Scharnier van het ziekenhuis

Geef het management de kans problemen op te lossen

In de politieke discussie krijgt het ziekenhuismanagement er van langs. Het wordt bestempeld als een teveel aan overhead en als oorzaak van veel misère, zoals de wachtlijsten. Maar is dit niet een al te gemakkelijk oordeel?

Vraag en aanbod in de zorg lopen steeds verder uiteen. De kritiek op de managers groeit, omdat die niet in staat lijken te zijn problemen als wachtlijsten, personeelstekorten en ondoelmatige organisatiestructuren op te lossen. In de actuele politieke discussie worden managers geschetst als geldverslindende regelneven die achter de bureaucratiserende overheid aanlopen en die de oorzaak zijn van het teveel aan overhead in ziekenhuizen.
Door de manager als zondebok voor alle problemen aan te wijzen, ontstaat echter een simplistisch beeld van een ingewikkelde praktijk. 

STRIJDIG

In de Nederlandse gezondheidszorg wordt tegelijkertijd gestreefd naar kwaliteit, gelijke toegankelijkheid en doelmatigheid. Binnen dat streven kunnen de belangen van patiënten, medisch specialisten, instellingsmanagers, zorgverzekeraars, overheden en werkgevers met elkaar strijden.

Een voorbeeld is het economische voordeel van snellere hulpverlening voor groepen werknemers aan de ene kant en het maatschappelijke en professionele belang van gelijke toegang tot de zorg aan de andere kant. Zolang deze waarden gezamenlijk het fundament van onze zorg vormen, blijft het maken van afwegingen ertussen cruciaal. Om dat adequaat te doen in het licht van de zorgvraag van patiënten, is de overheid in grote mate afhankelijk van het management van zorginstellingen. De overheid heeft binnen het samenspel tussen de partijen in de zorg namelijk geen directe zeggenschap over het reilen en zeilen in de zorginstellingen.

De politieke doelstelling - bijvoorbeeld die van de Lijst Pim Fortuyn - om het management ingrijpend te ‘saneren’, miskent niet alleen dat zorginstellingen niet van de overheid zijn, maar doet tevens onrecht aan de ingewikkelde opgave van het management om adequate afwegingen te maken tussen de vele belangen in de zorg.1

Ook medisch specialisten belemmeren noodzakelijke veranderingen in het management, foto: Hans Oostrum

Snijvlak

Juist het instellingsmanagement bevindt zich op het snijvlak van de medische professie, de zorgverzekeraars en de overheden. Vanuit deze scharnierpositie moet het management in staat worden geacht om regionaal en lokaal meer grip op onder meer de wachtlijstproblemen te krijgen.

Om die opdracht te verwezenlijken worden in ziekenhuizen verschillende vormen van maatschappelijk ondernemen aangewend. Marktprincipes als bedrijfsmatig werken, creativiteit en zoeken naar innovaties, worden gebruikt ten behoeve van de publieke doelstellingen van een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg.2 3 Er zijn ten minste drie vormen van ondernemend management aan te wijzen:4

Marktgericht ondernemerschap. Het ondernemen ten behoeve van het publieke belang, maar met de mogelijkheid van winstoogmerk, buiten de grenzen van de bestaande gezondheidszorg. In veel ziekenhuizen worden keukens en laboratoria geprivatiseerd om doelmatigheidswinsten te behalen, en worden aan patiënten extra services en zorgdiensten geboden. Door het inzichtelijk maken van wachtlijsten en zogenaamde goede praktijken (best practices) wordt het patiënten mogelijk gemaakt te kiezen voor instellingen waar ze goede en/of snelle zorg kunnen krijgen.

Gemeenschapsgericht ondernemerschap. Ondernemen ten behoeve van het publieke belang binnen de grenzen van de bestaande gezondheidszorg. In zorgcentra worden veel innovatieve zorgprojecten opgestart om specialistische ziekenhuiszorg, verpleging en thuiszorg aan elkaar te koppelen. Doel hiervan is de wachtlijsten weg te werken en patiënten zorg op maat te bieden. Dit leidt tot zorgketens, zorgnetwerken en zorgconcerns.

Intern ondernemerschap. In ziekenhuizen worden intern veel inspanningen verricht om informatie- en communicatieprocessen te optimaliseren, transparantie te bevorderen in producten en werkwijzen, samenwerking tussen afdelingen te bevorderen, planning en controle te verbeteren en de klant centraal te stellen. Dit is van essentieel belang om ook de andere twee vormen van ondernemerschap intern te kunnen vertalen en extra productie te realiseren.

Al deze inspanningen ten spijt zijn de wachtlijsten en personeelstekorten blijven bestaan. Dat er meer wordt verwacht van de inspanningen van het management is terecht.5 De reden dat het niet lukt om de problemen op te lossen is echter maar voor een deel aan het management zelf te wijten. Ten minste drie factoren spelen eveneens een rol: de positie van de medisch-specialistische beroepsgroep en de zorgverzekeraars, de inrichting van het zorgsysteem, en de persoonlijkheden van de individuele managers.6 7

Specialisten

Binnen het grote ziekenhuisbedrijf zijn de medisch-specialisten voornamelijk georganiseerd in eigen bedrijfjes (maatschappen). Regelmatig tonen zij zich terughoudend in hun medewerking aan zorgvernieuwing in zorgketens. Dit, uit angst dat ze op verschillende locaties moeten gaan werken, dat ze meer moeten doen voor hetzelfde inkomen of dat het hooggespecialiseerde karakter van de ziekenhuiszorg vermengd raakt met de verpleging of de verzorging (low care). Medisch-specialisten hebben de neiging om de muur van de professionele autonomie op te trekken als het gaat om budget- en wachtlijstproblemen. Ze zijn dus niet zo volgzaam aan het ‘verstikkende’ systeem als soms wordt gesuggereerd.

De legitimiteit van de ziekenhuisorganisatie ligt uiteraard in de professionele uitvoering van zorg en niet in het oplossen van budgetproblemen, maar dat is juist de reden dat medisch-specialisten de ziekenhuizen moeten medebesturen. Hun maatschapsbelangen, status- en inkomensverschillen en tradities belemmeren echter noodzakelijke veranderingen in het management en de organisatie van zorg.

De medische beroepsgroep kan en mag zich niet onttrekken aan haar medeverantwoordelijkheid voor de problemen. Temeer daar ze ook zelf medeveroorzaker is van de bureaucratie in ziekenhuizen gegeven de verdergaande protocollering en de noodzakelijke afstemming tussen de vakgroepen en met het management.8 9

Verzekeraars

Ook de rol van de zorgverzekeraars moet worden belicht. Zij vullen de door de regering gewenste regierol nog niet of maar beperkt in. Ze worden ertoe gestimuleerd meer met elkaar te concurreren en bedrijfsmatig te werken. Naast de gunst van de klant wordt daardoor het winststreven belangrijker.10 Pas als de overheid ook extra geld in het verschiet stelt, vergroten de verzekeraars veelal hun inspanningen om met instellingen en artsen tot afspraken te komen over het leveren van meer zorg.

Nu echter veel extra gelden beschikbaar zijn gekomen, is ook pijnlijk zichtbaar dat de verzekeraars vooralsnog niet goed in staat zijn om daarbij boven hun deelbelang uit te stijgen en een zodanige regie te voeren dat wachtlijsten daadwerkelijk worden weggewerkt.

Budgetsysteem

Bij politici en bestuurders bestaat de neiging om de nadruk te leggen op nieuwe structuren en op de herverdeling van taken en bevoegdheden. Om de managementopgave beter te kunnen uitvoeren moet echter zowel het zorgsysteem als de managementstijl worden aangepast. Het is dus een kwestie van bestuursstructuur en bestuurscultuur.11 12

Allereerst moet het budgetsysteem worden aangepast, omdat het de sector in een wurggreep houdt. Iedereen is nu met handen en voeten gebonden en men kan hierdoor slecht inspelen op de groeiende zorgvraag. Het systeem prikkelt onvoldoende tot ondernemersgedrag bij zorgaanbieders en verzekeraars.

Hier is de overheid in belangrijke mate aan zet. Al te stringente budgetregels zijn momenteel al losgelaten en er zijn mogelijkheden om wachtlijstgelden vernieuwend in te zetten. Door de macht van patiënten te vergroten kunnen instellingen, artsen en verzekeraars ertoe worden aangezet dit ook te doen. Via persoonsgebonden budgetten worden patiënten koopkrachtiger en kunnen ze vormen van zorg en dienstverlening afdwingen.

Pas als de overheid de speelruimte voor patiënten vergroot en managers meer mogelijkheden geeft om daarop in te spelen, kunnen vraag en aanbod adequaat worden afgestemd. Ex-minister Bomhoff trachtte dit te realiseren door het op korte termijn invoeren van de DBC-systematiek en door het wegnemen van toetredingsbarrières voor nieuwe zorgaanbieders in een vernieuwd zorgstelsel. Hij zette daarmee het beleid van het vorige kabinet versneld voort.13

Bestuursstijl

Tevens moet dan de invulling van de managementtaken worden verbeterd. Dat is meer een kwestie van bestuursstijl en attitude. Managers moeten communiceren met patiënten, medisch specialisten, zorgverzekeraars en overheden. Hun opstelling daarbij, de vaardigheid om relaties op te bouwen en te onderhouden met andere zorginstellingen en maatschappelijke organisaties, én hun visie op de inrichting van de regionale zorg, bepalen de mate waarin ze in staat zijn om beschikbare wachtlijstgelden te verzilveren in extra productie.14

Het management moet daarom meer worden beoordeeld en afgerekend op ‘behoorlijk’ bestuur. Om te voorkomen dat managers vooral zelf bepalen wat behoorlijk is, moeten bijvoorbeeld patiënten, Raden van Toezicht, artsen en verzekeraars betrokken zijn bij het formuleren en toetsen van managementkwaliteit en de te bereiken resultaten. Dat zet actief aan tot daadkracht, leiderschap, klantvriendelijkheid en resultaatgerichtheid. Er zijn echter nog steeds te weinig instrumenten om het management hierop te beoordelen.

Professioneel

De scharnierpositie die managers, staf en administratie van ziekenhuizen innemen, brengt mee dat ze, meer dan de overheid, medici of verzekeraars, bestuurlijke kwaliteiten moeten hebben om de problemen integraal aan te pakken.

Dat is zelfs bitter noodzakelijk. Het risico bestaat anders dat ofwel de inkomens- en professionele belangen van medici, ofwel het winststreven van verzekeraars, ofwel de verwoede pogingen van de centrale overheid om de zorg vanuit Den Haag te regelen, de overhand krijgen. Dit zal dan leiden tot onbeheersbare uitgaven, ongelijke toegang tot de zorg, en tot nieuwe ondoelmatigheden.

Vraaggestuurde zorg betekent veel afstemming en coördinatie. Professioneel management is nodig om alle betrokken professionele, financieel-economische, politieke en maatschappelijke belangen recht te doen. Het management dient daar vakkundig en met een zorginhoudelijke visie in te voorzien.

De overheid zal de managers in het zorgsysteem meer speelruimte moeten geven om de wachtlijsten en personeelsproblemen te lijf te gaan. Dit schept dan wel de verplichting om die ruimte goed te benutten. Van de managers mag openheid en openbaarheid van handelen worden gevraagd, zodat ze daarop kunnen worden beoordeeld.

Vaak moeten de inspanningen worden beoordeeld over een langere termijn. Het halen van productievoordelen uit de samenwerking met verpleeg- en verzorgingshuizen in zorgketens vergt bijvoorbeeld een lange adem. Juist in die

zorgketens zijn de vaardigheid van relatiemanagement en de zorginhoudelijke visie van bestuurders cruciaal om de vraaggestuurde zorg te laten slagen.

Het is daarom belangrijk dat medisch specialisten, zorgverzekeraars en overheden het management niet bestempelen als een teveel aan ‘overhead’ of als de schuldige van veel misère, maar dat ze erkennen dat het management een noodzakelijke zaakwaarnemer (en daarmee partner) is van de belangrijkste aandeelhouder van de zorg: de patiënt.

dr. K. Putters,

docent bestuurskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam, adviseur Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Correspondentie:

putters@fsw.eur.nl

,

k.putters@rvz.net

SAMENVATTING

l Door middel van het stimuleren van ondernemersgedrag bij zorgaanbieders en zorgverzekreraars wil de overheid klantgerichtheid en doelmatigheid in de zorg bevorderen.

l Ondernemen vindt echter niet plaats op een nieuwe markt, maar wordt vertaald binnen het bestaande samenspel tussen zorgverzekeraars, medisch-specialisten, overheden, patiënten en zorginstellingen.

l Het management moet in zijn scharnierpositie tussen al deze partijen in staat worden geacht en gesteld de diverse belangen af te wegen en optreden als ‘zaakwaarnemer’ van de patiënt.

l De wijze waarop het management dit uitvoert, vormt, net als het bereikte resultaat, een toetssteen voor behoorlijk bestuur.

Referenties

1. Noordegraaf M, Meurs PL. De zichtbare manager: wat weten we van directeuren in de gezondheidszorg? ZM Magazine 2001; 8 (1): 2-7.  2. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming. Zoetermeer, 1996.  3. Ministerie van VWS. Vraag aan bod. Den Haag: SDU, 2001.  4. Putters K. Geboeid ondernemen: een studie naar het management in de Nederlandse ziekenhuiszorg. Assen: Van Gorcum, 2001.  5. Zie ook het recent uitgekomen onderzoeksrapport van Ecorys/NEI: Tussen bureau en bed, 2000.  6. Putters K, Lieverdink H. Collectieve besluiten, belangen en wetgeving. Maastricht: Datawyse, 1999.  7. Putters K. Vraagsturend versus vraaggestuurd ondernemen in de gezondheidszorg. Bestuurskunde 2002; 11 (5): 188-98.  8. Putters K, Oorschot JA van. Professionele autonomie van de medisch specialist. Assen: Van Gorcum, 1999.  9.

Brink JC van den, Putters K. Zakelijkheid bedreigt autonomie: de invloed van economisering op het werk van artsen. Medisch Contact 2000; 55: 950-2.

  10. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Winst en gezondheidszorg. Zoetermeer, 2002.  11. Scharpf FW. Games real actors play: actor centred institutionalism in policy research. Oxford: Westview Press, 1997.  12. Brandsen T, Brink JC van den, Putters K. The smothering embrace: competition in the implementation of social policy. Social Policy and Administration 2002; 36 (2): 200-15.  13. Zie onder meer NRC Handelsblad d.d. 7 september 2002 en Zorgnota 2003 met daarin de kabinetsvoornemens. De minister van VWS staat een aantal regio’s toe om versneld te experimenteren met marktwerking en dbc’s, alsmede met versoepelde budgetregels.  14. Meurs PL. Nobele wilden: over verantwoordelijkheden van directeuren van instellingen in de gezondheidszorg. Oratie. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1997.

Brieven

Scharnier van het ziekenhuis, Dr. C. Halma, internist

De manager als zondebok Een zin uit het artikel 'Scharnier van het ziekenhuis' (MC 43/2002: 1554) van Putters maakt duidelijk waarom managers en medisch-specialisten (MS) op twee verschillende sporen zitten, wanneer het gaat om de bestrijding van de wachtlijstproblemen.
Volgens Putters werken MS niet mee aan zorgvernieuwing in zorgketens "uit angst dat ze op verschillende locaties moeten gaan werken, dat ze meer moeten doen voor hetzelfde inkomen of dat het hooggespecialiseerde karakter van de ziekenhuiszorg vermengd raakt met de verpleging of verzorging". Volledig juist, en met een goede reden, die in het artikel niet genoemd wordt, en waardoor MS en managers meestal recht tegenover elkaar staan.
 MS kunnen maar één ding: hooggespecialiseerde medische zorg leveren. Om de wachtlijsten korter te maken moeten MS de gelegenheid krijgen om deze zorg te leveren. Grotere efficiëntie in dezen betekent dat MS minder tijd hoeven te besteden aan zaken als op meerdere locaties werken ( reistijd = weggegooide tijd), managementparticipatie, onderhandelen met andere partijen en "low care"bezigheden. Een edelsmid laat je ook geen paperclips maken.
 De angst meer te moeten doen voor hetzelfde inkomen ( onbegrijpelijk zoiets!) heeft misschien ook iets te maken met de werkbelasting van de MS (voor een internist gemiddeld 65 uur per week 1 ). Misschien zouden managers af en toe een week met een MS moeten meelopen (inclusief dienst) om te leren begrijpen, waarom MS soms wat terughoudend zijn in hun medewerking aan zorgvernieuwing.

1. De Leeuw PW, Thijs LG. De internist in Nederland. Utrecht: Bunge, 1991.