Iedereen in de fout bij maagverkleiningen
Plaats een reactieAlle betrokken partijen bij de fatale maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis in Emmen hebben steken laten vallen. Dat is de belangrijkste conclusie uit het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de kwestie.
Vanaf april 2009 raakte het Scheper Ziekenhuis in opspraak nadat in relatief korte tijd vijf mensen overleden tijdens of na een maagverkleiningsoperatie. De Onderzoeksraad stelt dat de veiligheid van de patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen nauwelijks gewaarborgd was. Het ziekenhuis begon met relatief eenvoudige maagbandingrepen, maar zowel het aantal als de complexiteit van de ingrepen nam snel toe terwijl de randvoorwaarden hier geen gelijke tred mee hielden.
Volgens de Onderzoeksraad hebben noch de chirurg, noch zijn collega-chirurgen, noch de leiding van het ziekenhuis, noch zorgverzekeraar Achmea onderkend dat élke fase van het bariatrisch chirurgisch programma een medisch en organisatorisch nieuwe ontwikkeling was. Zo’n nieuwe ontwikkeling had aanleiding moeten zijn voor het gezamenlijk formuleren van een veiligheidsaanpak. In plaats daarvan leek iedereen te denken dat er geen bijzondere voorbereiding nodig was voor de uitbreiding naar steeds complexere ingrepen.
In een onderzoeksrapport van het Scheper Ziekenhuis uit 2009 werd de verantwoordelijkheid bij chirurg N.R. gelegd, stelt de Onderzoeksraad. De chirurg heeft zich mede naar aanleiding van dit onderzoeksrapport laten uitschrijven uit het BIG-register. De Onderzoeksraad stelt dat de verantwoordelijkheid ten onrechte te eenzijdig bij N.R. is neergelegd. Het ziekenhuis had volgens de onderzoekers veel aandacht voor de financiële aspecten van de bariatrische chirurgie en de kansen die het bood voor het zorgaanbod. Maar de zorg voor de patiëntveiligheid en andere randvoorwaarden werd bijna geheel overgelaten aan de chirurg.
De Onderzoeksraad stelt bovendien vast dat er van alles schortte aan de communicatie tussen de diverse betrokken partijen. Men sprak elkaar en chirurg N.R. niet aan op wederzijdse verwachtingen en op signalen en klachten. Ook bekommerde niemand zich om monitoring van de kwaliteit en resultaten van het bariatrische programma, waardoor problemen niet op tijd zichtbaar werden..
De Onderzoeksraad verwijt zorgverzekeraar Achmea ten slotte dat er wél kwaliteitsafspraken werden gemaakt met het Scheper Ziekenhuis, maar deze niet werden gehandhaafd. Ook bedong Achmea een prijs die geen recht deed aan het feit dat de bariatrische chirurgie een nieuw aanbod van het Scheper Ziekenhuis was.
Simone Paauw
Het rapport: Vernieuwing op drift
Lees ook:
- Scheper Ziekenhuis zelf tegen publicatie onderzoeksrapport
- Ziekenhuis Emmen wist van veroordeling chirurg
- Interpretatieverschil verhindert publicatie onderzoeksrapport Emmen
- IGZ: Chirurg Reijnen mag nergens meer werken
- Ziekenhuis Emmen stopt met maagverkleiningen
- Chirurg ontslagen na dodelijke maagoperaties
- Rapport doden na maagoperaties Emmen klaar
- Zes sterfgevallen na maagverkleining in Emmen
- Opnieuw onderzoek maagverkleiningen Emmen
- Bariatrische chirurgie vereist ervaring
- Meer nieuws
-
Simone Paauw
Simone Paauw deed de deeltijdopleiding journalistiek in Tilburg en werkt sinds 2008 als journalist bij Medisch Contact. Ze interviewt het liefst de ‘gewone arts’ met een bijzonder verhaal, bijvoorbeeld voor de rubriek Het Portret. (Gezondheids)recht en medisch tuchtrecht hebben haar bijzondere interesse. Ze heeft aandacht voor diversiteit en inclusie in de breedte, discriminatie en grensoverschrijdend gedrag (op de werkvloer) en de positie van vluchtelingen en vluchteling-artsen. Daarnaast schrijft ze over tal van andere onderwerpen.
- Er zijn nog geen reacties
