Oude ziekten in nieuwe gedaanten

Beroepsziekten vragen om epidemiologisch onderzoek

Recent onderzoek heeft uitgewezen dat vrouwen die in nachtdienst werken 50 procent meer kans hebben op het krijgen van borstkanker,

en dat het werken in ploegendienst de kans op hart- en vaatziekten met 40 procent verhoogt.

  Je kan hier dus spreken van 'nieuwe beroepsziekten', alhoewel bij deze term eerder wordt gedacht aan RSI, burn-out, acoustic shock en meervoudige chemische overgevoeligheid.

Beroepsziekten zijn ziekten die in hoofdzaak door het werk of door arbeidsomstandigheden zijn veroorzaakt. Dat is althans de definitie die in juridisch-verzekeringsgeneeskundige context wordt gehanteerd en die van toepassing is op de klassiekere min of meer monocausale beroepsziekten. Gebruikt men de term 'beroepsziekte' in preventieve context, dan worden er tevens de multicausale aandoeningen toe gerekend waarbij de belasting in het werk mede oorzaak is geweest. Ook de aandoeningen waarvan alleen via epidemiologisch onderzoek een relatie met het werk aannemelijk kan worden gemaakt, vallen eronder. In dit artikel wordt uitgegaan van dit ruimere begrip.

Indeling

Nieuwe beroepsziekten zijn in te delen in een aantal categorieën (zie ook het overzicht).

Allereerst zijn er de min of meer nieuwe ziektebeelden als meervoudige chemische overgevoeligheid en bepaalde infectieziekten.

Vervolgens is er de categorie nieuwe gezondheidsrisico's door recente veranderingen in werk en arbeidsomstandigheden: RSI, burn-out en acoustic shock. Ook reeds langer bekende vormen van belasting, zoals het in het begin van dit artikel genoemde werken in nachtdienst en ploegendienst, kunnen leiden tot de ontdekking van nieuwe gezondheidsrisico's.

Een geheel aparte categorie vormen de aandoeningen die zijn ontstaan doordat de ouders voor of tijdens de zwangerschap beroepsmatig zijn blootgesteld aan schadelijke stoffen.

Twijfel

Ten aanzien van de meervoudige chemische overgevoeligheid is het maar de vraag of er wel echt sprake is van een nieuw ziektebeeld.

Mag de directe aanleiding voor deze aandoening beroepsgebonden zijn, bij de instandhouding van de klachten spelen duidelijk andere, meer persoonsgebonden factoren een belangrijke rol.

Ook wat betreft nieuwe infectieziekten bestaat er twijfel. Zij danken hun naam doorgaans aan de ontdekking van een nieuw infectieus agens en/of het voorkomen in een nieuwe omgeving. Bij de legionellose en de Lyme-ziekte kan de relatie met blootstelling in en door het werk echter onmiskenbaar aanwezig zijn. Op dat moment zijn het beroepsziekten volgens de strikte definitie.

Beeldschermutselingen

De snelle ontwikkelingen in de informatie- en communicatietechnologie en de toegenomen (emotionele) belasting in het onderwijs en de zorg- en dienstverlening hebben geleid tot een veelvuldiger incidentie van aandoeningen als RSI en burn-out. Een verschil met de klassieke monocausale beroepsziekten is dat RSI en burn-out multifactorieel bepaald zijn. Bij RSI moet met name rekening worden gehouden met een combinatie van ergonomische en psychische overbelasting. Zowel voor de behandeling als de preventie is dan ook een meersporenbeleid nodig.

Een echt nieuwe ziekte is RSI niet. De klachten zijn reeds veel langer bekend in de industrie, bijvoorbeeld bij inpaksters of kippenslachters. Er kwam echter pas nadrukkelijk belangstelling voor toen RSI via het beeldschermwerk een 'witte boorden'-ziekte werd en samen met de arbeidsgebonden psychische aandoeningen een belangrijk aandeel kreeg in de WAO-problematiek. Bij alle aandacht die nu uitgaat naar snelle interventie en reïntegratie moeten niet de directe oorzaak van de klachten en de noodzaak van het nemen van preventieve maatregelen uit het oog worden verloren.

Beeldschermwerk en het toenemend gebruik van mobiele telefonie hebben geleid tot bezorgdheid over de risico's van blootstelling aan elektromagnetische straling. De resultaten van diverse epidemiologische studies geven daar echter onvoldoende steun aan. Een recente publicatie over een mogelijk verband tussen mobiel bellen en uveaal melanoom zaait echter nieuwe twijfel.

5

Kortgeleden werd door de media melding gemaakt van het fenomeen 'acoustic shock'. Bij nadere beschouwing blijkt het ook hier niet te gaan om een nieuw ziektebeeld, maar om ziekteverschijnselen die kunnen worden verklaard uit de combinatie van gehoorschade door lawaai en geestelijke overbelasting bij medewerkers in de snel groeiende bedrijfstak van de call-centra.

Bezint eer gij begint

Ook preventieve maatregelen kunnen een nieuw gezondheidsrisico introduceren. Ter voorkoming van het optreden van chronische toxische encefalopathie bij schilders en stoffeerders bijvoorbeeld, wordt er watergedragen verf en lijm gebruikt. Dit materiaal bevat echter een conserveermiddel waarop niet alleen de gebruiker een allergische reactie (eczeem) kan vertonen, maar ook degene die een zojuist behandelde ruimte betreedt.

Dat zich bij de paprikateelt allergische klachten voordoen, is reeds langer bekend. Verrassend is dat bij recent onderzochte werknemers een allergie voor biologische bestrijdingsmiddelen is geconstateerd. En wat te denken van de toename van de latexallergie? Deze heeft alles te maken met het toenemend gebruik van handschoenen ten behoeve van infectiepreventie.

Het motto 'Bezint eer gij begint' geldt dus ook bij het nemen van preventieve maatregelen.

Moderne klassieken

Interstitiële longaandoeningen, zoals silicose en de boerenlong, behoren tot de klassieke beroepslongaandoeningen. In Nederland worden zij vrijwel niet meer gerapporteerd. Toch moet er onder meer in de bouwnijverheid en bij het onderhoud van wegen nog rekening worden gehouden met relevante kwartsblootstelling. 

Onder rozenkwekers heeft zich een aantal gevallen van extrinsieke allergische alveolitis voorgedaan. Op dit moment is de oorzaak nog onvoldoende duidelijk. Speelt het steeds meer overgaan op substraatteelt wellicht een rol?

De composteerderij is een groeiende bedrijfstak, maar gaat gepaard met vormen van blootstelling die diverse beroepslong-aandoeningen, waaronder ook interstitiële, kunnen veroorzaken.

Nieuwe technologie kan leiden tot blootstelling aan (steeds kleinere) fibrillen die verband hebben met granulomateuze longaandoeningen.

Zeker wanneer het gaat om een niet clustergewijs optreden dringt zich bij dit type zeldzame chronische aandoening de relatie met beroepsmatige blootstelling  niet direct op. Een gepast wantrouwen bij het stellen van bijvoorbeeld de diagnose 'sarcoïdose' is dan ook op zijn plaats.

Het stelselmatig opnemen van een beroepsanamnese kan een belangrijke rol spelen bij het vinden van de oorzaak.

Technologische veranderingen hebben ook geleid tot de introductie van nieuwe allergenen die beroepsastma kunnen veroorzaken. Het  gebruik van enzymen bij diverse productieprocessen is daar een voorbeeld van.

Technologische hoogstandjes kunnen ook zelfs bijna vergeten beroepsziekten weer actueel maken. Een voorbeeld daarvan is de problematiek van de caissonziekte bij het werken aan de Westerscheldetunnel.

Nieuwe inzichten

Via epidemiologische onderzoeken worden nieuwe verbanden tussen reeds langer bekende vormen van arbeidsbelasting en bepaalde aandoeningen gelegd. Die verbanden moeten vervolgens echter wel biologisch plausibel worden gemaakt.

Werken in nachtdienst bijvoorbeeld onderdrukt de nachtelijke productie van melatonine. Hierdoor neemt de beschermende werking van melatonine op tumorontwikkeling af, hetgeen de verhoogde incidentie van borstkanker bij vrouwen die in nachtdienst werken, mogelijk verklaart.

Werken in ploegendienst en werken onder stressvolle omstandigheden (hoge werkdruk, geringe autonomie en verminderde sociale steun) blijken de hartslagvariabiliteit te verminderen.

De kans op het ontstaan van arythmieën wordt hierdoor vergroot. Er wordt hiermee een factor geïntroduceerd die naast de meer bekende risicofactoren een afzonderlijke bijdrage levert.

De gezondheidsrisico's van het inademen van fijn stof staan in  toenemende mate in de belangstelling. Uit studies die vooral betrekking hebben op blootstelling van de algemene bevolking, blijkt er niet alleen een relatie te bestaan met het optreden van luchtwegaandoeningen. Ook het verband met een verhoogde incidentie van hartziekten is een consistente bevinding en wordt verklaard vanuit een ontstekingsreactie in de longen.

Het gaat hier om aandoeningen met een multifactoriële genese. De factor 'arbeid' is dan één van de determinanten. In het individuele geval is echter moeilijk aan te geven of en, zo ja, in welke mate deze factor oorzakelijk is geweest. Genoemde aandoeningen komen echter veel voor en een omvangrijke populatie wordt blootgesteld aan fijn stof. De volksgezondheid is hier dus zeker mee gemoeid.

Dat lassen lasdampkoorts kan veroorzaken, is reeds lang bekend. Recente meldingen bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) attenderen echter op een ander schadelijk effect van lasdampen, namelijk longinfecten. In een enkele jaren geleden gepubliceerde mortaliteitsstudie werd hier reeds op gewezen.

De onderzoekers veronderstelden dat componenten van de lasdampen door lokale immuunsuppressie de weg naar infecties vrijmaken.

Nageslacht

De Barker-hypothese stelt dat het optreden van chronische ziekten op volwassen leeftijd zijn oorsprong kan hebben in het feit dat de ouders zijn blootgesteld geweest aan schadelijke stoffen. Voor wat betreft beroepsmatige blootstelling zijn daar nauwelijks onderzoeksgegevens over. Kersemaekers legt een relatie tussen blootstelling aan haarverwerkingsvloeistoffen bij kapsters en een minder goede neuropsychologische ontwikkeling van hun kinderen.

Bij onderzoek onder de algemene bevolking is een vergelijkbaar verband gevonden bij blootstelling aan organochloorverbindingen.

Ook hier gaat het om multifactorieel bepaalde aandoeningen waarbij in individuele gevallen geen uitspraak mogelijk zal zijn, maar aan de hand van epidemiologische gegevens waarschijnlijk wel.

Infrastructuur

'Nieuwe' beroepsziekten zijn veelal eerder bekende ziektebeelden die worden veroorzaakt door recente veranderingen in arbeid en arbeidsomstandigheden of waarvan recent is gebleken dat ze met reeds langer bekende belastende arbeidsomstandigheden in verband kunnen worden gebracht. Een 'snuffelhouding' bij artsen in het algemeen, maar bedrijfsartsen in het bijzonder, gericht op het signaleren van nieuwe verbanden tussen werk en ziekte, is een eerste vereiste voor de ontwikkeling van nieuwe hypotheses.

Het definitief vaststellen van een beroepsziekte vereist vervolgens soms zeer specifieke etiologische diagnostiek. Door het ontbreken van een goede infrastructuur voor de klinische arbeidsgeneeskunde met bijbehorende financiering levert dat in Nederland meer problemen op dan in andere Europese landen. Die kennen een risque professionel, waardoor het in verband met het recht op en de hoogte van een uitkering noodzakelijk is een oorzakelijk verband met het werk vast te stellen.

De problematiek van de nieuwe maar ook van de oude beroepsziekten rechtvaardigt blijvende aandacht via (epidemiologisch) onderzoek. Dit moet inzicht verschaffen in het vóórkomen en in de determinanten van (nieuwe) beroepsziekten en in de effectiviteit van interventiestrategieën.

 

Correspondentieadres: T.M.Pal, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronel Instituut/AMC, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. E-mail:

t.m.pal@amc.uva.nl

Indeling nieuwe beroepsziekten

nieuwe ziekten meervoudige chemische overgevoeligheid, legionellose, Lyme-ziekte

aandoeningen door verandering  RSI, burn-out, acoustic shock, allergie voor conserveermiddelen

in werk en werkomstandigheden (verf, lijm, olie), allergie voor biologische bestrijdingsmiddelen

 paprikateelt),latexallergie, rozenkwekerslong, composteerders-  long, nylonvlokwerkerslong, enzymallergie (voedselbereiding,   farmaceutische industrie)

nieuwe risico's bij bekende borstkanker door nachtdienst, hart- en vaatziekten door ploegen- belastingsvormen dienst, hart- en vaatziekten door fijn stof, longinfecten door   lasdamp

gevolgen voor het nageslacht gestoorde neuropsychologische ontwikkeling

van blootstelling aan schadelijke

stoffen van de ouders

SAMENVATTING

Referenties

1. Hansen J. Increased breast cancer risk among women who work predominantly at night. Epidemiology 2000; 12: 74-7.  2. Bøggild H, Knutsson A. Shift work, risk factors and cardiovascular disease. Scand J Work Environ Health 1999; 25 (2): 85-99.  3. Amelsvoort LGPM van, Schouten EG, Maan AC, Swenne CA, Kok FJ. Occupational determinants of heart rate variability. Int Arch Environ Health 2000; 73: 255-62. 4. Maassen H. De olifant en de blinde. Medisch Contact 2000; 55; 608-10.  5. Stang A, Anastassiou G, Ahrens W, Bromen K, Bornfeld N, Jöckel K-H. The possible role of rariofrequency radiation in the development of uveal melanoma. Epidemiology 2001; 12: 7-12.  6. Kern DG, Kuhn C, Ely EW, Pransky GS, Mello CJ, Fraire AE, Müller J. Flock worker's lung. Broadening the spectrum of clinicopathology, narrowing the spectrum of suspected etiologies. Chest 2000; 117: 251-9.  7. Drent M, Bomans PHH, Suylen RJ van, Lamers RSJ, Bast A, Wouters EFM. Association of man-made mineral fibre exposure and sarcoidlike granulomas. Respiratory Medicine 2000; 94: 815-20.  8. Crul BVM. Werken onder extreme druk. Medisch Contact 2001; 56: 1019-22.  9. Arden Pope C. Epidemiology of fine particulate air pollution and human health. Biological mechanisms and who's at risk? Environ Health Perspect 2000; 108(suppl 4): 713-23. 10. Coggon D, Inskip H, Winter P, Pannett B. Lobar pneumonia: an occupational disease in welders. Lancet 1994; 344: 41-3.  11. Kersemaekers WM. Reproductive disorders among hairdressers. Proefschrift KU Nijmegen 1998.