Laatste nieuws
Ben Crul
10 minuten leestijd
interview

Het leren vernieuwd

Plaats een reactie

Chris Plasmans en Otto Bleker (CCMS) over de opleiding tot medisch specialist



Algemene en vakspecifieke eindtermen, een portfolio, een modulair opgebouwde opleiding en continue beoordeling van competenties. Mogelijk ook een kortere opleiding voor snelle leerlingen. Dat alles staat de opleiding van medisch specialisten te wachten als het aan het Centraal College Medische Specialismen ligt.


De opleiding tot medisch specialist gaat flink veranderen. In januari 2004 moeten ambitieuze plannen ter finale goedkeuring aan de minister van VWS worden aangeboden. Het Centraal College Medische Specialismen (CCMS, zie kader) heeft als wetgevende instantie die taak op zich genomen. Voormalig ondervoorzitter Otto Bleker, hoogleraar verloskunde en gynaecologie, wisselde op 1 januari stuivertje met de nu ex-voorzitter Chris Plasmans, orthopedisch chirurg. Van ondervoorzitter naar voorzitter en andersom. Bestuurlijk blijven zij echter samen de kar trekken.



Het aureool van ‘heren vastgeplakt aan het pluche’, is volgens Bleker voorbij: ‘We streven naar meer doorstroming. Tot één jaar na het stoppen van je praktijk kun je nog lid van het college zijn. Daarna is het over. De animo voor het lidmaatschap groeit. Dat komt ook omdat onze collega’s beseffen dat er in de opleidingen enorm veel gaat veranderen en dat je er gewoon bij moét zijn.’



Plasmans vult aan: ‘De maatschappij stelt absoluut andere eisen. We moeten anticiperen op meer vrouwen, op transparantie bij het aannemen van assistenten, op heldere opleidingsdoelen voor de arts-assistent en op het bijbrengen van betere communicatie en attitude. Encyclopedische kennis is minder belangrijk geworden’. Zijn leeftijd verradend: ‘Als je zestig bent, besef je de kortstondigheid van die kennis. De hele loopbaan vergt een continu leren en het vernieuwen van kennis.’

Eindtermen


Op dit moment is het CCMS - met subsidie van VWS - bezig alle bestaande officiële besluiten met opleidingsregels tegen het licht te houden. Ze worden op elkaar afgestemd, doublures gaan eruit en ze worden geactualiseerd. Ook aan een uniform examenreglement wordt hard gewerkt. Bleker: ‘Die eenheid in regelgeving is heel belangrijk. Het kan niet zo zijn dat de ene assistent wél verplicht toegang tot internet moet hebben en de andere niet. De verstandige dingen die verenigingen al hadden verzonnen, hebben we - maar nu voor iedereen - dus overgenomen. Ze krijgen dan kracht


van wet en je kunt erop controleren. Van de kunde van koplopers als heelkunde, anesthesie, verloskunde en gynaecologie hebben we dankbaar gebruikgemaakt.’



Zaken die voor elk van de 27 wetenschappelijke vereniging gelden, zoals de eisen voor de opleider, de opleidingsinrichting of de erkenning van een buitenlandse opleiding, komen in een algemeen geldend kaderbesluit. Wat algemeen kan, wordt algemeen geregeld. Het vakspecifieke deel zal - geheel vernieuwd - volgens een vaste format ‘op een paar A-viertjes’ daaraan worden toegevoegd. Ook aan een uniform examenreglement wordt hard gewerkt. Er is nog een jaar te gaan, maar Plasmans en Bleker hebben de lijnen al in hun hoofd.



Plasmans: ‘We hebben ons laten inspireren door het in 2001 vernieuwde raamplan voor de basisopleiding. Daar is voor het eerst goed neergezet wat eindtermen zijn. Eindtermen beschrijven wát je moet weten, kennen en kunnen aan


het eind van de opleiding. Ze bestaan bij ons zeker nog niet overal of zijn niet afdoende.’



Bleker vult aan: ‘We hebben de wetenschappelijke verenigingen, die verantwoordelijk zijn voor de inhoud van de opleidingen, pas twee jaar geleden gevraagd om hun eindtermen te benoemen. Dat was een fascinerend proces. Onze vraag werd aanvankelijk niet warm ontvangen. Er was wel iets, bijvoorbeeld hoeveel ingrepen je moest hebben gedaan, de verdeling universitair en niet-universitair, maar allemaal heel summier. Volstrekt niet wat we nu nastreven: een beschrijving van het specialisme gedurende 24 uur per dag. Dat bepaalt het pakket. Niet meer, maar zeker niet minder.’


Elke wetenschappelijke vereniging heeft de omvang van het vak moeten aangeven. Dat daarin doublures kunnen bestaan (zie: MC 50-51/2002: 1922), is volgens Bleker niet erg: ‘Iedereen doet de algemene opleiding. Daarnaast zijn er aandachtsgebieden die zowel tijdens de opleiding als erna kunnen worden opgepakt. Alles wat op die wijze zwaarder wordt uitgediept, hoeft nog geen apart specialisme te zijn. De oude droom van een vertakkende boom tot in het oneindige zal uit opportuniteit vanwege de beperkte manpower, lees: diensten, waarschijnlijk weer worden ingeperkt. Je snijdt jezelf - buiten de academische centra - in de vingers met die opdeling.’



De eindtermen van het specialisme worden net zoals bij de huisartsenopleiding vertaald naar een curriculum dat is opgebouwd uit verschillende nauwkeurig omschreven modules. Plasmans: ‘Dat blijkt nog een moeilijke klus. Wij ontwikkelen daarvoor nu een handleiding voor alle wetenschappelijke verenigingen.’

Beoordelen


Tot slot moet worden gecontroleerd of de einddoelen wel worden gehaald. Een niet-vrijblijvende, gestructureerde toetsing en examinering is hun vastomlijnde plan. Een eindterm zonder toets is gratuit volgens Bleker. Beide heren gebruiken echter liever de term ‘beoordeling’. Plasmans: ‘Dat past beter bij de combinatie die we voorstaan van schriftelijk examineren en bij het toetsen en beoordelen van competenties binnen de opleidingsgroep en


- heel belangrijk - het vastleggen hiervan in een portfolio. Ja, vroeger was je vooral afhankelijk van de luimen van ‘de’ opleider, later de opleidersgroep. Daar moest je goede maatjes mee zijn. Maar eerlijk is eerlijk, je moet het nog steeds heel erg bont maken om - eenmaal aan de specialistenopleiding begonnen - niet de eindstreep te halen. Het beoordelingssysteem dat wij nu voorstaan, moet dat dus doorbreken. Er zijn natuurlijk al verenigingen die voor de muziek uitlopen en het al doen, maar wij willen dat nu toch echt voor iedereen.’



De ervaren opleider Bleker: ‘De mogelijkheden voor de opleider om na het eerste jaar tegen een assistent te zeggen “het is goed” of “het is niet goed” moeten hechter in elkaar worden getimmerd. Meer macht voor die opleider dus. Want eerlijk gezegd weet je na een paar maanden al of je het goede vlees in de kuip hebt. Als de arts-assistent zijn grenzen niet kent, niet klinisch blijkt te kunnen redeneren en geen hoofd- van bijzaken weet te onderscheiden, wordt het doorgaans nooit meer wat.’

Een werkgroep van de CCMS heeft inmiddels zes competentiegebieden beschreven waarin de relevante eindtermen zijn ondergebracht: Medisch handelen, Communicatie, Samenwerking, Kennis en wetenschap, Professionaliteit en Organisatie. Plasmans: ‘Een assistent kan in één of meer competentiegebieden als onvoldoende worden beoordeeld, terwijl hij op andere gebieden juist uitmunt. Niet elke competentie hoeft echter op hetzelfde moment te zijn afgerond. Er moet wel een groei zijn van ‘weet men het’ naar ‘kan men de kennis in theorie toepassen’, via de ‘klinische praktijk’ naar het ‘toepassen van de competentie in de dagelijkse praktijk’. Van know, via know how, show how tot het uiteindelijke do: een competente medisch specialist.’



Bleker: ‘Het gaat niet om de aantallen, het gaat om de vaardigheid. Af en toe mag je wel indicatief een aantal noemen, bijvoorbeeld het aantal verrichte sectio’s. Maar de aantallen zijn niet bindend. In de portfolio van elke assistent zal worden afgetekend dat betrokkene in staat is om die en die ingreep zelfstandig uit te voeren. De ene assistent zal na tien keer een galblaas kunnen doen, de ander na dertig keer. Deze gedachte doortrekkend, zou een snelle leerling dus een kortere opleiding kunnen volgen. Wij denken nu al na over zo’n shorttrack.



Het gaat dus om - weliswaar minder - examens voor de kennis, om de portfolio voor de vaardigheden en om het dagelijks beoordelen. Ga als opleider eens een uur bij het spreekuur van een assistent zitten, hou je mond en evalueer daarna. Dat gebeurt nu nauwelijks. Ik denk dat de échte voorbeeldfunctie van die opleider moet komen.’

Opleiders


De stelling dat iedereen - ondanks de noodzaak van meer specialisten - opleider kan worden, wordt heftig ontkend. Eenstemmig: ‘Er blijven behoorlijk wat eisen. Je moet bij voorkeur gepromoveerd zijn, zelf nog publiceren, je maatschap en de directie moeten ermee instemmen en het moet allemaal gaan via een open sollicitatie, dus geen handjeklap in de keuken. Alle opleidingsplaatsen vallen onder controle van de MSRC (zie kader op blz. 11). Of dat voldoende is? Nee.’


Plasmans: ‘Tijdens de visitatie van de MSRC wordt in het gesprek met agio’s het opleidingsklimaat gefileerd. Wij vinden de voorbeeldfunctie en vooral de veiligheid belangrijk. Opleiden moet gebeuren in een omgeving waarin je moet kunnen zeggen “Ik weet het niet”, waarin je kunt reflecteren.’ Bleker: ‘Het teaching the teachers komt er ook in. Er worden nu al cursussen voor hen gegeven. Assistenten mogen met hun plannen namelijk niet doodlopen op hun opleiders. Een aantal cursussen wordt verplicht voor de opleiders van alle onder de CCMS vallende verenigingen. En omdat vaardigheden door de opleider zullen worden getest, zullen ze die vaardigheden zelf ook moeten beheersen, anders vallen ze door de mand. Dat is de consequentie van wat we nu optuigen voor assistenten. Opleiders en waarnemend opleiders zullen eveneens de jaarlijkse assistentenexamens gaan maken.’



Of potentiële opleiders niet zullen terugschrikken van al die plannen? Bleker veert op: ‘Ik denk dat iedereen enorm geniet van opleiden. Je wordt de hele dag bevraagd waarom je iets doet. Het houdt je wakker, het is anti-burnout. Het is overigens niet gemakkelijk, het vergt extra uren en we gaan zelfs meer energie van ze vragen, maar op een leuke manier. We willen van teaching naar learning, we willen dat de opleiders de hele dag beter gebruiken om op te leiden en te beoordelen. Vijf minuten na een operatie met elkaar bespreken wat er goed en fout ging. Na een ochtendrapport niet direct weglopen maar even bespreken: welk probleem heb je vannacht gehad en hoe heb je het opgelost? Stoppen met de ‘ik kwam, ik zag, ik overwon’-verhalen. Het is a hell of a job, maar er wordt wel geleerd en als staflid kan je er enorm van genieten.’

Productie


De opleiding moet waar mogelijk worden losgetrokken van de productie. Plasmans: ‘Wij willen dat ze minder dienst doen, maximaal 30 procent van de werktijd. En ook minder simpele klussen zoals het achter statussen aan hollen. Dat kunnen niet-dokters doen. Wie die diensten dan wel moet doen, is een probleem. Stafleden zijn er ook onvoldoende.’


Bleker: ‘Het zal mij niet verbazen als in de grote ziekenhuizen stafleden  in huis dienst moeten gaan doen, net als in Amerika waar de verzekeraars dat hebben afgedwongen. De 24-uurseconomie is niet te stuiten. De opleider moet door het werktijdenbesluit sowieso tijdens diensten al meer in het ziekenhuis aanwezig zijn. Verder zal het toevoegen van vakoverstijgende cursorische elementen, zoals attitude, organisatie van de gezondheidszorg of hoe verwerf je nieuwe kennis, ook productietijd kosten’.



De opleider krijgt dus zeker problemen met zijn eigen productie. Het duo schat dat 20 procent en in academische ziekenhuizen zelfs 30 procent van de productiviteit van een maatschap aan onderwijs zal moeten worden besteed om het goed te doen. Bleker: ‘Je moet alle eerste consulten van een assistent bespreken. Dat is essentieel. Daar win je uiteindelijk zelfs productie mee, omdat een assistent patiënten altijd laat terugkomen. Die ontslaan nooit. Het is ook hét moment om te bepalen welk adjuvant onderzoek je laat doen en welke níet.’



Plasmans: ‘Er moet dus ruimte komen, anders blijven onze plannen een papieren tijger. Er moet eveneens een andere financiering komen. Als de assistenten niet ten laste van de productie vallen, zul je een opleidingsfonds moeten maken. Dat fonds betaalt de opleidingsplaatsen en wordt gevuld door verzekeraars en overheid. Zoiets als bij de huisartsen. Als de minister in 2004 zijn handtekening onder het nieuwe pakket opleidingeisen zet, houdt dat in dat die minister toch ook maatregelen moet nemen om die nieuwe opleiding financieel mogelijk te maken? Natuurlijk gaat die uitvoering uiteindelijk om geld. Als zelfstandig bestuursorgaan roepen we het op, maken het los, maar de vertaling van die kwaliteitsslag moeten de verzekeraars en VWS financieel toch echt mogelijk maken.’

Intussen stralen beiden optimisme uit. ‘We gaan een inhaalslag maken. Het gaat nu in de opleiding  weliswaar niet
slecht, maar het kan beter. De financiële paragraaf gaan we pas formeel aan de orde stellen als ons plan helemaal ingekaderd aan de wand hangt. Anders gaat - zoals zo vaak in de gezondheidszorg - het geld weer de inhoud beïnvloeden.’

Colleges en registratiecommissies


De Colleges en Registratiecommissies zijn zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s) en zijn belast met een op afstand gestelde overheidstaak. Er is sprake van een scheiding tussen wetgevende taken (Colleges), uitvoerende taken (Registratiecommissies) en rechtsprekende taken (Adviescommissie).


De drie regelgevende Colleges zijn: Centraal College Medische Specialismen (CCMS), College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) en College voor Sociale Geneeskunde (CSG)

Taken


De Colleges hebben vijf hoofdtaken:


l  het toetsingskader vaststellen op grond waarvan deelgebieden van de geneeskunde als specialisme kunnen worden aangewezen;


l  deelgebieden van de geneeskunde aanwijzen als specialisme en de titel vaststellen die een beoefenaar van dat specialisme mag voeren;


l  algemene en bijzondere eisen vaststellen waaraan een onder het desbetreffende College vallende opleiding moet voldoen;


l  eisen vaststellen voor de erkenning van opleiders, opleidingsinrichtingen en opleidingsinstituten, en de voorwaarden die aan die erkenning kunnen worden verbonden;


l  eisen vaststellen voor inschrijving in het betreffende register van specialisten en voor herregistratie.

Bij het uitoefenen van de taken houden de Colleges rekening met het beroepsprofiel dat  de beroepsverenigingen of wetenschappelijke verenigingen voor een specialisme hebben opgesteld. Ook houden ze rekening met de maatschappelijke en financiële gevolgen van een beslissing. De Colleges winnen eerst advies in bij het Federatiebestuur van de KNMG en bij de betreffende beroepsvereniging. Vervolgens vragen ze om advies bij de registratiecommissie over de uitvoeringsaspecten van de voorgenomen beslissing. De beslissing wordt voorgelegd aan de minister van VWS. Na goedkeuring door de minister worden het Federatiebestuur, de beroepsvereniging en wetenschappelijke vereniging en de betreffende registratiecommissie geïnformeerd over de beslissing. Ten slotte wordt het besluit gepubliceerd in de Staatscourant en in Medisch Contact en krijgt daarmee kracht van wet.

Links:

Artikelen verschenen in Medisch Contact

Klik hier voor het volledige rapport 'de arts van straks'.

 Brieven

1.M.G.W. Barnas, internist-intensivist


Met belangstelling heb ik het artikel "Het leren vernieuwd " (MC 1, 3 januari 2003) van Bleeker en Plasmans gelezen. Dat iedereen goed onderwijs wil geven en krijgen als waarborg voor toekomstige kwaliteit lijkt mij duidelijk en onontbeerlijk. Het beoordelen van specialisten in opleiding op zes competentiegebieden is een evidente verbetering. Echter de ten toon gespreide manier hoe een en ander te realiseren komt op mij over als een academische utopie.

Amsterdam
10 janauri 2003

interview
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.