Kleur bekennen

Brits triagesysteem voldoet op Nederlandse SEH

Het Manchester triagesysteem voor spoedeisende hulp levert verkorting van de wacht- en doorlooptijden en tijdsbesparing voor de arts-assistent op. Dit is althans de ervaring in het Geldropse St. Annaziekenhuis.

Triage door verpleegkundigen op de Spoedeisende Hulp (SEH) is een instrument om aan de voordeur van het ziekenhuis patiëntenstromen te kanaliseren naar mate van urgentie. 

In 1994 is in Groot-Brittannië de Manchester Triage Group, bestaande uit SEH-verpleegkundigen en -artsen, geïnstalleerd om een systeem te ontwerpen dat de triageverpleegkundige helpt met het stellen van een klinische prioriteit. Dit heeft in 1997 geresulteerd in  het Manchester triagesysteem (MTS).1

Het MTS, dat inmiddels internationaal wordt gehanteerd, is in 2001 ingevoerd en beproefd op de afdeling Spoedeisende Hulp van het St.Annaziekenhuis in Geldrop.

Prioriteiten

In het MTS is de klinische prioriteit uitgedrukt in een urgentiecategorie, die wordt aangegeven met een kleur (schema 1). Deze vorm van triage duurt hooguit twee minuten.

Het systeem werkt niet met medische diagnosen, maar gaat uit van de klachten van patiënten. Bij het stellen van prioriteiten moet onderscheid worden gemaakt in klinische prioriteit en organisatorische c.q. managementprioriteit.

Het MTS is oorspronkelijk bedoeld om klinische prioriteiten te stellen. Managementprioriteiten - afhankelijk van bijvoorbeeld het aantal op dat moment beschikbare SEH-verpleegkundigen of SEH-artsen, het aantal patiënten, de beschikbare behandelkamers - mogen nooit een rol spelen in de keuze voor een urgentiecategorie. Op basis van de ordening van urgentiecategorieën kan de organisatie van de SEH echter wel beter worden gestroomlijnd. Bijvoorbeeld een efficiëntere inzet van middelen en behandelcapaciteit, beter inzicht in patiëntencategorieën en -stromen, versnelde procedures voor laboratorium en radiologie en verkorting van de wachttijd.

Stroomschema’s

Het systeem bestaat uit 52 stroomschema’s, die alle afzonderlijk een scala van klachten aangeven waarmee patiënten zich kunnen presenteren op de SEH (schema 2).

Deze stroomschema’s geven richting aan het bepalen van de urgentie. Ieder schema start met criteria (op basis van het advanced trauma life support (ATLS)-principe) die gerelateerd zijn aan de hoogste urgentie (rood), en gaat door met criteria voor minder hoge urgentie (van oranje, via geel en groen naar blauw). Als een criterium positief wordt beantwoord, is de bijbehorende urgentie van toepassing. Zie als voorbeeld het stroomschema ‘Buikpijn bij kinderen’ (schema 3).

In het MTS is getracht samenhang te krijgen tussen de aard van de klacht en de keuze voor een stroomschema. Een klacht kan immers op verschillende stroomschema’s betrekking hebben (zie de casus). Een patiënt met hoofdpijn en een stijve nek kan worden getrieerd met de stroomschema’s ‘Onwel geworden volwassene’, ‘Hoofdpijn’ of ‘Nekpijn’. De uitkomst van deze drie verschillende stroomschema’s levert idealiter dezelfde urgentie op.

De opbouw van de stroomschema’s is gebaseerd op zes standaardcriteria: levensbedreigend, pijn, bloeding, bewustzijnsniveau, temperatuur en tijdsbestek (schema 4).

Zelfverwijzers

Op de SEH in het Geldropse St. Annaziekenhuis worden jaarlijks bijna 16.000 patiënten behandeld. Vóór de invoering van het MTS lag in 2000 het percentage zelfverwijzers op 63: bijna 10.000 patiënten. Van deze 10.000 meldde 60 procent zich met een huisartsenindicatie en 40 procent had geen medische maar een verpleegkundige zorgvraag. Problematisch was dat het aantal zelfverwijzers toenam, de hulpvraag veranderde en de gemiddelde wachttijd en doorlooptijd van alle patiënten langer werden.

Triage op deze SEH betekent: het beoordelen van de gezondheidstoestand (klinische prioriteit) van de patiënt die zich meldt, het naar aanleiding daarvan inschakelen van een of meer specialisten of andere hulpverleners, en het aanbieden van zorgverlening in het ziekenhuis dan wel het terugverwijzen naar een huisarts. Doel van de invoering van het MTS was de kwaliteit van acute opvang te verbeteren, de klachten over wachttijden te reduceren, de patiënten beter te informeren, de behandelcapaciteit beter te benutten, de doorlooptijd te verkorten en zorg op maat te bieden door middel van te ontwikkelen zorgpakketten.

Bij de invoering van het MTS moest een aantal zaken worden gerealiseerd. Er is daarbij gelet op juridische, professionele en organisatorische randvoorwaarden en op draagvlak voor de verandering.2

Triageverpleegkundige

De triageverpleegkundige ontvangt de patiënt direct na aanmelding en verzamelt en noteert relevante informatie. Vervolgens bepaalt zij de urgentiegraad conform het MTS en voor welk specialisme de patiënt in aanmerking komt. Zij bepaalt naar welke kamer (faciliteiten) de patiënt gaat en maakt een verpleegkundige werkdiagnose/zorgbehoefte. Zij biedt directe hulp bij in daarvoor in aanmerking komende gevallen (fast track-patiënten, direct levensgevaar). Bij fast track-patiënten (over wie later meer) handelt zij de patiëntenadministratie af.

Verder is er ten aanzien van deze functie nog een aantal inhoudelijke afspraken gemaakt, zoals het opnemen van vitale functies, eerste wondbehandeling en pijnstilling (volgens protocol), en protocollering van alle urgentieklassen. Ook de logistieke en administratieve procedure, vanaf het moment dat de patiënt zich meldt aan de balie, is beschreven en vastgelegd. Duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is en wat er per processtap nodig is (van ponskaartje en status tot diverse formulieren).

De SEH-verpleegkundigen zijn geschoold door de Manchester Triage Group. Het - Engelstalige - studieprogramma duurde één dag. Om deze kennis verder te kunnen overdragen heeft een aantal verpleegkundigen een training tot triage-instructeur gevolgd.

Korte route

Voor patiënten die de SEH-verpleegkundige op basis van hun urgentie en zorgvraag zelfstandig kan behandelen is een kortere route gerealiseerd, de zogenoemde fast track. Het gaat hierbij om zelfverwijzers met een ‘groene’ of ‘blauwe’ urgentie, die onverwezen zijn én een verpleegkundige zorgvraag hebben. Patiënten met een medische zorgvraag worden altijd door een arts behandeld.

Een en ander is vastgelegd in door medici goedgekeurde protocollen. De patiënt wordt gevraagd toe te stemmen met een behandeling door de verpleegkundige. Hij of zij krijgt een doordruk van het triageformulier, om in geval van aanhoudende klachten mee te nemen naar de huisarts. De huisarts krijgt een schriftelijke bevestiging van de behandeling op de SEH. De dienstdoende chirurg controleert de dag erna de registratie van de fast track.

Vóór invoering van dit snelle traject was de doorlooptijd voor deze categorie patiënten gemiddeld 31 minuten, nu is dat 12 minuten. Men hoeft immers niet meer op een arts te wachten. Op jaarbasis betekent dit dat de arts-assistent 600 uur meer kan uittrekken voor patiënten met een medische zorgvraag.

Adequaat

Vanaf het begin van de implementatie was het medisch hoofd (chirurg) van de SEH betrokken in het traject, mede om draagvlak te creëren bij de directie, medische staf, arts-assistenten en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De specialisten kregen de stroomschema’s toegezonden en de arts-assistenten volgden hetzelfde scholingstraject als de SEH-verpleegkundigen.

De samenwerking tussen SEH-verpleegkundigen en artsen verloopt op adequate wijze. De kleurcoderingen blijken efficiënt te zijn voor alle disciplines. Ook de röntgenafdeling, het laboratorium en de secretariële ondersteuning maken er gebruik van.

Door de fast track werd de werkdruk van de arts-assistenten verminderd, vooral in de avond en in het weekend. De arts-assistenten vinden het tevens een vooruitgang dat de triageverpleegkundige als aanspreekpunt fungeert.

Felicitaties

Een halfjaar na invoering van het triagesysteem in het St. Annaziekenhuis vond een externe toetsing plaats door de

Manchester Triage Group.3 In een steekproef van elke tiende patiënt uit duizend is onderzocht in welke mate het systeem accuraat wordt toegepast. Het was een inhoudelijke beoordeling van het besluitvormingsproces: is het juiste selectiecriterium vastgesteld en wordt de patiënt in de juiste urgentieklasse geplaatst?

De beoordeling is uitgedrukt in een accuracyscore. De SEH van het St. Annaziekenhuis scoorde 73 procent. Deze score is vergeleken met de scores van twintig SEH’s uit Noordwest-Engeland die al vijf tot zes jaar met het MTS

werken. Deze Engelse SEH’s scoren tussen 68 procent en 96 procent; de helft scoort boven de 80 procent. De meeste van deze Engelse SEH’s beschikken echter over geautomatiseerde triagesystemen. Dat de SEH te Geldrop met een papieren en Engelstalig systeem 73 procent scoorde, is dus felicitaties waard. Vooral toen bleek dat deze score door een grafische weeffout in het Britse boek1 waarin het systeem is  beschreven zeker 5 procent lager uitviel. Het feit dat sommige stroomschema’s niet compleet waren weergegeven, had in een aantal gevallen tot onderrapportage geleid. In de Nederlandse versie is deze onvolkomenheid aangepast.4 

drs. P.P.H. Sterk,
gezondheidswetenschapper, adviseur zorgmanagement en kwaliteit, bureau Triameer. Als kwaliteitsmanager betrokken bij de invoering van triage in het St.Annaziekenhuis in Geldrop.

Correspondentieadres:

p.sterk@triameer.nl

SAMENVATTING

l Op de Spoedeisende Hulp van het St. Annaziekenhuis in Geldrop is het Manchester triagesysteem geïntroduceerd om patiënten die zorg te bieden die ze werkelijk nodig hebben.

l Dit systeem werkt niet met medische diagnosen, maar gaat uit van de klachten. Er zijn 52 stroomschema’s die ieder een scala van klachten weergeven waarmee een patiënt zich kan presenteren. 

l Met behulp hiervan deelt de triageverpleegkundige de patiënten in urgentiecategorieën in, die zijn aangegeven met een kleur. Klinische prioriteiten worden zo op een eenduidige manier gesteld.

l In meer gevallen dan voorheen handelt de verpleegkundige zelf de hulpvraag af, hetgeen een verkorting oplevert van de wacht- en doorlooptijden en de arts-assistent veel tijd bespaart.

Literatuur
1. Manchester Triage Group. Emergency Triage. London: BMJ Publishing Group, 1997. 2. Triage is veranderen en geeft dus... weerstand. Verdeling van patiënten brengt wachttijden in de zorgsector terug. Kwaliteit in Bedrijf, tijdschrift voor kwaliteitsmanagement 2003; 1; 30-4.  3. Manchester Triage Group, Windle J. Manchester Triage System External Audit. St. Anna Hospital, Geldrop, Netherlands, June 2002. Manchester. 4. Bouwels P, Sterk P. Triage op de spoedeisende hulp. Utrecht: Lemma, 2002.