Passende zorg of ‘one size fits all’-zorg?
Waak voor verabsolutering van wetenschap in de geneeskunde
7 reacties
Passende zorg lijkt een prachtig uitgangspunt voor de zorg. Maar als het wordt toegepast om de kosten te beheersen kan het ertoe leiden dat we de context en het gezond verstand uit het oog verliezen.
Zinnige zorg, de juiste zorg op de juiste plek, gepast gebruik: de beweging is al jaren gaande, maar nu worden de teugels echt aangehaald. Passende zorg is een centraal punt in het recentelijk gesloten Integraal Zorgakkoord, om ervoor te waken dat de zorgkosten de pan uit rijzen.
Als de vraag naar zorg niet snel wordt verlaagd, wordt het basispakket mogelijk versoberd. Zorg waarvan het effect niet is bewezen, zal sowieso het veld moeten ruimen en hier zal strikter op worden getoetst.1
Dat klinkt misschien logisch en simpel, maar er schuilt een aantal gevaren in. Deze worden hieronder uiteengezet en met de casus in het kader geïllustreerd: hoe kan het dat het hybride closed-loopsysteem wel levenslang wordt vergoed voor iemand van 18 jaar met diabetes type 1, maar niet voor iemand van 20 jaar oud met dezelfde kenmerken?
Parachute
Het eerste gevaar is dat hierbij onvoldoende rekening wordt gehouden met het feit dat niet-bewezen effectief niet hetzelfde is als bewezen niet-effectief. Voor sommige vormen van zorg is het onmogelijk om een hoge mate van bewijs te leveren, omdat het om complexe zorg of een complexe aandoening gaat, het onderzoek daarvoor te lang zou duren of het onethisch is. Een mooi voorbeeld hiervan is dat de werkzaamheid van een parachute nooit wetenschappelijk is aangetoond, maar hij (gelukkig) toch standaard wordt gebruikt.2 Ook al wordt hier op papier rekening mee gehouden, in de praktijk blijken al dan niet aanwezige harde bewijzen voor effecten op harde uitkomstmaten nu al regelmatig doorslaggevend (zie onderstaande casus), laat staan als de teugels verder worden aangehaald.3 Eigenlijk wordt hiermee onbewust prioritering aangebracht: behandelingen waarvan het effect klip-en-klaar te bewijzen is, worden wel vergoed en meer complexe behandelingen waarbij het effect veel lastiger te bewijzen is niet, ongeacht wat het gezond verstand zegt en ongeacht de ziektelast.
Niet-bewezen effectief is niet hetzelfde als bewezen niet-effectief
Verabsolutering van wetenschap
Het tweede gevaar van deze verengde toepassing van passende zorg is dat hiermee verdere verabsolutering van wetenschap plaatsvindt. Uiteraard is het wetenschappelijk perspectief in de geneeskunde essentieel en het beste wat we hebben, maar het is per definitie een simplificatie van de werkelijkheid. Immers, niet alles van waarde is meetbaar en niet alles wat meetbaar is, is van waarde. Er liggen allerlei keuzes, aannames en belangen aan wetenschap ten grondslag. Ook de beoordeling van wetenschap ten behoeve van pakketbeheer is niet gevrijwaard van keuzes, aannames en beïnvloeding. Daarom is het betrekken van andere perspectieven, onder andere vanuit de praktijk, essentieel. Door steeds hogere verwachtingen te creëren van wetenschap (ook als oplosser van stijgende zorgkosten) en de suggestie te wekken dat het mogelijk is om voor alle soorten behandelingen onomstotelijk bewijs voor of tegen effectiviteit te kunnen leveren, verdwijnen deze andere perspectieven van het toneel. Zo ontstaat het beeld dat wetenschappers (en de beoordelaars van die wetenschap) in de geneeskunde de absolute waarheid in pacht hebben. We passen lineair denken toe op een complex systeem en veronderstellen dat er een scherp onderscheid kan worden gemaakt tussen zinnig en onzinnig.4 Het ís zo dus er kan en hoeft niet over gediscussieerd te worden.
CASUS
Bij diabetes type 1 zijn patiënten afhankelijk van het toedienen van hethormoon insuline. Dit luistert heel nauw; er zijn 42 (elkaar beïnvloedende) factoren van invloed op de bloedsuiker. Hypoglykemieën en op termijn ernstige complicaties vanwege hyperglykemieën liggen altijd op de loer. Patiënten moeten levenslang balanceren, leven gemiddeld dertien jaar korter en hebben een sterk verminderde kwaliteit van leven. Sinds enkele jaren bestaat het hybride closed-loopsysteem: een combinatie van een insulinepomp en een daaraan gekoppelde continue glucosesensor die een deel van dit balanceerwerk overneemt. Het systeem wordt op basis van een standpunt van het Zorginstituut alleen vergoed als iemand een HbA1c-waarde > 64 mmol/l heeft (of zwanger, jonger dan 18 jaar of hypo-unaware is). Een volwassene met een lagere HbA1c-waarde krijgt het hulpmiddel niet vergoed, ook al is de normaalwaarde < 42 mmol/l.
Het hybride closed-loopsysteem voldoet dus aan de stand van wetenschap en praktijk, maar of een individu er redelijkerwijs op is aangewezen, zit al opgesloten in datzelfde criterium. Er is sprake van lage kwaliteit van bewijs voor andere ‘groepen’, maar die groepen zijn gedefinieerd op basis van de HbA1c-waarde en niet op basis van andere factoren zoals kwaliteit van leven, aantal hypoglykemieën op een dag of sterke schommelingen in bloedsuikerwaardes. Er liggen dus allerlei keuzes aan ten grondslag: wat de belangrijkste uitkomstmaat is, op basis waarvan een groep wordt gedefinieerd, et cetera. Deze – inmiddels achterhaalde – richtlijn is verabsoluteerd tot vergoedingscriterium waar niet van valt af te wijken. Ondanks een patiëntencollectief ondersteund door behandelaren komt hier geen verandering in. De enige gerealiseerde verandering is het verlengen van de vergoeding bij kinderen die 18 worden. Maar dat heeft geleid tot de merkwaardige situatie dat iemand van 20 het middel in de meeste gevallen niet vergoed krijgt en iemand van 18 levenslang wel.
Er is overigens niet meer bewijs voor de effectiviteit van het systeem bij kinderen dan bij volwassenen, maar omdat de budgetimpact van het gebruik door kinderen klein is en het uitgangspunt kostenbeheersing is, wordt voor kinderen een uitzondering gemaakt. Op inhoudelijke gronden is het echter niet te volgen en zorgt het voor rechtsongelijkheid.
Rigide situaties
Het derde, hieruit voortvloeiende, gevaar is dat de context uit het oog wordt verloren. Doordat vergoedingen steeds sterker worden gekoppeld aan wetenschappelijk bewijs en richtlijnen worden gebruikt als vergoedingscriteria, ontstaan er rigide situaties waarin het onmogelijk is om af te wijken van die richtlijnen. Hierbij wordt onvoldoende rekening gehouden met de beschreven simplificatie en keuzes, en daarnaast met het feit dat mensen in een wetenschappelijk onderzoek als homogene groep worden beoordeeld.5 Een behandeling die voor een gemiddeld persoon uit een subgroep niet effectief is, kan voor een individu uit die subgroep onmisbaar zijn om te kunnen functioneren en vice versa. Het is maar net hoe je de subgroep definieert en welke uitkomstmaten je kiest. Mensen vormen opeens een ‘groep’ omdat ze allemaal boven een bepaalde drempel van een bloedwaarde zitten, ook al zijn het compleet verschillende mensen met andere eigenschappen. Zij worden als mens dus gereduceerd tot een enkele bloedwaarde. Iemand die een micromol onder de drempel zit, staat een heel ander leven te wachten dan iemand die daar een micromol boven zit (zie casus). Daarnaast zijn sommige groepen, zoals vrouwen, kinderen en mensen met comorbiditeit, ondervertegenwoordigd in wetenschappelijk onderzoek, waardoor de resultaten ervan niet zomaar op hen toepasbaar zijn. Het is niet voor niets dat evidencebased medicine van oorsprong bestaat uit een gelijkwaardig samenspel tussen wetenschappelijke inzichten, de ervaring en inzichten van de behandelaar en de eigenschappen en voorkeuren van de patiënt (zie figuur).6 Deze laatste twee aspecten worden echter steeds verder weggehaald uit de spreekkamer en op afstand veralgemeniseerd in regels, waardoor de kern ervan teniet wordt gedaan. Deze standaardisering en uniformering zijn een ramp voor patiënten, artsen en persoonsgerichte zorg.
Kokervisie
Kortom, passende zorg met als uitgangspunt goede zorg leveren, waarbij wetenschap de basis vormt om samen met de patiënt kritisch te bekijken wat voor die patiënt meerwaarde heeft (over- én onderbehandeling voorkomen), met oog voor het collectief en kostenbesparing als bijvangst is alleen maar aan te moedigen. Financiële prikkels en bijvoorbeeld spiegelinformatie kunnen hieraan bijdragen.
Maar passende zorg met als uitgangspunt kostenbeheersing heeft als risico een kokervisie op minder vergoeden, minder zorg leveren en efficiëntie, ongeacht of dit de kwaliteit ten goede komt en welke bijeffecten ontstaan. Verdere standaardisering en een gebrek aan mogelijkheden om af te wijken liggen op de loer. Dat kan de kwaliteit van zorg, met name bij chronische en complexere aandoeningen, naar beneden brengen. Paradoxaal genoeg kan deze standaardisering overigens ook leiden tot overbehandeling (en dus onnodige kosten) en daarnaast in het geval van onderbehandeling op termijn tot hogere kosten vanwege bijvoorbeeld complicaties, verergerde problematiek of kosten in een ander domein. Met kostenbeheersing als doel is ‘passend’ vooral ‘one size fits all’.
Passende zorg met als uitgangspunt kostenbeheersing heeft als risico een kokervisie
Hoe dan wel?
- Maak onderscheid. Harde bewijzen/uitkomstmaten en standaardisering kunnen bij enkelvoudige behandelingen en eenduidige ziektebeelden prima werkbaar zijn, maar die methodiek zou niet even stringent moeten worden toegepast op meer complexe vormen van zorg en aandoeningen: Alles moet zo eenvoudig mogelijk worden gemaakt, maar niet eenvoudiger dan dat.
- Wees er eerlijk over dat de waarde van wetenschap in de geneeskunde niet absoluut en onderhevig aan keuzes is: Niet alles van waarde is meetbaar en niet alles wat meetbaar is, is van waarde.
- Geef ruimte en wees bescheiden. Door (de hoogste mate van) wetenschappelijk bewijs in toenemende mate te verheffen tot vergoedingscriteria voor subgroepen wordt ruimte voor de context en het afwijken van richtlijnen onmogelijk: ‘computer says no’.
- Gebruik ervaringskennis. Sta open voor gelijkwaardige inbreng vanuit andere perspectieven en voor de inbreng van patiënten bij richtlijnen en beleid. Los van de vraag of een patiëntenvereniging altijd een goede representatie vormt, is het vaak iets wat moet worden afgevinkt zonder dat inzichten met oprechte belangstelling worden gehoord en meegenomen. Het mensbeeld van de patiënt als rupsje-nooit-genoeg is daarbij regelmatig dominant en het is de vraag of dat passend is.
auteur
Catrien Schimmelpenninck, arts M+G, adviseur bij de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, voormalig lid van de Ronde Tafel Diabeteszorg, schrijft op persoonlijke titel.
contact
caschimmelpenninck@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Integraal Zorgakkoord: ‘Samen werken aan gezonde zorg’ | Rapport | Rijksoverheid.nl
2. Yeh RW, Valsdottir LR e.a. Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial. BMJ. December 18, 2018.
3. Gangbare zorg is lang niet altijd verzekerde zorg | medischcontact
4. Afscheidsrede Pauline Meurs: zorgen over grenzen2022
5. Zonder context geen bewijs. RVS. 2017
6. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t | The BMJ
7. Standpunt continue glucose monitoring | Standpunt | Zorginstituut Nederland
8. Real Time Continue Glucose Monitoring voor meer diabetespatiënten in basispakket | Nieuwsbericht | Zorginstituut Nederland
9. 42 factoren die je bloedglucose beïnvloeden (loesheijmans.nl)
Lees ook:
J.M.A.M. Retera
Longarts, Tilburg
In een helder artikel heeft Schimmelpennick (MC 07, 16 februari 2023) genuanceerd de invloed van evidence based onderzoek tav keuzes in de zorg beschreven.
Recent werden tijdens een bijscholing indrukwekkende evidence based resultaten gedeeld tav ee...n verbetering van de ziektevrije overleving met 3 jaar (in vervolg studies later bijgesteld naar 2 jaar) bij een subgroep niet kleincellig longcarcinoom. De kosten van 225.000 euro per patiënt waren eveneens indrukwekkend.
Diezelfde avond had ik als SCENarts een consult bij een patiënte met ernstige MS die in een verpleegkliniek verbleef.
Zij voldeed aan alle zorgvuldigheidseisen.
Tijdens ons gesprek vertelde zij dat het personeel enorm zijn best deed om alle patiënten te verzorgen maar dat het vaak handen tekort kwam.
Soms zat zij daardoor lang in haar ontlasting en kon zij ‘s nachts niet geholpen worden met draaien in bed.
Bij het schrijven van het verslag dacht ik wat in een verpleegkliniek met 225.000 euro zou kunnen worden gedaan om ziektevrije periodes te verlengen cq verbeteren.
Moet dit ook evidence based onderbouwd worden of zou de parachute theorie voldoende zijn om hier keuzes in te maken?
J. Retera, longarts.
J.M. Elferink
Huisarts, Enschede
Wat een steengoed artikel! De spijker op zijn kop. Wow. Voer voor zorgverzekeraars en beleidsmakers. Ik zou graag nog een (heel actueel) toevoeging willen maken: punt 5: heb vertrouwen, vertrouwen in de zorgprofessional (wondverpleegkundige, huisarts..., specialist, welke professional dan ook), dat hij of zij de pt naar eer en geweten behandelt, met daarbij meewegend de eigen ervaring, het best beschikbare bewijs, de patientkenmerken en de kosten. De zorgprofessional is hiervoor opgeleid, daar hoeft geen regelgeving overheen.
Hartelijke groet, Anneke
[Reactie gewijzigd door Elferink, Anneke op 06-03-2023 22:40]
P.C.F. Stokkers
MDL-arts, Haarlem
Complimenten voor deze fijnbesnaarde kanttekeningen bij het concept passende zorg. Deel het voort. Het lezen is genieten!
M. van Gelder
internist-hematoloog, Maastricht
Ik deel Catrien’s redenen van zorg over de toenemende macht van meetbare wetenschap bij het vaststellen van wat passende en houdbare zorg is.
Ik zou een vierde zorg willen toevoegen die de “gezondheid’ van de huidige medische wetenschap betreft en ...de moeite die het Zorginstituut Nederland (ZIN) heeft om de waarde van nieuwe ontwikkelingen in te schatten. Ik illustreer dit met enkele recente voorbeelden die ik als hemato-oncoloog werkzaam In het veld van de chronisch lymfatische leukemie (CLL) zie gebeuren.1,2 beide betreffen studies in NEJM met grote namen met lange lijsten met opgave van belangenverstrengeling van de auteurs die belangenverstrengeling, hoe naïef, zouden moeten ontkrachten. Beide opgezet, uitgevoerd, geanalyseerd en opgeschreven door de sponsor, het farmaceutische bedrijf met eigenbelang in de uitkomsten van de experimentele behandelarm. Ik benoem enkele van de problemen die hierdoor ontstaan. De eerste is een vergelijkende studie tussen twee middelen uit eenzelfde klasse (ibrutinib versus zanabrutinib). Onbekend is waarom voor een non-inferiority design werd gekozen terwijl je als behandelaar en patiënt juist wilt weten of het nieuwe middel beter is en/of minstens even effectief maar dan met minder bijwerkingen. Irrelevant was ook het primaire eindpunt responskans en het open-study design zet de deur open voor selectief rapporteren. Tenslotte werd tijdens de looptijd van de studie het aantal benodigde patiënten met 1.5x verhoogd zonder dat er in de NEJM publicatie ergens iets over wordt gezegd; dit heet cherry-picking. De resultaten van een andere studie waren voldoende voor het ZIN en de minister van VWS voor toelating van de combinatie venetoclax en ibrutinib voor eerstelijnsbehandeling van CLL. Ook deze studie was volledig door farma opgezet, uitgevoerd, geanalyseerd en opgeschreven onderzoek. Dit terwijl we in de CLL richtlijncommissie besloten het niet op te nemen in onze behandelrichtlijnen vanwege de toxiciteit tegenover de geringe winst op de langere termijn. Waarbij we ook probeerden af wegen of de voorgehouden voordelen uit de publicatie wel opwegen tegen het verlies aan zorgbudget wat dan niet aan andere zorgtaken kan worden uitgegeven, al vinden we het moeilijk daar consensus over te krijgen.
We zullen de moed moeten opbrengen om deelname aan dergelijke studies te mijden en de resultaten er van naast ons neer te leggen. Onze onafhankelijke academische positie staat hier op het spel. Daarnaast wil ik pleiten voor een nieuw te vormen maatschappelijk instrument waarin gelote burgers zitting nemen (denk aan NICE in het VK) die mandaat hebben om nieuwe behandelingen tegen het licht van het algemeen belang te houden, zoals de WRR voorstelt in haar rapport Houdbare Zorg (2021). Daar zouden dan ook de kritische geluiden die ook in de beroepsgroep aanwezig zijn een stem moeten kunnen krijgen als onderdeel van de advisering.
Michel van Gelder, internist-hematoloog, MUMC
Referenties:
1. Brown JR, Eichhorst B, Hillmen P, et al. Zanubrutinib or Ibrutinib in Relapsed or Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2023;388(4):319-332.
2. Kater AP, Owen C, Moreno C, et al. Fixed-Duration Ibrutinib-Venetoclax in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia and Comorbidities. NEJM Evidence. 2022;1(7):EVIDoa2200006.
M.H. ten Brinke
Specialist ouderengeneeskunde, Enschede
Zorg op maat zou altijd voorop moeten staan waarbij ook de gehele mens centraal staat!
P.L.B.J. Lucassen
huisarts, senioronderzoeker Radboudumc, Bakel
Een prachtig en belangrijk artikel dat het verdient om onder de aandacht gebracht te worden van alle huisartsen en in het bijzonder alle aios.
Peter Lucassen, gepensioneerd huisarts
R.A. Keijzer
Gepensioneerd huisarts, Venray
Goed geschreven artikel. Ik ben het met name eens met het uitgangspunt dat er een samenspel moet zijn van wetenschap, inbreng patiënt en ervaring van de arts. En daar moet ruimte blijven voor zorg op maat.