Euthanasie steeds vaker gemeld

Kritiek op toetsingscommissies is voorbarig
Artsen zijn steeds vaker bereid om euthanasie te melden, zo laat een nieuwe berekening zien. Een mogelijke terugval, in 1999, is hooguit van tijdelijke aard. En zeker geen reden om de toetsingscommissies euthanasie ter discussie te stellen.

De bereidheid van artsen om euthanasie te melden, is in verband met het aanhangige wetsvoorstel tot legalisering van euthanasie weer onderwerp van discussie. Een van de belangrijkste doelstellingen van dat voorstel is immers de artsen tot meer melden te bewegen, want zonder melding is er geen effectieve maatschappelijke controle op de euthanasiepraktijk mogelijk. De wetgever stelt voor de bevoegdheid van de regionale toetsingscommissies waar artsen euthanasiegevallen moeten melden, uit te breiden: de naar het oordeel van de commissie ‘zorgvuldige’ euthanasiegevallen behoeven niet langer alsnog door het Openbaar Ministerie (OM) te worden beoordeeld. Door het strafrecht verder ‘op afstand’ te zetten - via de aldus versterkte buffer van een multidisciplinaire commissie - hoopt men artsen ertoe over te halen euthanasie te melden.
Al vanaf het begin van de jaren negentig zijn er zorgen over het meldingsgedrag van artsen. Van der Wal en Van der Maas constateerden in hun in 1995 uitgevoerde onderzoek een sterke toename in de meldingsfrequentie:1 van 18 procent van alle aan hen gerapporteerde euthanasiegevallen in 1990 naar 41 procent in 1995. Hoewel die stijging een politiek pluspunt vormde, bleef het zorgwekkende feit dat bijna 60 procent niet meldt. Dit gegeven in combinatie met de verwachting dat het aantal euthanasiemeldingen over 1999, het eerste jaar na introductie van de toetsingscommissies, lager zal uitpakken dan dat van 1998, doet het beeld ontstaan dat we met die commissies op de verkeerde weg zitten. Zo beweren Vos en Stolk2 en Schalken3 dat ze niet werken of dat ze zelfs averechtse effecten hebben. Ik betwijfel die uitspraken.

Opwaartse trend

Kijken we eerst naar de ontwikkeling van het meldingsgedrag. Mijn benaderingswijze wijkt af van die van Van der Wal en Van der Maas. Zij vroegen artsen naar het aantal door hen verrichte euthanasiegevallen en zetten het aantal bij het OM gemelde euthanasiegevallen tegen dat eerste aantal af.4 Ik stel voor om het aantal bij het OM gemelde euthanasiegevallen te relateren aan het jaarlijks aantal sterfgevallen. Dit op grond van de volgende overwegingen.

Een overweging van praktische aard is dat de informatie over het aantal verrichte euthanasiegevallen alleen verzameld kan worden via bewerkelijk en dus duur onderzoek. Omdat zulk onderzoek slechts met grote tussenpozen wordt herhaald, beschikken we over weinig meetpunten; in feite slechts twee: 1990 en 1995. Op basis daarvan uitspraken doen over de ontwikkeling van de meldingsfrequentie is onmogelijk. Een alternatief dat - in aanvulling op de bestaande methode - dit wel toelaat, betekent winst. Een winst die betrekkelijk gemakkelijk kan worden behaald, gezien de beschikbaarheid van de benodigde gegevens.

De andere overweging is een inhoudelijke. Het aantal euthanasiegevallen waarop beide onderzoekers de meldingsfrequentie baseren is niet zo’n objectief gegeven als het op het eerste gezicht lijkt. De rechtssocioloog Griffiths heeft laten zien dat een geval van euthanasie in vrij hoge mate een constructie is.5 Of artsen een situatie als euthanasie beschouwen, is afhankelijk van hoe ze hun gedrag inrichten of benoemen. Als Griffiths gelijk heeft, is het raadzamer om te zoeken naar een ijkpunt voor de meldingsfrequentie dat minder afhankelijk is van de interpretatie van artsen. Het aantal sterfgevallen is zo’n ‘objectief’ gegeven.

In de periode waartoe ik mij hier beperk, is het aantal sterfgevallen ietwat fluctuerend maar per saldo langzaam toegenomen: van 128.824 in 1990, naar 135.675 in 1995 en 137.482 in 1998. Het aantal euthanasiemeldingen is daarentegen continu en veel sterker gestegen: van 486 in 1990 naar 1.466 in 1995 tot 2.590 in 1998. Rekent men het aantal meldingen om per 100.000 sterfgevallen en stelt men 1990 op 100, dan is bijgaande grafiek te construeren.

In één oogopslag wordt duidelijk hoezeer er sprake is van een opwaartse trend. De jaren 1991 en 1992 tonen een plotselinge en forse toename: kennelijk het gevolg van de nieuwe meldingsprocedure uit 1990. De jaren 1993 tot en met 1995, toen er een wijziging kwam zowel in de procedure als - tijdelijk - in het vervolgingsbeleid, tonen een afvlakking van de groei. Sedert 1996 is er weer sprake van een forse groei. Deze curve weerspiegelt een gedragsverandering bij artsen, althans indien de toename in melding niet primair kan worden toegeschreven aan de groei van het aantal euthanasiegevallen. Dat dit laatste niet aannemelijk is, valt als volgt te beargumenteren.

Vraag om euthanasie

De toename van een ziekte als kanker kan het aantal euthanasiegevallen doen toenemen. Juist deze ziekte leidt naar verhouding vaak tot de vraag om euthanasie. De gegevens afkomstig uit de doodsoorzakenstatistiek van het CBS laten echter zien dat het procentuele aandeel van kanker als doodsoorzaak in de periode 1990-1998 nagenoeg stabiel blijft: om en nabij 27 procent van alle sterfgevallen.6 Deze factor kan de trend in de meldingsfrequentie zoals hier berekend dus niet wegverklaren.

Een andere verklaring zou kunnen zijn dat er in de loop van de jaren sprake is van een verandering bij de patiënten: zij zijn naar verhouding méér gaan vragen om euthanasie. Gedetailleerde gegevens daarover ontbreken, maar uit door Van der Wal en Van der Maas verstrekte gegevens over de ontwikkeling van het aantal uitdrukkelijke verzoeken aan de arts - dat een groei van minder dan 10 procent bedraagt in de periode 1990-1995 - valt af te leiden dat hier de verklaring ook niet primair gevonden kan worden.7 

Kan er, als derde mogelijke verklaring, worden gedacht aan een verandering bij artsen in de zin dat zij eerder tot euthanasie besluiten? Ook hier geldt: daar weten we niet veel van. Bekend is uit het onderzoek Van der Wal en Van der Maas dat er in de opstelling van artsen gedurende de periode 1990-1995 in elk geval geen substantiële wijziging is gekomen.8 Ik zie geen grond voor de aanname dat in de jaren daarna daarvan nu plotsklaps wél sprake zou zijn. Zou er al sprake zijn van verandering, dan misschien eerder in de andere richting, gelet op de toegenomen aandacht voor palliatieve zorg. Kortom, zelfs als een toename in het aantal euthanasiegevallen wordt aangenomen, lijkt het aannemelijk dat de toename van de meldingsfrequentie die in de grafiek zichtbaar is, vóór alles duidt op het vaker melden van euthanasie door artsen.

Maar gesteld, dat het voorgaande niet overtuigt. Dan is er een andere benadering mogelijk: een waarbij wordt uitgegaan van een zich doorzettende groei in euthanasiegevallen.9 Men kan namelijk de door Van der Wal en Van der Maas geconstateerde toename in euthanasie tussen 1990 en 1995 extrapoleren naar 1998. Dit resulteert in een groei van het aantal euthanasiegevallen tussen de 19 en 20 procent in de periode 1995-1998.10 Het aantal bij het OM gemelde gevallen van euthanasie is - zie boven - in diezelfde periode gestegen met 77 procent. Kortom, slechts een klein deel van de groei der meldingen kan worden verklaard door de mogelijke toename in euthanasie. Overigens kan op grond van deze benaderingswijze worden becijferd dat de meldingsfrequentie zoals berekend door Van der Wal en Van der Maas, in 1998 60 procent zou bedragen.

Denkfouten

Wat te zeggen over de bewering van het niet functioneren van de toetsingscommissies? Opvallend in de stellingname van critici is het gebrek aan analyse van de maatregel uit 1998 waarbij de toetsingscommissies werden ingesteld. De veronderstelling van de wetgever luidde dat de introductie van die commissies artsen zouden overhalen tot vaker melden.

Wie vanuit dat perspectief naar de commissies kijkt, ziet drie dingen: de toetsing van het handelen van de arts geschiedt nu door een breder en meer ter zake kundig forum; de commissies weten zich bij de afdoening van de melding aan een tijdlimiet gebonden, waardoor de arts dus minder lang in onzekerheid verkeert; de commissies hebben een educatieve taak via feedback aan artsen en aan het brede publiek. Allemaal aspecten die op het eerste gezicht inderdaad enige plausibiliteit hebben waar het gaat om het genereren van vertrouwen van artsen in de organisatie van de maatschappelijke controle. Waarom niet?

Een denkbaar antwoord is dat de toetsingscommissies in eerste instantie meer bedreigen dan uitnodigen. Het bredere toetsingsforum kan de indruk wekken dat er meer op detail wordt gelet. Een uitnodiging tot gesprek met de commissie kan het idee geven, te moeten verschijnen voor een ‘vierschaar’. In plaats van dit soort mogelijkheden te opperen en na te denken over de waarschijnlijkheid daarvan, lijkt het publieke debat echter geobsedeerd door slechts één vraag: het aantal meldingen over het jaar 1999. Maar gesteld dat het aantal meldingen in 1999 lager blijkt te zijn dan dat van 1998. Wat dan nog? Is er iemand die denkt dat op grond van slechts één jaar functioneren een valide oordeel over de effectiviteit van de commissies valt te vellen?

Wie dat doet begaat twee fouten tegelijkertijd.

In de eerste plaats doet men een uitspraak die betrekking heeft op een langere termijn op grond van twee meetmomenten: 1998 en 1999. Hoe onvoorzichtig dit is, laat zich goed illustreren met behulp van de grafiek. Wie een rechte lijn trekt door de punten van 1990 en 1995 en die lijn vergelijkt met de feitelijke ontwikkeling van het meldingsgedrag, ziet niet alleen dat hij er nogal wat keren naast zit, maar vooral dat hij interessante afwijkingen uit het oog verliest. In feite gebeurt zoiets voortdurend wanneer in de discussie over de melding steeds de twee meldingspercentages in één adem worden genoemd.

Naast deze methodologische fout wordt ook een inhoudelijke fout gemaakt. Voorbij wordt gegaan aan de complexiteit van de maatregel uit 1998, een ingreep die voor artsen lastig te overziene gevolgen heeft. En dat onzekerheid invloed op het gedrag van artsen heeft, wat is daar vreemd aan? Ofwel: waarom zou een ‘dip’ in 1999, gezien in het perspectief van een gestage stijging over vele jaren, niet evenals de afvlakking in de jaren 1994 en 1995 een tijdelijke rimpel blijken te zijn?

Voorbarig

Spreken over dreigende mislukking en het doen van aanbevelingen tot wijziging van de toetsingscommissies zonder nog ook maar enig zicht te hebben in hun feitelijke werking is niet alleen voorbarig, het brengt ook het gevaar met zich van een self fulfilling prophecy. <<

dr. A. Klijn,

hoofdonderzoeker op het WODC, ministerie van Justitie, universitair hoofddocent vakgroep Rechtstheorie Rijksuniversiteit Groningen.

Literatuur/Noten

1. Wal G van der, Maas PJ van der. Euthanasie en andere medische beslissingen rondom het levenseinde. Den Haag: SDU, 1996.  2. Vos O, Stolk B. Melding euthanasie moet altijd. Volkskrant, 4 maart 2000.  3. Wansink H. Euthanasiewet is misleidend (interview met T. Schalken). Volkskrant 11 maart 2000.   4. Wal G van der, Maas PJ van der. Euthanasie en andere beslissingen rondom het levenseinde. Den Haag: SDU, 1996: p 110.  5.  Griffiths J, Bood A, Weijers HAM. Euthanasia and Law in the Netherlands. Amsterdam University Press, 1998: 254-7. Zie ook Van der Wal en Van der Maas, t.a.p. blz. 94 waar zij de toename in euthanasie over de periode 1990-1995 toeschrijven aan het door artsen toekennen van een ‘zwaardere intentie’ aan pijn- en/of symptoombestrijding.  6. Tot dezelfde conclusie voor de periode 1990-1995 kwamen reeds eerder Van der Wal en Van der Maas, t.a.p. blz. 94.  7. Vgl. Van der Wal en Van der Maas, t.a.p. blz. 90 tabel 9.1.  8. Daarbij baseer ik mij mede op de conclusies van Van der Wal en Van der Maas, t.a.p. blz. 95 (die betrekking hebben op de periode 1990-1995).  9. Met dank aan Frank van Tulder, die mij op dit spoor zette.  10. Dit is afhankelijk van de cijfers die men neemt: hanteert men de schatting van de aantallen euthanasie zoals gemeld in tabel 11.1 (1990: 2.700 en 1995: 3.600) dan bedraagt de groei tussen 1995 en 1998 19 procent; neemt men als uitgangspunt de geschatte aantallen euthanasie en hulp bij zelfdoding op basis van het sterftegevallenonderzoek zoals gemeld in tabel 9.1 (1990: 2.448 en 1995: 3.528) dan bedraagt de groei 25 procent.

SAMENVATTING

l Na één jaar functioneren staan de toetsingscommissis euthanasie ter discussie. Het vertrouwen van de artsen in de meldingsprocedure zou er niet door zijn vergroot.

l De meldingsfrequentie heeft zich de afgelopen jaren echter duidelijk gunstig ontwikkeld. Dit is te concluderen uit een analyse waarbij de meldingscijfers tegen de jaarlijkse sterftecijfers zijn afgezet.

l In de kritiek ontbreekt ook inhoudelijke analyse van de complexiteit van de maatregel waarbij de toetsingscommissies zijn ingevoerd. Onzekerheid van de artsen kan een verklaring bieden voor een ‘terugval’ in de trend van de meldingsfrequentie.