Opereren in Duitsland

Grensoverschrijdende oplossing voor Nederlands probleem

Het Elkerliek ziekenhuis in Helmond zocht naar creatieve oplossingen die kunnen bijdragen aan afname van de rij wachtenden. Een daarvan is het opereren van Nederlandse patiënten in Duitsland door artsen van het Elkerliek ziekenhuis. Een complexe maar effectieve maatregel.

Terecht wordt er in Nederland grote maatschappelijke waarde gehecht aan het terugdringen van wachtlijsten. Ook het Helmondse Elkerliek ziekenhuis geeft hieraan sinds 2001 hoge prioriteit. Op de polikliniek Gynaecologie kon voor niet-acute gynaecologische problemen de wachttijd oplopen tot tien weken. Het aantal patiënten op de wachtlijst voor een gynaecologische operatie bedroeg ongeveer 300. Eenderde van hen wachtte op een klinische behandeling en de rest op een behandeling tijdens een dagopname. De wachttijd voor een operatieve behandeling varieerde van 6 tot 24 weken, afhankelijk van de ernst van de aandoening. Al met al werden hiermee de gangbare normen overschreden.

Om de capaciteit te vergroten is gekozen voor een meervoudige aanpak. Na analyse van het kritische pad en het doorvoeren van bijpassende veranderingen lukte het in 2002 en 2003 de operatiecapaciteit met respectievelijk 9 en 5 procent te verhogen. Beperkingen van zowel personele als facilitaire aard stonden een verdere groei van deze capaciteit op korte termijn in de weg.

De gewenste groei op de polikliniek is gerealiseerd door het aantal gynaecologen uit te breiden. Ongewenst neveneffect hiervan was dat de druk op de operatiecapaciteit verder toenam. Om deze druk te verlagen werd nagedacht over samenwerking met een ziekenhuis over de grens, dat operatiecapaciteit ter beschikking kon stellen. Vanwege de afstand, de herzieningen van het zorgbestel aldaar en bestaande Euregionale contacten werd gezocht in het Duitse Nordrhein-Westfalen. Deze zoektocht resulteerde in een samenwerkingsovereenkomst met het Duitse St. Bernhard-Hospital in Kamp-Lintfort.

Gang van zaken

Begin 2002 is gestart met het project Grensoverschrijdende zorg. Vooraf zijn duidelijke voorwaarden geformuleerd voor patiënt, ziektebeeld, behandelaar en betrokken instelling.

De keuze is uiteindelijk gevallen op een klein aantal frequent voorkomende ingrepen bij patiënten met weinig comorbiditeit. De uitgevoerde ingrepen bestonden uit diagnostische ingrepen als hysteroscopie, curettage en laparoscopie. Maar ook uit therapeutische operaties als sterilisaties, prolaps- en incontinentieoperaties, endometriumablaties en abdominale en vaginale uterusextirpaties.

Bij een kleine ingreep ging de patiënt dezelfde dag naar huis, bij een grotere ingreep volgde een opname van maximaal zes dagen. Een patiënt die daarvoor in aanmerking kwam, kreeg de keuze zich in Duitsland te laten opereren. Zij kon daarbij rekenen op een aanzienlijke verkorting van de wachttijd. De afdeling Planning en Opname van het Elkerliek ziekenhuis coördineerde in nauw overleg met de gynaecologen de logistieke voortgang. Zo werden de beschikbare faciliteiten en operatietijd optimaal benut.

Bij alle patiënten en de opererende gynaecoloog werd voor en na de ingreep een MRSA-kweek uitgevoerd. Preoperatief gold een negatieve MRSA-kweekuitslag als harde voorwaarde. Het preoperatieve onderzoek werd verricht door een in het Duitse ziekenhuis werkzame Nederlandstalige anesthesioloog. Bij de ingrepen in het St. Bernhard-Hospital werden de medische en verpleegkundige protocollen van het Elkerliek ziekenhuis gebruikt.

Om de taalverschillen te overbruggen zijn de protocollen in het Duits vertaald en is er voor patiënten en medewerkers een Nederlands-Duitse woordenlijst gemaakt. Patiënten konden voor informatie en bij specifieke problemen terecht bij de projectcoördinator en de medewerkers van de afdeling Patiëntencommunicatie. Dit gold ook tijdens opname in Duitsland. De bij het project betrokken medewerkers van het Duitse ziekenhuis hebben vooraf een specifieke scholing en instructie gekregen.

Vanwege de verschillende onzekere factoren is geregeld evaluatie noodzakelijk. Op basis van vooraf gedefinieerde criteria is het project na een pilotperiode van zes maanden met betrokkenen, inclusief behandelde patiënten, geëvalueerd.

Patiëntenenquête

Het project ging in maart 2003 van start. In de eerste zes maanden hebben twintig operatiesessies plaatsgevonden, waarin 163 operaties werden verricht bij 149 patiënten. Gemiddeld werden 7,5 patiënten per sessie behandeld, met een minimum van 6 en een maximum van 10. Het aantal ingrepen bedroeg gemiddeld 8,2, variërend van 6 tot 11. In totaal werden 109 patiënten geopereerd tijdens een dagopname, 40 patiënten werden enkele dagen opgenomen.

Alle patiënten met dagopname konden ook dezelfde dag naar huis. De verblijfsduur van de klinische patiënten was vergelijkbaar met de in Nederland gangbare duur.

Tweemaal trad een postoperatieve complicatie op. Volgens afspraak werd deze door de met klinische nazorg belaste Duitse gynaecoloog behandeld. Dit leidde niet tot verlenging van de geplande opnameduur. Eenmaal trad een complicatie op tijdens de operatie. Deze is door de opererende gynaecoloog behandeld, eveneens zonder verlenging van de voorziene opnameduur.

Nadat tachtig patiënten waren behandeld, is het project op basis van een patiëntenenquête, het effect op de bestaande wachtlijst en een bespreking met tien betrokken professionals geëvalueerd.

Uit de patiëntenenquête (respons 67,5%) blijkt dat de dagopnamepatiënten zeer tevreden zijn over de behandeling in het St. Bernhard-Hospital. Reisafstand, onderlinge overdracht en afstemming, verschillen in benadering en de Duitse taal werden niet als probleem ervaren. Ook over de opvang van de partner en/of het begeleidende familielid was men positief.

De klinische patiënten waren ook tevreden over de hulpvaardigheid van en de verzorging door de Duitse verpleegkundigen. Gebrek aan privacy door het ontbreken van bedgordijnen en het moeten communiceren in het Duits werden als nadelen genoemd. Ook de adviezen bij ontslag waren niet in alle gevallen duidelijk en niet steeds in overeenstemming met de verwachting. Alle patiënten oordeelden zeer positief over het feit dat de Nederlands sprekende anesthesioloog in Helmond preoperatief spreekuur hield, zelf de narcose verzorgde en bij het ontslaggesprek aanwezig was.

In maart 2003 stonden gemiddeld 258 patiënten op de wachtlijst voor een gynaecologische operatie. Na de start van het project daalde dit aantal naar gemiddeld 193 (zie figuur). Vooral de lengte van de wachtlijst voor de ingrepen tijdens een dagopname nam af. Ook de wachtlijst voor klinische patiënten werd korter. De wachttijd voor een operatieve ingreep varieerde in juni 2003 van zes tot zestien weken.

collegiaal

De betrokken professionals, zowel uit Helmond als uit Kamp-Lintfort beoordeelden de samenwerking als bevredigend. De kwaliteit van de geboden zorg voldeed aan de professionele eisen en verwachtingen. De in het Duits vertaalde protocollen werden als voldoende werkbaar beoordeeld.

Hoewel de apparatuur en instrumenten in beide huizen niet volledig identiek zijn, werd dit door grondige voorbereiding slechts sporadisch als nadeel ervaren. De verhoudingen waren zeer collegiaal. Terugkijkend blijkt er amper tot geen sprake van daadwerkelijke uitwisseling van de door Nederlandse en Duitse gynaecologen gebruikte technieken.

Dat de preoperatieve beoordeling van de patiënten en de anesthesie tijdens de ingreep in handen waren van dezelfde anesthesioloog werd als groot voordeel gezien. De overdracht van de postoperatieve zorg aan de Duitse gynaecoloog en verpleegkundigen verliep naar wens en de opgetreden postoperatieve complicaties konden adequaat worden behandeld.

kanttekeningen

Het project Grensoverschrijdende zorg is opgezet om meer patiënten te behandelen en daarmee de wachtlijsten te verkleinen. Tot februari 2004 zijn 207 patiënten in het Duitse St. Bernhard-Hospital geopereerd. Op basis van de vooraf gekozen indicatoren kan worden vastgesteld dat de doelstelling is gehaald. Na zorgvuldige voorbereiding en met behoud van de bestaande patiënt-artsrelatie is het mogelijk om wachtlijsten te verkorten door operatieve ingrepen buiten de eigen landsgrenzen uit te voeren.

Wel moeten we enige kanttekeningen maken. Ondanks een Verenigd Europa blijkt samenwerking over de landsgrenzen van de Europese lidstaten verre van eenvoudig. Deze vorm van grensoverschrijdende samenwerking kon slechts tot stand komen dankzij de visie, het doorzettingsvermogen en de goede onderlinge relaties van alle betrokkenen. De verschillen tussen de gezondheidszorgsystemen in Nederland en Duitsland zorgden en zorgen voor grote hindernissen op financieel, juridisch en verzekeringstechnisch gebied. Ook de cultuurverschillen in de ziekenhuizen waren opvallend. Allereerst de meer hiërarchische verhoudingen tussen artsen en medewerkers in Duitsland. Maar ook verschillen in de manier van aanpak van postoperatieve verwikkelingen en de door de Duitse collegae noodzakelijk geachte uitgebreide Entlassungsuntersuchung. Nederlandse patiënten en gynaecologen moesten daaraan wennen. In het algemeen valt de financiering van dit soort projecten niet binnen de reguliere afspraken en procedures. Dit betekent dat er nieuwe afspraken moeten worden gemaakt met de zorgverzekeraars. De in het buitenland gemaakte kosten en de extra kosten, bijvoorbeeld voor het MRSA-protocol, kunnen niet op de gebruikelijke wijze worden doorberekend. Dankzij de constructieve opstelling van zorgverzekeraar CZ is dit uiteindelijk goed geregeld. Het intensieve maatwerk dat hiervoor moest worden geleverd, moet op den duur wijken voor de DBC-financiering. Al voor 2004 wordt getracht het complete project een plaats te geven in het DBC-kader. Voor de betrokken specialisten is een uurtarief afgesproken dat overeenkomt met ‘Ginjaar plus’. Op die manier wordt een redelijke vergoeding voor de opererende gynaecologen gewaarborgd.

Ook op verzekeringstechnisch en juridisch gebied is veel uitgezocht en vastgelegd. Over aansprakelijkheid ten opzichte van patiënten en werknemers, patiëntenrechten, grensformaliteiten met betrekking tot bloed- en weefseltransport en de noodzakelijke documenten voor de tewerkstelling van specialisten in het buitenland bijvoorbeeld. Voor alle betrokken professionals die actief zijn over de grens, zijn adequate afspraken gemaakt.

contacten

Een aspect van de samenwerking dat als uitdrukkelijk voordeel werd ervaren, is de kennismaking met de buitenlandse professionals en hun werkwijze. De verschillen en overeenkomsten bieden veel stof voor discussie en leveren leermomenten op. Ver buiten het strikt noodzakelijke is onderling overlegd. Ook zijn medewerkers frequent uitgewisseld. Dit illustreert het plezier dat aan het project werd beleefd. Toch heeft dit, relatief kortlopende, project tot nu niet geleid tot daadwerkelijke uitwisseling van gebruikte technieken. De verschillen in opleiding blijken daarvoor te groot.

Deelname aan het project vergde meer dan gebruikelijk tijd van de gynaecologen en enig ongemak op de koop toe. De patiënten moesten immers extra worden voorbereid op de ingreep in het buitenland. De statussen en de operatiepreparaten moesten veilig worden vervoerd. En om met maximale zekerheid ‘s ochtends tijdig met het operatieprogramma te kunnen starten verbleven de gynaecologen de nacht tevoren al in een hotel op locatie.

Het project heeft een veelheid aan buitenlandse contacten opgeleverd. Dit en de onzekere reorganisatie die de Duitse zorg momenteel ondergaat, scheppen een aanbod zowel aan personeel dat in Nederland wil werken, als aan klinieken die onder vergelijkbare voorwaarden bereid zijn Nederlandse patiënten te behandelen.

Het bestuur van de medische staf van het Elkerliek ziekenhuis onderschrijft de waarde van dit initiatief omdat zo meer patiënten konden worden behandeld. Wel gaat het om een second best-oplossing en dus een tijdelijke. Creatief denken in tijdelijke oplossingen sluit echter goed aan op de werkelijkheid en is een vitaal onderdeel van het beleid van het Elkerliek ziekenhuis.

Expertise

Inmiddels beschikken wij over een aanzienlijke hoeveelheid praktijkervaring. De Euregio Rijn-Waal heeft binnen het Interreg III-programma van de Europese Unie - een programma ter bevordering van de integratie van de Europese regio’s - een subsidie beschikbaar gesteld voor overdracht van de grensoverschrijdende medische zorg. Dit betreft ervaringen in specialistische patiëntenzorg van zowel het Elkerliek ziekenhuis in Helmond/Deurne als het UMC St Radboud te Nijmegen. De resultaten van de samenwerkingsprojecten worden samengevat in een handboek. Daarnaast is er in het najaar van 2004 een symposium over grensoverschrijdende zorg. Op deze manier komt de expertise ook beschikbaar voor nieuwe grensoverschrijdende projecten.

De extra mogelijkheden die grensoverschrijdende samenwerking het Elkerliek ziekenhuis hebben opgeleverd, doen niets af aan de overtuiging dat het project is opgezet om een tijdelijk capaciteitstekort aan te zuiveren. In overeenstemming met de opinie van de medische staf heeft het op niveau brengen van de capaciteit in Helmond en Deurne dan ook de eerste prioriteit. Maar zolang deze capaciteit ontoereikend is, kunnen onorthodoxe projecten als de samenwerking met het St. Bernhard-Hospital in Kamp-Lintfort, een substantiële bijdrage leveren aan verkleining van de wachtlijsten.

drs. J.H.J.M. van der Avoort,

gynaecoloog,

mw. drs. A.A. Moedt,

projectmedewerker communicatie,

dr. H.J.J.M. Berden MBA,

arts, lid Raad van Bestuur,

Elkerliek ziekenhuis, Helmond/Deurne

Correspondentieadres: J.H.J.M. van der Avoort, Postbus 98, 5700 AB Helmond, e-mail: jvdavoort@elkerliek.nl

SAMENVATTING

l De samenwerking tussen het Elkerliek ziekenhuis in Nederland en het St. Bernhard-Hospital in Duitsland is uit nood geboren.

l De patiënten varen er wel bij en de betrokken professionals zijn tevreden.

l Door verschillen in gezondheidssystemen en het ontbreken van een leidraad zijn er veel hindernissen te nemen.

l De continuïteit van de arts-patiëntrelatie is een belangrijke succesfactor.

l Met subsidie van de EU worden ervaring en expertise geïnventariseerd en vastgelegd in een handboek. Hierdoor kan relevante informatie gemakkelijk worden ontsloten.