Rust rond de bevalling

De gynaecologen Reuwer en Bruinse zijn bezorgd over het toenemen van keizersneden en kunstverlossingen bij de gewone voldragen zwangerschappen met het kind in hoofdligging (

MC 16/2002: 627

). Ook wij schreven dat de diagnosen ‘disproportie of mislukte baring’ en ‘foetale nood’ vaker worden gesteld en riepen op tot onderzoek en bezinning. Verloskundigen verwijzen inderdaad eerder en vaker. Daarbij speelt de indicatie ‘niet-vorderende ontsluiting’ een belangrijke rol. Reuwer en Bruinse merken dat ook op en houden vervolgens een pleidooi voor het active management of labour-idee van de Ierse gynaecoloog O’Driscoll van het National Maternity Hospital te Dublin. Maar de lezer wordt hier misleid door opinies, terwijl er inmiddels genoeg wetenschappelijke feiten zijn om die te weerspreken.

Wij bezochten in de jaren zeventig O’Driscoll’s cursus in Dublin en kunnen getuigen van zijn bijzondere beleid: de package of care. Belangrijke componenten: 1. strikte criteria voor het al dan niet in partu verklaren, 2. breken van de vliezen om het vruchtwater te kunnen beoordelen, 3. bijhouden van een partogram om het vorderen van de baring te objectiveren, 4. oxytocinetoediening per infuus bij niet voldoende vordering van de ontsluiting, 5. strikt persoonlijke zorg van een verloskundige voor iedere barende, en 6. de belofte dat een baring niet langer zou duren dan twaalf uur.

Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat vroeg breken van de vliezen de duur van de baring wat verkort maar de uitkomst niet verbetert, en dat vroegtijdig toedienen van oxytocine de incidentie van keizersneden en kunstverlossingen niet vermindert.

Continue persoonlijke zorg tijdens de baring heeft wel een goede invloed: de moeder heeft minder pijnstilling nodig en de incidentie van keizersneden en kunstverlossingen daalt. Het mogelijke en aanvankelijke succes van active management zit dus niet in de medicaliserende factoren, maar in de belangrijke menselijke component: een deskundige die de barende voortdurend steunt. Het aardige van ons verloskundige systeem is dat wij al vele jaren hebben gezorgd voor die continue aanwezige en deskundige zorgverlener in de zo belangrijke één-op-éénsituatie: de verloskundige, de poortwachter van de verloskundige zorg.

Amsterdam, juni 2002

Brieven

Het sectiopercentage is in 20 jaar verdrievoudigd, voornamelijk door mislukte baringen in de zg. ‘lage risicogroep’: gezonde a terme zwangeren met een gezond kind in hoofdligging. De verloskundige zorg faalt.
Een gedetailleerde probleemanalyse staat in ons recent verschenen boek1. Wij ontmaskerden talloze verloskundige dogma’s, cirkelredeneringen, oorzaken van iatrogene pathologie en averechtse effecten van onnodige medicalisering, evenals blokkades voor kwaliteitsverbetering door ‘heilige huisjes’ in de geechelonneerde hulpverlening. Vervolgens onderbouwden wij tot in detail een integraal en voor Nederland nieuw beleidskader voor het beleid en de begeleiding van de partus – preventive support of labour – waarmee het aantal operatieve kunstverlossingen en traumatisch langdurige bevallingen effectief verminderd kunnen worden. Dit vraagt wel een cultuuromslag bij de hulpverlening in de 1e en 2e lijn.
Het doet ons deugd dat Prof. O. P. Bleker als boegbeeld van de orthodoxe Amsterdamse school reageert (MC 26/2002:1006). De discussie zou echter zinvoller worden als hij op het boek zou reageren in plaats van op een detail uit een interview ( MC16/2002:627 ). Hij beschuldigt ons van misleiding, omdat wij opinies over vroege bijstimulatie zouden verkondigen die door wetenschappelijk onderzoek weerlegd zouden zijn. Nu is bij kritiekloze lezing van de literatuur voor iedere mening wel steun te vinden. Evidende based wordt dan evidence biased. Het waarschijnlijk door Bleker bedoelde onderzoek werd in ons boek uitvoerig op wetenschappelijke waarde getoetst1. Onverbiddelijke diskwalificatie wordt gesteund door de Task force on Cesarian Delivery Rates van de American College of Obstetricians and Gynecologists, die werkelijk alle literatuur op dit terrein heeft geanalyseerd2. Een van hun conclusies luidt: ‘institutions with high cesarian section rates in nulliparous women with dystocia should explore the advantages of active management of labour’.
De harde ‘evidence’ voor de Nederlandse situatie is dat inmiddels meer dan een op de drie van alle primi’s een instrumentele of operatieve kunstverlossing krijgt (LVR), ondanks de door Bleker geroemde unieke poortwachters, doch dat in het Elisabeth ziekenhuis te Tilburg met gemodificeerd ‘active management’ c.q. ‘preventive support of labour’ het laagste aantal keizersneden en vaginale kunstverlossingen van heel Nederland wordt gehaald (<Wij gaan graag de discussie aan, maar dan wel over het totale en integrale concept, niet met gratuite opmerkingen als ‘onderzoek toont aan’ zonder bronvermelding, maar met gedegen wetenschappelijke onderbouwing, niet op basis van sentimenten maar van argumenten. Wij wachten op een uitnodiging voor een openbaar debat in het AMC.

Tilburg en Utrecht, juli 2002
Paul Reuwer en Hein Bruinse, gynaecologen

Literatuur
1. Reuwer PJHM en Bruinse HW. Preventive support of labour, een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers. Alphen a/d Rijn: van Zuiden communications bv, 2002. ISBN 90-76906-29-7
2. Task force on Cesarian Delivery Rates. Evaluation of cesarian delivery. Uitgave van de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. ISBN 0-915473-62-3