele verbintenis. Daarom mogen we van de zorgvrager ook niet meer dezelfde onvoorwaardelijke trouw aan de praktijk verwachten als in het verleden als vanzelfsprekend werd beschouwd.

Een andere factor is de toenemende flexibilisering van de werktijden, waardoor deze niet altijd matchen met die van de reguliere huisartsenzorg. Dat ‘nadeel’ wordt echter grotendeels opgeheven door het bestaan van goed functionerende regionale IT-systemen, die de overdracht van gegevens tussen de eigen praktijk en de huisartsenpost – of het huisartsenservicepunt – mogelijk maken. Op die manier verliest het begrip ‘dienst’ aan betekenis en wordt ‘service’ voor de zorgvrager steeds belangrijker. Dit ondersteunt de gedachte voor een model waarin naast de Spoedeisende Hulp een huisartsenservice bestaat. Dit voorkomt onduidelijkheden, ergernissen en contaminatie van de werkelijk urgente zorg door triviale morbiditeit. In dit model is de huisarts de triagist die het juiste traject kiest en wordt tegelijkertijd de beslissing van de burger gerespecteerd om buiten kantoortijden een beroep te doen op zorgvoorzieningen voor niet-urgente morbiditeit.

Eigen bijdrage
Het ligt voor de hand om, samenhangend met dit model, een politieke keuze te maken voor het invoeren van een eigen bijdrage voor gebruik van het huisartsenservicepunt. Deze bijdrage dient overigens niet zozeer als tegemoetkoming voor de service, maar vooral om het benutten van voorzieningen tijdens reguliere werktijden te stimuleren.

Experimenten in binnen- en buitenland met zogeheten remgelden (eigen bijdragen ter ontmoediging van onnodig gebruik) zijn teleurstellend verlopen.5 6 Het ging om kleine bedragen, zoals 10 euro per eerste consult (Duitsland) of 12,50 euro per bezoek aan de SEH (België). Na een aanvankelijke daling van het gebruik van de voorzieningen in de eerste maanden, verdween het remmende effect. In Nederland was het in 1999 geïntroduceerde specialistengeeltje – een bijdrage van 25 gulden (11,36 euro) die patiënten moesten betalen voor een poliklinische doorverwijzing naar een specialist – ook geen lang leven beschoren.

Dat al deze experimenten mislukten, heeft ongetwijfeld te maken met de geringe hoogte van de eigen bijdrage. Maar ook de houding van de hulpvrager, die zijn klacht vanwege het tijdstip van presenteren aan een instantie voor acute zorg meer gewicht toekent (urgentiebias), zal een rol hebben gespeeld. Vergelijk het met het inschakelen van de wegenwacht voor een defecte autoverwarming bij gebrek aan tijd om doordeweeks een bezoek te brengen aan de garage (de aangewezen instantie). Vervolgens blaast u het probleem op om de hulpvraag voor uzelf te rechtvaardigen: de kapotte verwarming is wel heel erg vervelend en u bent zelfs bereid om iets meer geld neer te tellen als die in het weekend wordt gerepareerd.

Los van het mislukken van de genoemde experimenten met eigen bijdragen, valt er alles voor te zeggen om het consumptiegedrag van zorgvragers te beïnvloeden. Doel daarvan is het verminderen van de huidige overbelasting en, als gevolg daarvan, de aanslag op de zorgkwaliteit. Een bijdrage ter hoogte van het halve bedrag van de geleverde service zou een serieuze drempel kunnen vormen, waarbij kinderen jonger dan 12 jaar en personen van 60 jaar en ouder worden vrijgesteld. Een meer substantiële financiële bijdrage stimuleert de deelname aan het reguliere zorgtraject wellicht nog sterker. Wel moeten huisartsenpraktijken tegelijkertijd obstakels opruimen. Niet-optimale bereikbaarheid overdag en gebrekkige communicatie en ondersteuning van chronisch zieken buiten werktijd zijn daarvan de belangrijkste.7

Lex Linsen, huisarts te Oirschot
Correspondentieadres: alinsen@xs4all.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
- Zorgvrager en zorgverlener voelen zich in het nauw gedreven in het huidige model van huisartsenzorg via de huisartsenpost.
- Oorzaken zijn een toenemende niet-urgente zorgvraag buiten reguliere werk­tijden, het ontbreken van een drempel, triage waarbij niet de juiste mensen op de juiste plek zitten, toenemende agressie, het onvoldoende delegeren van tijdrovende werkzaamheden en obstakels in de reguliere zorg.
- De mogelijke oplossing is een model waarin de huisarts zelf de triage doet en dat een duidelijke scheiding kent tussen spoedeisende hulp die altijd gratis is en mede door de zorgvrager betaalde huisartsenservice bij een huisartsen­servicepunt (HAS).

Referenties
1. Guldemond-Hecker Y. Project aios op de HAP. Utrecht, SBOH, 2007
2. Derkx H. ‘For your ears only’. Quality of telephone triage at out-of-hours centres in the Netherlands, department of general practice. Universiteit Maastricht, 2008.
3. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Den Haag, 2002.
4. Giesen P. Toekomstige samenwerking tussen de Huisartsenpost en de Spoedeisende Eeerste Hulp. Een verkennende studie in opdracht van het CVZ. Nijmegen, IQ Healthcare, 2004.
5. Crommentuyn R. Belgische spoedartsen willen af van remgelden. Medisch Contact 2004; 12: 440.
6. Lutke Schipholt I. Remgelden werken in Duitsland niet. Medisch Contact 2006; 35: 1337.
7. NPCF en Inspectie voor de Gezondheidszorg. Telefonische bereikbaarheid van huisartsen moet sterk verbeteren. Den Haag, 2008.