Pimpen of verzuipen
Plaats een reactieAios en opleiders de dupe van regelgeving rond het opleidingsfonds
De plannen van de minister om de opleiding van aios, en de financiering ervan, op een andere leest te schoeien, pakken faliekant verkeerd uit. Ze moeten worden aangepast om een debacle te voorkomen.
De opleiding tot medisch specialist en de financiering ervan worden ingrijpend veranderd. Onder de tegenwoordig te vaak gehoorde mantra van kwaliteitsverbetering en concurrentiebevordering zijn alle betrokkenen onder aanvoering van VWS en in nauwe samenspraak met het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG) en de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) begonnen aan een kafkask bouwwerk, een 'opgepimpt' bouwwerk waaronder opleiders en aios uiteindelijk zullen bezwijken.
Dit voorjaar uitten wij al onze zorgen over de toenemende regelgeving vanuit de MSRC rond de opleidingen tot medisch specialist.1
Met de komst van het opleidingsfonds waarbij financiering van opleidingsplaatsen met een subsidieregeling plaatsvindt, is nadrukkelijk een volgende stap gezet in het kafkaëske bouwwerk waarin de betrokkenen in het veld definitief lijken te verdrinken. Minister Klink beoogt met de nieuwe regeling dat 'voor de genoemde specialismen ... voldoende zorgverleners worden opgeleid'. Daarnaast moet de 'kwaliteit van opleidingen bij de opleidingsinrichtingen hoog in het vaandel komen te staan'.
Ten slotte wil hij in de subsidieronde 2009 een 'voorzichtige start' maken met het verdelen van een beperkt deel van de opleidingsplaatsen in de eerste tranche op basis van (nog te ontwikkelen) kwaliteits- en prestatie-indicatoren van opleidingsinrichtingen.
Onverstandige aanpak
Het nieuwe stelsel is star, vol met regels en subsidievoorwaarden, en gaat geheel voorbij aan de realiteit. Hoewel het verre van volmaakt is, heeft de minister besloten tot directe invoering. Een noodzakelijke nulmeting van de kwaliteit van de huidige opleidingen ontbreekt zodat mogelijke verbeteringen op geen enkele manier zijn te objectiveren. Deze onverstandige aanpak leidt tot onduidelijkheden in de uitvoering en onafwendbaar ook tot ad-hocwijzigingen om het stelsel werkbaar te houden. De brief van VWS van juni 2008 waarin maar liefst zes van de negen artikelen uit de oorspronkelijke subsidieregeling op talrijke punten worden gewijzigd, illustreert hoe prematuur de plannen van de minister zijn.2 Of de doelstellingen ooit zullen worden bereikt, is zeer twijfelachtig. Een paar praktijkvoorbeelden.
In het nieuwe stelsel wordt het van belang geacht dat voldoende zorgverleners worden opgeleid. Als instrument wordt het aantal 'instromers' in een subsidiejaar gebruikt. Deze instroom wordt - op basis van een voorstel van het Capaciteitsorgaan dat vervolgens is getoetst aan een zogeheten afwegingskader van het CBOG - uiteindelijk vastgesteld door de landelijke overheid en via een verdeelplan toegewezen aan de opleidingsinrichtingen.
Door alleen op 'instroom' te sturen zonder daarin de aios-uitstroom te betrekken, kunnen grote fluctuaties ontstaan in het aantal aios in een opleidingsziekenhuis. Ook de opbouw qua ervaring in de groep kan verslechteren. Beide consequenties zijn, zowel voor de continuïteit van de bedrijfsvoering als voor de kwaliteit van de opleiding zeer onwenselijk.
Een veel beter instrument om het aantal zorgverleners per discipline te reguleren is het principe 'uitstroom = instroom' met daarbij een optie om incidenteel een aios toe te voegen aan het opleidingsbestand. Hierbij kan dankbaar worden gebruikgemaakt van de 'man-power'-planningen van de beroepsverenigingen en de Arbeidsmarktmonitor van Medisch Contact.
Dubieus
Voor de financiering van de 'doorstromers' wordt in het nieuwe stelsel gebruikgemaakt van de registratiebestanden van de MSRC. De correctheid van deze bestanden is dubieus, getuige de foutmarge van 60 procent in de MSRC-bestanden in een van de universitair medische centra. Een verontrust telefoontje van een van onze B-opleidingsinstituten, het Medisch Centrum Haaglanden, maakte duidelijk dat, het vijfjarig opleidingsschema van onze jongste aios weliswaar was goedgekeurd door de MSRC, maar nog niet was verwerkt in hun doorstroombestanden. De financiering van deze aios in 2009 komt hiermee voor het Medisch Centrum Haaglanden, direct in gevaar.
De nieuwe subsidieregeling bepaalt verder dat opleidingsplaatsen in hetzelfde kalenderjaar moeten worden benut en biedt geen ruimte om tussentijds extra aios aan te stellen ook niet als die over uitzonderlijke talenten beschikken. De optie om excellente kandidaten in een zeker kalenderjaar direct te laten starten met de opleiding en tijdelijk te financieren tot de eerstkomende vrije opleidingsplaats, komt hiermee dus te vervallen. Omdat de aanvang van de opleiding in dit voorbeeld bovendien niet overeenkomt met het subsidiejaar van 'instroom', bepaalt de regeling daarnaast dat de overige opleidingsjaren ook niet uit het opleidingsfonds worden betaald. Deze 'boventallige' aios komen dus geheel voor rekening van het opleidingsinstituut. Dat is een waanzinnige regeling!
Tevens zullen opleiders in een 'schaars' kalenderjaar worden gedwongen om minder goede basisartsen aan te nemen omdat anders subsidieplaatsen verloren gaan.
Beide scenarioÕs leiden tot aanzienlijke kwaliteitsvermindering van de nieuwe zorgverleners.
Kwaliteitsindicatoren
In het nieuwe systeem moeten aios het eerste kalenderjaar in hetzelfde opleidingsinstituut blijven. Bij ten minste vijf wetenschappelijke verenigingen (revalidatiegeneeskunde, medische microbiologie, psychiatrie, urologie en pathologie) leidt dit direct tot problemen omdat in de huidige opleidingsschema's van deze specialismen, aios veelal minder dan een jaar in de verschillende instituten blijven. Veel opleidingschema's moeten derhalve worden aangepast. In een overleg in september van dit jaar met VWS, MSRC en de Orde lijkt VWS vooralsnog niet bereid om zich hierin soepeler op te stellen maar was men niet in staat het waarom van deze regel uit te leggen.
Ten slotte wil de minister in 2009 een begin maken met het toewijzen van een deel van de opleidingsplaatsen op basis van nog te ontwikkelen kwaliteitsindicatoren. In 2006 heeft hij hiervoor een onderzoek laten uitvoeren door het Erasmus Competition and Regulation instituut (ECRi). Hierbij zijn de mogelijkheden verkend om kwaliteits- en doelmatigheidsprikkels in te voeren voor de opleidingen die onder het opleidingsfonds vallen. De mogelijkheden zijn gevat in drie 'allocatiemodellen': 1. concurrentie door vergelijking (benchmark en maatstafconcurrentie), 2. prestatieafhankelijke allocatie, waarbij opleidingsplaatsen worden toegewezen aan partijen die in het verleden de beste prestaties hebben geleverd, en 3. aanbesteding, waarbij opleidingsplaatsen worden toegewezen aan partijen die het beste 'aanbod' voor de toekomst doen (prijs/kwaliteit).
Voorbarig
De minister lijkt vooralsnog te kiezen voor het tweede model maar constateert tegelijkertijd dat de kwaliteitsindicatoren nog niet voldoende zijn ontwikkeld en onderstreept daarmee de voorbarigheid van dit plan. Invoering in 2009 is dus volstrekt onverantwoord. Hoe de discussie rondom kwaliteitsindicatoren en kostprijs van de opleidingen vorm zal krijgen, is onduidelijk. Als hiervoor dezelfde wegen worden bewandeld die hebben geleid tot de huidige 'prestatielijstjes' binnen de gezondheidszorg en de DBC-bekostiging, moeten we somber zijn over de afloop.
Alle bovenstaande ontwikkelingen hebben het opleidingsklimaat in korte tijd in veel ziekenhuizen nadelig beïnvloed. De motivatie om als opleider te functioneren, komt met deze bureaucratische papiermolen ernstig onder druk. Daarnaast zorgt diezelfde papiermolen ervoor dat veel minder flexibel met wensen van aios kan worden omgesprongen, bijvoorbeeld om lacunes in kennis op deelgebieden nog te kunnen oplossen. Ook de onderzoeksmogelijkheden en inbedding hiervan in de opleiding verslechteren door de starre regeling. En door het ontbreken van een nulmeting kan nooit worden aangetoond of al deze initiatieven daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering opleveren.
Cruciale vraag is niet meer of, maar hoe deze 'denderende trein' tot stilstand is te brengen. Behoudens de Tweede Kamer lijkt een belangrijke rol te zijn weggelegd voor de NFU, NVZ en de wetenschappelijke verenigingen zelf, die deze noodkreet direct zullen moeten neerleggen bij VWS. Immers, de acht academische centra spelen een cruciale rol in het opleiden van medisch specialisten en de wetenschappelijke verenigingen behoren de belangen van de betrokken opleiders optimaal te behartigen. Als er op korte termijn geen actie wordt ondernomen, zullen opleiders en de aios 'verzuipen' in de verdere uitvoering rondom het opleidingsfonds. De continuïteit en de kwaliteit van opleiden van medisch specialisten komt dan tot stilstand, met alle consequenties voor de medische zorg in Nederland.
dr. V.T.H.B.M. Smit, patholoog en opleider, LUMC
drs. V. Cliteur, aios pathologie, LUMC
Correspondentieadres:
.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
MC-artikel:
Papierwinkel funest voor opleiding: nieuwe werkwijze van MSRC onrealistisch en demotiverend
. V.T.H.B.M. Smit, MC 2 - 11 januari 2008
Arbeidsmarktmonitor
- Er zijn nog geen reacties
