Hartritmestoornissen

Een huisarts constateert hartritmestoornissen bij zijn patiënt en schrijft sotalol voor. Hij denkt aan angina pectoris/vaatlijden. Twee dagen later laat hij zijn assistente een ECG uitvoeren. Een dag later begint de patiënt met de medicatie, de volgende dag wordt hij onwel en overlijdt. Volgens de NHG-Standaard had de huisarts eerst een ECG moeten maken, voordat hij de medicatie voorschreef. De uitslag van het ECG bleek een contra-indicatie voor sotalol. Daarnaast had hij, met het oog op zijn vermoeden van angina pectoris/vaatlijden, antistollingsmiddelen moeten geven. De huisarts had zijn patiënt naar de cardioloog moeten verwijzen. Dit deed hij niet, al was hij het wel van plan. Is een waarschuwing op zijn plaats?

Zaak: 118/2007 (Zwolle)

Specialisme: Huisarts

Uitspraak: Waarschuwing

Klager: Echtgenote patiënt

Feiten: Hartritmestoornissen, ECG, Sotalol, anti-stollingsmiddelen, contra-indicatie, niet houden aan NHG beroepsrichtlijnen.

Leermoment: In deze zaak is sprake van een ‘valkuil’: de patiënt had een voorgeschiedenis van grote medische consumptie. Bij het constateren van hartritmestoornissen moet, voordat medicatie voorgeschreven wordt, een ECG gemaakt worden, zoals dat ook in de NHG standaard Atriumfibrilleren M 79 is beschreven. De patiënt is overleden.

Regionaal Tuchtcollege te Zwolle

1. Het verloop van de procedure

2. De feiten

3. De klacht

4. Het verweer

5. De overwegingen van het college

6. De beslissing

Beslissing d.d. 24 juli 2008 naar aanleiding van de op 14 juni 2007 ingekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, -tegen- C, wonende te B, bijgestaan door mr. drs. P.A. de Zeeuw te Amsterdam, (DAS Rechtsbijstand) verweerder.

1. Het verloop van de procedure

Klaagster heeft een klaagschrift ingediend. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Vervolgens heeft klaagster gerepliceerd en verweerder gedupliceerd.

Beide partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 6 juni 2008, waar klaagster is verschenen, bijgestaan door mevrouw mr. N. Visée en verweerder is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1

Klaagster is gehuwd geweest met de heer D, geboren op 28 september 1943, overleden op 10 februari 2006. De heer D zal in deze uitspraak verder worden aangeduid als ‘de patiënt’.

2.2

In juli 2002 heeft de toenmalige huisarts van patiënt hem verzocht een andere huisarts te zoeken omdat de huisarts verdere behandeling niet mogelijk achtte vanwege een onvoldoende vertrouwensbasis. Daarop heeft verweerder patiënt in juli 2002 is zijn praktijk opgenomen.

Patiënt was toen al gedurende een groot aantal jaren bekend met onder meer chronische hoofd- en aangezichtspijnen. Daarnaast heeft patiënt langdurig last gehad van onder meer angsten en depressies.

In verband met deze klachten had patiënt op het moment dat hij bij verweerder in de praktijk werd ingeschreven al een groot aantal specialisten bezocht. Ook gebruikte hij diverse medicamenten, zonder noemenswaardig resultaat. Verweerder ontving van de voormalige huisarts van patiënt een medisch dossier van ca. 250 pagina’s.

Patiënt had een WAO-uitkering.

2.3

In verband met de uitgebreide medische voorgeschiedenis en de hoofdpijnklachten van patiënt, met welke klachten patiënt moeilijk kon leven, heeft verweerder een werkafspraak met patiënt gemaakt in beginsel inhoudende dat patiënt éénmaal per week het spreekuur zou bezoeken, waarbij het ook wel voor kwam dat patiënt eens een paar weken niet kwam, als het beter met hem ging. Verweerder zag patiënt in 2004 45 maal, in 2005 49 maal en in 2006, 48 maal.

2.4

Ook nadat patiënt in de praktijk van verweerder was ingeschreven heeft hij - na verwijzing door verweerder - meerdere specialisten bezocht in verband met zijn pijnklachten, onder meer een kaakchirurg (E), psychiater (F), revalidatiearts (G), neuroloog (bij de H en I).

2.5

Op 5 januari 2007 heeft verweerder bij patiënt de bloeddruk gecontroleerd tijdens één van de routinebezoeken. Daarbij heeft verweerder een irregulaire pols met een frequentie van +/- 100 geconstateerd.

Op 6 februari 2007 heeft verweerder de bloeddruk opnieuw gemeten. Hij veronderstelde dat er sprake zou zijn van atriumfibrilleren met een ritme van 120/min. Verweerder heeft daarop als medicatie Sotalol, 2 maal daags 40 mg voorgeschreven. Verweerder heeft patiënt een afspraak laten maken voor een ECG, uit te voeren door zijn assistente. Het ECG is op 8 februari 2007 door de assistente gemaakt. Dat ECG gaf volgens de computer - voor zover hier van belang - de volgende bevindingen: sinus arrhythmia, artial premature complexe en possible right atrial enlargement, atypisch right bundle branche black bij een HR van 156 bpm.

Volgens het huisartsenjournaal - genoteerd bij 8 februari 2007 - luidden de bevindingen op grond van het ECG als volgt: ritme 150/min; veel SVES bij sinusaritmie met LBTB.

2.6

Patiënt is op vrijdag 9 februari 2007 met de voorgeschreven medicatie gestart. Hij heeft die dag de voorgeschreven dosering Sotalol ingenomen. Kort nadat patiënt zaterdagochtend 10 februari 2007 40 mg Sotalol had ingenomen is patiënt onwel geworden. Klaagster heeft direct via 112 de ambulance laten komen, maar die kwam te laat, patiënt was inmiddels overleden.

2.7

Patiënt was in verband met hoge bloeddruk onder behandeling van een cardioloog. Verweerder was daarvan niet op de hoogte. De betreffende cardioloog heeft de huisarts nimmer geïnformeerd.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder - kort en zakelijk weergegeven - dat verweerder:

- patiënt niet heeft verwezen naar een cardioloog en

- zonder bloedverdunners te geven, Sotalol heeft voorgeschreven.

4. Het verweer

Verweerder heeft kort en zakelijk weergegeven het navolgende aangevoerd.

4.1

Nadat hij op 6 februari 2007 de (werk)diagnose atriumfibrilleren had gesteld heeft hij dit als mogelijke oorzaak van de extreme en onverklaarde gelaats- en hoofdpijnklachten van patiënt verondersteld. Verweerder overwoog in dit verband dat, mede omdat er eerder door specialisten wel eens aan cerebrale vaat-pathologie werd gedacht, er mogelijk sprake was van een ritmestoornis met perifere doorbloedingsstoornis die verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de genoemde pijnklachten.

4.2

Bij wijze van proefmedicatie wilde verweerder dat atriumfibrilleren bestrijden om te zien of dat mogelijk tot verbetering van de klachten van patiënt zou leiden.

Voor een spoedverwijzing naar een cardioloog heeft verweerder geen aanleiding gezien omdat er geen sprake was van een acuut ontstane situatie, terwijl ook een spoedverwijzing enige ‘wachttijd’ met zich mee zou brengen en patiënt dus enige dagen op een dergelijk consult zou moeten wachten. In verband met de paniekreacties die patiënt in het verleden had gehad omtrent zijn gezondheidssituatie achtte verweerder het niet wenselijk patiënt direct met een verwijzing naar de cardioloog te belasten zonder dat er direct een afspraak zou zijn. Verweerder had besloten om patiënt, zodra patiënt zich de week daarna weer in zijn praktijk zou melden, naar de cardioloog te verwijzen.

4.3

Verweerder heeft overwogen Selokeen voor te schrijven maar daar vanaf gezien omdat hij wist dat patiënt dat in het verleden wel eens in verband met bloeddrukklachten had geslikt maar te veel last van bijwerkingen had gehad. In verband met mogelijke bijwerkingen in combinatie met andere medicatie die patiënt gebruikte (pijnstillers waaronder NSAID’s, diuretica) verwachtte verweerder mogelijke problemen bij het voorschrijven van lanoxine/digoxine.

Nadat hij een leidraad cardiologie 2002 had geraadpleegd heeft verweerder gekozen voor Sotalol in de genoemde dosering. Het was verweerder niet bekend dat Sotalol in geval van ritmestoornissen in eerste instantie wordt afgeraden vanwege het (mogelijk) ontstaan van aritmiëen. Het was verweerder niet bekend dat er bij het gebruik van Sotalol tevens antistolling voorgeschreven zou moeten worden.

4.4

Verweerder heeft voorts aangevoerd dat hij eerder van de assistente de uitslag van het ECG had moeten doorkrijgen en heeft zijn assistente daarop ook aangesproken en nader geïnstrueerd voor de toekomst.

5. De overwegingen van het college

5.1

Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Toen verweerder op 6 februari 2007 wederom hartritmestoornissen constateerde had verweerder, voordat hij medicatie voorschreef, eerst bij wijze van aanvullend onderzoek een ECG moeten (laten) maken, zoals dat ook in de NHG standaard Atriumfibrilleren M 79 is beschreven. Verweerder heeft dat ten onrechte nagelaten.

5.3

Verweerder mocht als huisarts Sotalol wel voorschrijven, maar niet in geval van ritmestoornissen zonder voorafgaand een ECG. Temeer nu verweerder zelf dacht aan een mogelijke angina pectoris/vaatlijden had verweerder tevens anti-stollingsmiddelen moeten geven. Voorts was een contra-indicatie voor het geven van Sotalol gelegen in de uitslag van het ECG. Immers, rekening houdend met een noodzakelijke correctie zou de QTC-tijd ca.455 bedragen. Het vorenstaande brengt met zich dat de klacht dat verweerder ten onrechte Sotalol heeft voorgeschreven gegrond wordt verklaard.

5.4

Gelet op de uitslag van het ECG, LBTB met een hartritme van 156 en verdenking op angina pectoris had van verweerder verwacht mogen worden dat hij patiënt naar een cardioloog zou verwijzen. Een spoedverwijzing was daarbij niet geïndiceerd.

Verweerder had, toen hij op 5 januari 2007 bij patiënt een ritmestoornis constateerde en aan atriumfibrilleren dacht, met patiënt een controle-afspraak moeten maken en niet mogen wachten tot dat patiënt (uiteindelijk enkele weken later) op eigen initiatief weer naar het spreekuur kwam.

Hoewel verweerder niet in zijn huisartsenjournaal heeft genoteerd dat hij van plan was patiënt de volgende week naar een cardioloog te verwijzen heeft hij onder meer ter zitting verklaard dat hij dat voornemen wel heeft gehad.

Het college heeft onvoldoende reden daaraan te twijfelen waarbij het college wel overweegt dat het ongelukkig genoemd mag worden dat verweerder dat niet in zijn journaal heeft genoteerd. Nu voor een spoedverwijzing naar cardiologie niet geïndiceerd was en verweerder wel het plan had opgevat voor een verwijzing naar een cardioloog zal dit onderdeel van de klacht ongegrond worden verklaard.

5.5

Het college acht, nu de klacht deels gegrond wordt verklaard, de maatregel van een op te leggen waarschuwing passend.

6. De beslissing

Het college waarschuwt verweerder.