‘Openbare gezondheidszorg is nu de grote kastijder’

Laurie Garrett over de dreiging van mondiale epidemieën

Voor een adequaat systeem van openbare gezondheidszorg is vertrouwen tussen overheid en burgers onontbeerlijk. Wordt dat vertrouwen geschonden, dan stort het systeem ineen. Laurie Garrett zag dat op tal van plaatsen gebeuren. ‘Veel uitbraken van infectieziekten in Afrikaanse landen komen en gaan zonder dat iemand er acht op slaat.’

We leven in het Anthropoceen, zegt de Nederlandse Nobelprijswinnaar Paul Crutzen. Dit nieuwe tijdvak in de geschiedenis van de aarde begon volgens hem tegen het einde van de achttiende eeuw. Vanaf dat moment zien we een ongeremde bevolkingsgroei, industriële revolutie en intensivering van landbouw en veeteelt. Nu wordt al bijna de helft van het landoppervlak op aarde gebruikt door mensen. Oerwouden verdwijnen, diersoorten sterven uit. Eén van de kenmerken van het tijdvak is dat virussen ten gevolge van deze ontwikkelingen steeds meer hun toevlucht zoeken tot de mensen.

Laurie Garrett, wetenschapsjournaliste en alom gewaardeerd autoriteit op het gebied van de infectieziektenbestrijding en de openbare gezondheidszorg, is als het ware de chroniqueur van het Anthropoceen; ze heeft de laatste tien jaar de opkomst van (virale) infectieziekten van dichtbij beschreven. Ze reisde met veel lef naar de epicentra van uitbraken in onder andere Afrika, India en Rusland, schreef twee dikke, veelgeciteerde studies, The Coming Plaque en Betrayal of Trust, won een paar prestigieuze prijzen en eredoctoraten, en was staflid van de Harvard School of Public Health.

Afgelopen week was ze in ons land op uitnodiging van GGD Nederland. Na zes weken China waar ze de SARS-uitbraak volgde en 48 uur in haar woonplaats New York, oogt ze op het terras van het Amstel-hotel waar ze logeert, opmerkelijk fris en alert, al beweert ze zelf dat haar interne klok volkomen van slag is.

Dierlijke oorsprong

Garrett: ‘Steeds meer ziekteverwekkers van het type HIV-I en II, Ebola en SARS zullen de kop opsteken, ziekteverwekkers met dierlijke oorsprong, zogeheten zoönosen. In tropische gebieden zijn mensen in steeds grotere aantallen in megasteden gaan leven en ze nemen hun rurale leefgewoonten met zich mee. Mensen en vee wonen er naast elkaar. Een fantastische omgeving voor zoönosen. Op de markten van de Chinese provincie Guandong kun je civetkatten, racoondogs - allemaal dragers van het SARS-virus by the way - reeën, konijnen en andere dieren kopen die daarna direct worden geslacht en klaargemaakt voor consumptie. Niet voor niets bleken veel koks besmet met het virus, waarschijnlijk via dierlijke uitwerpselen.’

Het beeld dat Garrett in haar boeken schetst, is grimmig, soms op het apocalyptische af. Toch is ze het niet eens met een microbioloog als Joshua Lederberg, die heeft voorspeld dat in de oorlog tussen microben en mensen, de mensen het op den duur zullen afleggen.

Garrett: ‘Het is inderdaad arrogant om te denken dat we de microben kunnen verslaan. Van alle microben hebben we niet meer dan 4 of 5 procent geïdentificeerd. Sommige van de overige 95 procent zullen pathogenen zijn of dat na mutatie worden. Ook nu weer riep de WHO aanvankelijk dat we het SARS-virus moesten uitroeien. Maar daar zullen we nooit in slagen. Iedereen wijst altijd op het pokkenvirus. Maar dat is de - vermoedelijke - uitzondering: het had geen dierlijke vector, de ziekte was makkelijk te herkennen en er was een effectief vaccin. Dat betekent niet dat we geen antwoord hebben op de dreiging. Dat luidt: accommoderen aan de situatie, op basis van begrip van de pathogenen en van de manier waarop hun transmissie verloopt. Uiteraard moeten we op zoek naar medicijnen en vaccins. Maar het gaat er vooral om een adequaat public health-systeem op te zetten.’

En dat heeft, zegt ze, alles te maken met ‘het juiste paradigma, met vertrouwen en met politiek en economie’.

HIV

De public health-discipline is de weg kwijt en gebruikt een foutief paradigma, analyseert Garrett in haar laatste boek. Te vaak lijkt het alsof men niet met de bestrijding van uitbraken van infectieziekten bezig is maar met de behandeling of preventie van chronische ziekten. En dat is vrijwel altijd een individuele aangelegenheid en een zaak van individuele verantwoordelijkheid. Het heeft ertoe geleid dat openbare gezondheidszorg niet langer ‘de grote beschermer’ is, maar ‘de grote kastijder’.

Garrett: ‘Neem HIV. Stel dat we op HIV hadden gereageerd op de manier zoals we nu met SARS zijn omgegaan: een mondiale mobilisatie, internationale samenwerking tussen de belangrijkste laboratoria die normaal gesproken zeer competitief zijn, en onmiddellijke en dagelijkse distributie van klinische informatie en het laatste nieuws over de aard van het pathogeen. Toegegeven, twintig jaar geleden was er geen internet, en geen PCR (polymerase kettingreactie, red.). Maar had het toch niet anders gekund? We besloten in de VS en Europa om HIV niet te behandelen als een klassiek openbaar volksgezondheidsprobleem, vanwege de burgerlijke vrijheden die op het spel stonden. Het werd gezien als een ziekte die hoofdzakelijk homoseksuele mannen trof. Bescherming van de rechten van deze mannen was op zichzelf natuurlijk oké, maar dat betekende wel dat niet alle instrumenten die de openbare gezondheidszorg ter beschikking staan, konden worden ingezet.’

De staat van de public health-professie in het westen is niet goed, vindt Garrett. De professionals zijn naar verhouding slecht gehuisvest, weet ze uit eigen waarneming, en de opleidingen deugen niet. ‘Naar mijn smaak zijn ze te veel getransformeerd tot economische en gezondheidsmanagement-achtige curricula: het gaat veel te weinig over de beheersing van malaria, en veel te veel over kosten-batenanalyses. Toen de longpest in 1994 uitbrak in India, kwamen we erachter dat we in de VS welgeteld één parttime werkende deskundige in dienst hadden die iets wist van die ziekte en hoe daar mee om te gaan. Ik kan me niet voorstellen dat het in Europa momenteel veel beter is.’

Vertrouwen

Het voornaamste probleem van openbare volksgezondheid is, meent Garrett, dat het een overheidsaangelegenheid is. Als het functioneert, merkt niemand er wat van. Moet er worden bezuinigd dan valt het oog al gauw op deze sector. ‘In de westerse wereld zien mensen vaak niet eens het verschil tussen public health en medische zorg die wordt gefinancierd uit de publieke middelen’, zegt ze.

De overheidsbudgets voor de laatste categorie stijgen in de meeste landen, terwijl de uitgaven voor de eerste categorie stagneren of krimpen. Zodat het nu, gemiddeld, in het Westen minder dan 2 procent van de totale gezondheidszorgbegrotingen uitmaakt. ‘In mijn land was dat 1 procent. Maar na ‘9/11’ en de bioterreur met antraxbrieven is alles veranderd. Nu steekt president Bush 3 miljard dollar in de public health-sector, waarvan het meeste wordt besteed aan de bestrijding van de eventuele gevolgen van bioterreur. Of dat de wending is die de public health-sector nodig heeft, vraag ik mij af.’

Openbare gezondheidszorg kan alleen slagvaardig functioneren als er een basaal vertrouwen heerst tussen de overheid en zijn burgers. Ooit bestond dat vertrouwen. Toen in 1947 een toerist in New York aan pokken overleed, besloot de lokale overheid onmiddellijk tot massale inenting. Niemand bestreed de beslissing en iedereen deed gehoorzaam mee. Het is een verhaal dat Garrett graag vertelt: ‘Dat was een interessante tijd. De mensen aanbaden de nationale overheid: de natie was succesvol en had pas een wereldoorlog gewonnen. Het was niet toevallig de laatste grote era van de openbare gezondheidszorg. Zoiets moeten we opnieuw gestalte geven.’

In de ontwikkelingslanden zijn de openbare gezondheidszorgsystemen bijna altijd uiterst fragiel. Zodra daar dat basale vertrouwen tussen publiek en overheid wordt geschonden - en dat gebeurt nogal eens doordat de overheid corrupt is, of de feiten verdraait of ontkent - verliest de zorg aan legitimiteit en stort het systeem volledig ineen. In Betrayal of Trust geeft Garrett daar tal van dramatische voorbeelden van. ‘Zie ook’, zegt ze, ‘wat er nu gebeurt op het Chinese platteland. De boeren vertrouwen de regering niet. Dorpelingen zetten hun eigen quarantaine-checkpoints op. Ze vrezen niet alleen SARS, maar ze zijn ook bang in het ziekenhuis te belanden. Dat kost ze gauw een jaarsalaris en ze moeten contant betalen.’

Internationale instituten

Niet alleen een vertrouwensband tussen overheid en burger, ook goed functionerende internationale instituten zijn een conditio sine qua non om een dam op te werpen tegen de pestilenties die ons te wachten staan.

Garrett: ‘De WHO heeft veel te weinig geld. En de organisatie wordt bevolkt door een mix van toegewijde en vakkundige experts en dood gewicht: mensen die om politieke redenen zijn benoemd. Voor een mensenrechtenorganisatie is dat niet zo’n probleem, maar bij de WHO gaat het vooral om technische expertise. Dat betekent dat het er niet toe mag doen wat het land van herkomst is, als die expertise maar deugt.’

Ze weet dat er wordt gesproken over een Europees Center for Disease Control (CDC), maar volgens haar is er veel meer behoefte aan een wereldwijd netwerk van CDC’s of state of the art surveillance-lab’s - die allemaal rapporteren aan de WHO. ‘Als SARS in Afrika de kop had opgestoken, hadden we er misschien nooit iets over gehoord. Veel uitbraken in Afrikaanse landen komen en gaan zonder dat iemand er acht op slaat. Bovendien, de huidige situatie, waarbij de beste expertise afkomstig is van een CDC gevestigd in het machtigste land ter wereld, is niet goed. Amerikaanse experts zijn - zeker nu - niet overal welkom, to say the least.’

Vijand

Ze moet, zegt Laurie Garrett, vaak denken aan Ibsens toneelstuk ‘Een vijand van het volk’. De dokter in dat stuk weet dat vervuild water mensen in zijn dorp ziek maakt, weet ook wat daaraan is te doen en wil daarom zijn wetenschappelijke kennis in praktijk brengen. Maar zijn inspanningen worden niet beloond, integendeel, de mensen willen er niets van horen en hij wordt het dorp uitgejaagd. Overal in de wereld zie ik dokters die op die manier ‘een vijand van het volk’ zijn. Je moet de situatie waarin ze moeten werken, zeker in de tropen, niet onderschatten. Ze genieten laag aanzien en verdienen heel weinig. In het noorden van Tanzania heb ik een lokale arts gekend die een heel district bediende, maar zo weinig verdiende, dat hij naast zijn belachelijk drukke praktijk ook nog een complete boerderij runde - daar moest hij van leven. Ik kom veel corrupte artsen tegen: in China ken ik tal van dokters die geld vragen aan hun patiënten als ze een injectie met een gesteriliseerde spuit willen.’

Een navrant gegeven, wetende dat, zoals ze zegt, needle-driven epidemics bepaald niet uitzonderlijk zijn. In The Lancet zijn de laatste tijd felle debatten gevoerd over de mate waarin non-steriele vaccinaties hebben bijgedragen aan de verspreiding van HIV. Garrett: ‘Het Amerikaanse CDC heeft becijferd dat 90 procent van de vaccinaties in de ontwikkelingslanden niet steriel gebeurt. Ook de meeste bloedvoorziening is niet veilig; het bloed wordt niet standaard gescreend op HIV, hepatitis B en C. Dat heeft allemaal niets te maken met gebrekkige medische kennis; het is louter een kwestie van economie en politiek.’

Ziektelast

Voor de jaren negentig luidde de mantra van de Wereldbank: zorg voor een solide economische basis en de volksgezondheid volgt vanzelf. ‘Nu weten we dat veel landen in een vicieuze cirkel zitten’, zegt Garrett. ‘Economische ontwikkeling is alleen mogelijk zonder grote ziektelast. Maar om iets aan die ziektelast te doen heb je geld nodig. De Wereldbank beseft dat nu.’

De bloedstollende cijfers: in 2020 zullen in Afrika jaarlijks ruim 6,4 miljoen mensen sterven aan aids; Rusland maakte twee weken geleden bekend dat in 2010 12 procent van zijn bevolking HIV-positief zal zijn.

‘De kloof tussen de bevolking die het langst leeft zonder noemenswaardige handicaps en de bevolking die het kortst leeft, is inmiddels opgelopen tot vijftig jaar,’ vult Garrett aan. ‘Is dat nog aanvaardbaar? Wat vinden we eigenlijk nog een moreel acceptabele vorm van mondialisatie? Als je het allemaal optelt: de lokale corruptie, de constante dreiging van misdaad en geweld, de slechte infrastructuur, dan heb je hét recept voor een gecontinueerde economische ramp in de Derde Wereld. Dus als we echt werk willen maken van wat een mondiale economie heet te zijn, dat kunnen we, al was het maar vanwege ons eigen belang, de noden van Afrika niet langer negeren. Dat de huidige zeer conservatieve, republikeinse president van de VS 15 miljard dollar overheeft voor de aids-bestrijding in de ontwikkelingslanden is een stap in de goede richting. Ik weet dat de EU ook zo’n 17 miljard dollar wil uitgeven voor hetzelfde doel, maar dat twisten tussen een paar lidstaten dat tot nog toe hebben verhinderd.’

Common sense

Laurie Garrett moet naar haar volgende afspraak. Op de valreep nog een laatste vraag: hoe zorgt ze dat ze zelf geen gevaar loopt?

‘Kwestie van common sense’, antwoordt ze laconiek. ‘Angst is een slechte raadgever. Mijn wapen is mijn biologische opleiding. En - heel belangrijk - ik behandel geen patiënten. Ik heb geen ruimtepak aan, ik draag ook lang niet altijd mondkapjes. Maar ik ben geen kamikazepiloot. Als ik patiënten spreek, raak ik niets van ze aan. Not a damn thing.’

Literatuur
Garrett L, Betrayal of Trust. The collapse of public health, New York, 2000. Garrett L, The coming Plaque. Newly emerging diseases in a world out of balance, New York, 1994.

Zie ook: www.lauriegarrett.com