Laatste nieuws
video

Health checks: het kaf en het koren

5 reacties

ARTS & PATIËNT

'Het is de keerzijde van vraaggerichte zorg'

Gezondheidschecks winnen aan belangstelling. De huisarts ziet ze als niet doelmatig. De ondernemer ziet een markt. Nu is er een richtlijn.

Ellen Burgering, beleidsmedewerker van de KNMG: 'We willen voorkomen dat mensen schadelijke, nutteloze en dure onderzoeken ondergaan.'


De ‘APK van het lichaam’ is populair. Artsen worden toenemend geconfronteerd met patiënten die een preventief medisch onderzoek (PMO) willen, of die met een onduidelijke bevinding na zo’n onderzoek op het spreekuur komen. ‘Mensen weten vaak niet op welke aandoeningen of risicofactoren een PMO gericht is en wat de mogelijke gevolgen en risico’s zijn’, zegt Ellen Burgering, beleidsmedewerker van de KNMG. ‘Dat komt ook omdat het moeilijk te achterhalen is of een PMO zinvol is en wat kwalitatief goede en minder goede aanbieders zijn.’

Er zijn wettelijke beperkingen: niet alles mag wat kan. Onderzoek met ioniserende straling, onderzoek naar kanker en onderzoek naar ziekten of aandoeningen waarvoor geen behandeling mogelijk is, mag in Nederland alleen worden uitgevoerd met een vergunning van VWS.

Maar dat maakt het huidige aanbod niet makkelijker overzienbaar: van online vragenlijsten op internet en apps die lichaamsfuncties meten of monitoren tot de total bodyscan, van zelftests op lichaamsmateriaal zoals bloed, urine, ontlasting of speeksel tot lichamelijk onderzoek op een specifieke locatie.

Kaf en koren
De multidisciplinaire richtlijn PMO, die vorig jaar op de KNMG-site verscheen, wil kaf van koren scheiden door kwaliteitscriteria en aanbevelingen te formuleren. Zo moet het gaan om gerichte opsporing; duidelijk moet ook zijn op welke doelgroep het onderzoek zich richt. De aanbieder of uitvoerder dient afspraken te hebben met gekwalificeerde ketenpartners om eventuele doorverwijzing van cliënten voor vervolgacties mogelijk te maken. En last but not least: de aanbieders en uitvoerders van PMO’s moeten kunnen aantonen dat de voordelen van het PMO voor de doelgroep opwegen tegen de nadelige (psychische of fysieke) effecten of risico’s.

De bedoeling was om in samenwerking met het normalisatie-instituut NEN preventief medisch onderzoek dat voldoet aan de richtlijn te certificeren. Burgering: ‘Dat blijkt uitermate complex; het is daarom de vraag of het een haalbare kaart is. Het vergt heel veel medisch-inhoudelijke expertise.’

Intussen stelt de richtlijn zulke strenge eisen, dat wel duidelijk is dat de meeste aanbieders daaraan niet zullen voldoen. Burgering: ‘De vraag is hoe ver je moet gaan op de lijn tussen “heel strikt” en “alles moet kunnen” (zie kader voor debat, red.). De richtlijn biedt in ieder geval een kwaliteitskader. Dat was er nog niet. In principe geldt: artsen moeten geen tests afnemen zonder indicatie. Ze zouden mensen dus ook moeten weigeren.’

Fuik
Niek de Wit, huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Utrecht, beaamt dat. ‘Preventief medisch onderzoek is niet doelmatig; je loopt het risico dat je dingen gaat vinden die uiteindelijk de gezondheid niet beïnvloeden. Bij beeldvormend onderzoek wringt het risico op bevindingen waarvan we niet weten wat we ermee moeten, nog het meest.’

Besluit een patiënt een traject met vervolgonderzoek in te slaan, dan is dat te vergelijken ‘met een vis die een fuik in zwemt’, aldus de Gezondheidsraad vorig jaar in een advies over nevenbevindingen. ‘De enige mogelijkheid is doorgaan op de ingeslagen weg. Niet verdergaan op die weg betekent dat patiënt en behandelend arts met allerlei vragen en onzekerheden blijven zitten.’

De Wit heeft in zijn praktijk een aantal keren meegemaakt dat mensen in een vervolgcircuit belandden, terwijl dat achteraf onnodig bleek. ‘Patiënten zeggen dan rustig achteraf: gelukkig was het niks. Zo denken helaas veel mensen, maar het is wel de wereld op zijn kop. Dit is de keerzijde van vraaggerichte zorg: de patiënt is namelijk lang niet altijd goed geïnformeerd en laat zich, gedreven door emoties, gemakkelijk tot dit soort gezondheidschecks verleiden.’

De Wit weet best dat PMO’s in ‘bepaalde culturen, ook in de medische wereld’ volstrekt ingeburgerd zijn. ‘In Duitsland bijvoorbeeld. Maar we zijn hier nogal puriteins; van dat denken ben ik ook een representant.’ Met redelijk succes krijgt hij aan zijn patiënten uitgelegd dat een PMO niet zinvol is. ‘Maar de meerderheid vraagt de huisarts niet eerst om advies.’

Waarom eigenlijk niet? Arts Ger Uytdehaag, eigenaar van de Preventie Clinic in het Brabantse Bavel, weet het wel: ‘Mensen willen gerustgesteld worden, maar ook voorkomen dat de huisarts zegt: “wat kom je hier eigenlijk doen?”. Dus komen ze bij mij, want ik ben laagdrempelig.’ Hij ziet vooral mensen die zelf de vinger aan pols willen houden of ongerust zijn, bijvoorbeeld vanwege hartproblemen in de familie. ‘Meestal kan ik ze geruststellen.’

Een onderzoek door bureau Panteia (juni 2014) geeft hem grotendeels gelijk: wie al klachten had en daarom ook al naar een arts was geweest deed het PMO meestal als een soort ‘second opinion’. Maar mensen zonder klachten motiveerden hun gezondheidscheck vanuit de behoefte regie te voeren over de eigen gezondheid.

Klant is koning
Cees-Jan Vloon, zelf geen arts, is oprichter en directeur van Check-U in Apeldoorn dat onder het motto ‘meten is weten’ jaarlijks voor zijn cliënten duizenden bloedtests laat uitvoeren. Het bedrijf heeft afspraken met een groot aantal ziekenhuizen en laboratoria in het land. Vloon heeft geen boodschap aan de PMO-richtlijn; hij is ook niet van plan er een blik op te werpen. Bij hem is de klant koning. ‘Ik vind het raar dat de huisarts beslist of het zinnig is dat je je cholesterol laat meten. Nog vreemder is het dan als je ineens in De Telegraaf leest dat huisartsen ook een medische APK gaan doen. Maar hun patiënten moeten wel eerst een vragenlijst invullen, om te bepalen of ze in een risicogroep vallen. Er zijn veel mensen die deze betutteling niet langer accepteren. Zij vormen onze markt.’

Niek de Wit daarover: ‘Het is zelfs nog maar de vraag of dit geïndiceerde preventieconsult in de huisartspraktijk tot gezondheidswinst leidt.’ Hij doet er momenteel onderzoek naar.

Ger Uytdehaag werkt met zijn Preventie Clinic een stuk kleinschaliger dan Check-U: ‘Ik doe zelf alle controles bij de patiënten’. Ook hij heeft de richtlijn nog niet goed bekeken, maar is dat wel van plan. Hij is ervan overtuigd dat er niets mis is met zijn aanpak. ‘Ik ben puur preventief bezig. Ik ben me daarbij bewust van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen. Ik zeg ook altijd tegen cliënten dat het om een momentopname gaat. En ik werk volgens de richtlijnen van de cardiologen en huisartsen.’

Uytdehaag biedt verschillende vormen van gezondheidsonderzoek aan, van basaal bloedonderzoek, ecg en lichamelijk onderzoek, tot longfunctieonderzoek compleet met inspanningstest. ‘Behalve de onderzoeksresultaten krijgt de cliënt tips en aanbevelingen voor het aanpassen van de leefstijl of het advies om naar de huisarts te gaan voor behandeling of verdere controle.’ Dat doet lang niet iedereen. Vloon van Check-U: ‘Wij kennen uiteraard niet de verdere klinische gegevens van onze klanten. We weten dus niet of iemand dik of dun is; we kunnen om die reden ook geen specifieke leefstijladviezen geven. Wel adviseren we in sommige gevallen om de huisarts te raadplegen.’

Kosten
Het lijkt Uytdehaag een goed idee om mensen eens per jaar of per twee jaar te controleren op wat basiswaarden. ‘Zo kun je de kosten van de zorg naar beneden brengen, omdat je in geval van verhoogde risico’s tijdig kunt ingrijpen’, zegt hij.

Maar het onderzoek van bureau Panteia komt tot andere conclusies. Vroegopsporing van veelvoorkomende diagnoses (bijvoorbeeld hoge bloeddruk, diabetes type 2, hart- en vaatziekten) bespaart ongeveer 20,6 miljoen euro. Mensen die zich laten geruststellen en daardoor afzien van verdere zorg, besparen het zorgbudget 5,2 miljoen euro per jaar. Maar beide zijn ruwe schattingen, aldus Panteia. Preciezer zijn de ramingen van de kosten van ‘onnodige zorg’ door PMO: ongeveer 53 miljoen euro per jaar. Uit te splitsen naar kosten van huisartsenzorg (zo'n 11 miljoen euro) en kosten van specialistenzorg (42 miljoen). De onnodige kosten worden dus voor bijna 80 procent veroorzaakt in de tweede lijn. Steeds gaat het om zorgtrajecten voor mensen die na een gezondheidscheck bij een huisarts of specialist aankloppen en bij wie ofwel wordt vastgesteld dat er geen sprake is van een aandoening, ofwel een diagnose volgt, maar geen behandeling.

De kosten mogen hoger zijn dan de baten, er lijkt niettemin geen houden aan: vraag en aanbod groeien gestaag. Zo zijn in de VS, volgens Ellen Burgering, al meer dan duizend genetische tests beschikbaar en bovenal, stelt ze vast, heeft de consument ‘een heel ander begrip van wat nuttig en zinvol is dan de meeste artsen’.

‘De principiële vraag is daarom’, zegt hoogleraar De Wit, ‘of het verstandiger is maatschappelijke ontwikkelingen te volgen en de markt zijn werk te laten doen, of ons gezond verstand te gebruiken. Anders gezegd: de burgers te beschermen tegen al dit onzinnige onderzoek.’

Begin juli zei minister Schippers (VWS) in een brief aan de Kamer te willen nagaan ‘waar de overheid echt een beschermingstaak blijft hebben’. Daarover wacht ze een advies van de Gezondheidsraad af, dat naar verwachting eind van dit jaar gereed is. Maar ze wil ook vast kijken waar ze wet- en regelgeving zoveel mogelijk kan aanpassen, ‘zodat eigen keuze en innovatie zoveel mogelijk ruimte krijgen’.




Debat over Preventief Medisch Onderzoek

In samenwerking met het district Twente organiseert de KNMG op 18 september om 19.00 uur een discussieavond over de voors en tegens van PMO en de nieuwe richtlijn.

Sprekers zijn: Ellen Burgering, beleidsadviseur KNMG, Niek de Wit, hoogleraar huisartsgeneeskunde en vertegenwoordigers van de Preventie Clinic. De avond besluit met een debat onder leiding van Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG, waaraan de sprekers deelnemen en dr. R. Sprangers, cardioloog bij Prescan.

Plaats: Medisch Spectrum Twente, Ariënsplein 1, 7511 JX Enschede.




Henk Maassen, journalist Medisch Contact

h.maassen@medischcontact.nl





iStock
iStock
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
video richtlijnen
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Rik Menting

    bedrijfsart en bestuurder van Prevent Partner ,

    Health checks , de keerzijde van de vraaggerichte zorg
    Helaas een gemiste kans om de discussie te beperken tot algemene gezondheidschecks en niet te verwijzen naar de leidraad preventief medisch onderzoek van de NVAB.
    Juist binnen de bedrijfsgezondh...eidszorg is het preventief medisch onderzoek het instrument om beroepsziekten vroegtijdig op te sporen.

    Van oudsher is in Nederland veel meer aandacht voor ongevallen dan voor beroepsgerelateerde ziekten.
    Wanneer we naar de ziektelast kijken van beroepsgerelateerde aandoeningen, dan staan aandoeningen door blootstelling aan chemische stoffen en psychosociale aandoeningen ver boven de ziektelast die door ongevallen wordt veroorzaakt.
    Ook binnen de bedrijfsgezondheidszorg zien wij de keerzijde van vraaggerichte zorg.
    In de arbodienstverlening zijn het de werkgevers en de commerciële dienstverleners die een bepalende invloed hebben op de inhoud van het Preventief Medisch Onderzoek (PMO). Het PMO is in veel gevallen verworden tot een stel medische testen, een lifestyle programma of een enkelvoudige meting naar werkvermogen. Een gemiste kans!
    Zijn de geschatte cijfers van circa 3.000 doden per jaar en vele duizenden beroepsziekten niet voldoende om ons in beweging te laten komen?
    Het PMO zou toch hoger op de politieke agenda moeten komen!
    De SER constateert onvoldoende gerichtheid en kennis van de bedrijfsartsen over beroepsziekten en onvoldoende aandacht voor preventie. Het melden van beroepsziekte door bedrijfsartsen is weliswaar een speerpunt van het ministerie van SZW maar toezicht op de kwaliteit van de huidige PMO praktijk ontbreekt.
    Zorgelijk is de visie van onze politiek die naar mijn mening teveel ruimte openlaat voor eigen keuze en verantwoordelijkheid.
    Zowel vanuit de politiek als de overheid almede de professionals uit het veld is het onze verantwoordelijkheid om nu echt werk te gaan maken van het PMO als volwaardig instrument in de preventie van beroepsziekten en reductie van de ziekte

  • R. Dijkgraaf

    cardioloog, HARDERWIJK nl

    De screeningsdiscussie bestaat voor 90% uit emoties en voor 10% uit wetenschap. Ik zou dat liever andersom zien.
    Vanuit medisch-wetenschappelijk oogpunt is er weinig discussie mogelijk: we leerden allemaal het theorema van Bayes in ons eerste studiej...aar, we weten dus dat diagnostiek bij klachtenvrije mensen bijna altijd meer kwaad dan goed doet, behalve bij enkele nauw gedefinieerde ziektebeelden.
    Waarom doen veel artsen het dan toch? Daar zijn twee redenen voor te bedenken: 1. druk van consumenten en 2. geldelijk gewin.
    De druk van kritische consumenten is groot, want veel leken denken dat ze zélf wetenschappelijke beslissingen kunnen nemen, ofwel dat een uurtje googelen dezelfde waarde heeft als tien jaar opleiding. Blijkbaar is het dus nodig de publieksvoorlichting sterk te verbeteren, alsook onze uitleg op het spreekuur. Dat kost veel tijd en het levert in financieel opzicht niets op, daarom zetten velen klaarblijkelijk liever een vinkje bij een diagnostische test.
    Anderen gaan nog veel verder en zetten hele bedrijven op om met nutteloze screening veel geld te verdienen. In Amsterdam werd onlangs bijvoorbeeld huis aan huis een folder van 'Cardiologie & Research verspreid met de oproep vooral tests te ondergaan. En elke week moet ik ongeruste patiënten uitleggen dat het reuze meevalt met hun door Prescan vastgestelde 'ziekte'. Hun cardioloog runt ook een financieringsbedrijf, dat geeft de motivatie van Prescan treffend weer, dunkt me.
    Samenvattend doet medisch Nederland bergen peperduur en nutteloos onderzoek, 'omdat de patiënt het wil' en vooral omdat die er ook voor betaalt, vaak nog met verzekeringsgeld ook. Zo zijn wij langzamerhand een soort Aldi geworden, waar je uit het schap kunt pakken wat je hebben wilt. Ik schaam me daar nogal voor. En u?

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    Grappig die vraag "waarom": de industrie van de angst en veiligheid is de meest lucratieve vorm van handel...

  • W. van der Pol

    Ziekenhuisapotheker en counselor, Delft

    Ik denk ook dat de kwaliteitskaders van de KNMG weinig uithalen. Het is wel goed dat de KNMG wijst op de risico's, en een aantal concrete ontsporingen (red flags) aangeeft. Laatst las ik de term " Health Literacy" of te wel gezondheid-ongeletterdheid.... Een beetje zelfzorg kan geen kwaad, volgens mij. Alleen heb je er wel een minimale hoeveelheid intelligentie voor nodig.

  • M. Vasbinder

    medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spanje

    De belangrijkste drijfveer voor het doen van voltrekt onnodig en vaak gevaarlijke consequenties hebbend preventief onderzoek, is simpelweg geld. De grootste verdiener hierbij is de industrie die de test-kits levert en de medicijnen die voorgeschreven... worden omdat industriële protocollen die voorschrijven. Komen die protocollen dan niet voort uit gedegen onderzoek? Inderdaad, maar wel weer betaald door... Helaas doen vele artsen mee aan deze onzin, vaak door onwetendheid, maar ook vaak uit puur winstbejag. Geen menselijke eigenschap is ons vreemd. Zelfs de afgelegde eed of belofte heeft daar niets aan verandert. "Primum non nocere" wordt hier met voeten getreden. De minister vindt het goed in verband met haar eigen toekomst, verzekeringen hebben vaak een jaarlijkse check-up in het pakket en de cliënt wordt voor de gek gehouden op internet, door de krant en op de televisie, allemaal ook weer gesponsord door... Gelukkig sputtert de KNMG een beetje tegen.
    Die minimale hoeveelheid intelligentie zou je op zijn minst ook bij de geneesheren mogen verwachten.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.