Eierstokken preventief verwijderd maar eileiders niet

In de nadagen van zijn carrière verricht een gynaecoloog laparotomisch een ovariëctomie. Preventief, de patiënte is draagster van het BRCA-1gen. Ze weet dat ze de operatie elders laparoscopisch kan ondergaan, maar kiest toch voor deze gynaecoloog. Wat ze niet weet is, dat hij alleen de eierstokken verwijdert en niet ook de eileiders, omdat hem dat onnodig belastend lijkt. Onzin. De gynaecoloog wordt berispt, omdat het NVOG-standpunt (dat hij niet kent!) stelt dat bij vrouwen met deze genmutatie vanwege de verhoogde kans op tubacarcinoom profylactisch juist adnexectomie moet worden uitgevoerd. Dat moest nu alsnog gebeuren.

152/2008
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Beslissing in de zaak onder nummer van: 152/2008
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 20 mei 2010 naar aanleiding van de op 18 juli
2008 ingekomen klacht van
A, wonende te B,
k l a a g s t e r
-tegen-
C,gynaecoloog, destijds werkzaam te B,
gemachtigde mr. I.M.I. Apperloo, DAS Rechtsbijstand te Amsterdam,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Klaagster heeft een klaagschrift ingediend met een bijlage.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Verweerder
heeft nog vier bijlagen nagezonden. Het medisch dossier van
klaagster is op verzoek van de secretaris door het ziekenhuis
overgelegd. Klaagster heeft afgezien van de mogelijkheid te
repliceren, waarna verweerder heeft afgezien van dupliek.
Beide partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid
om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 maart 2010.
Klaagster is niet verschenen hetgeen zij tevoren schriftelijk
heeft laten weten. Verweerder is verschenen vergezeld van
zijn gemachtigde.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en
het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor
de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden
uitgegaan.
Klaagster heeft in verband met borstkanker in 1992 een amputatie
van de linkerborst ondergaan. In 1995 is, na een profylactische
verwijdering van de rechterborst in verband met
ontwikkeling van een carcinoom in het restant klierweefsel,
nog een excisie en re-excisie met postoperatieve radiotherapie
gevolgd.
Klaagster heeft genetisch onderzoek laten doen in D. Hierbij
is door het E het BRCA-1gen aangetoond. Klaagster heeft
een erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker. In verband
hiermee heeft het E klaagster bij brief van 10 oktober 2007
geadviseerd: “Eierstokcontroles en met name de mogelijkheid
van preventieve operatie van de eierstokken en eileiders zijn
voor u van belang.”
Klaagster, die voorheen ook bij verweerder onder controle
was, is, na ontdekking van het gen en naar aanleiding van
genoemd advies, op 18 oktober 2007 door verweerder gezien.
Verweerder heeft de huisarts van klaagster bij brief van 24
oktober 2007 ondermeer bericht: “Na uitgebreid overleg met
patiënte is besloten een dubbelzijdige ovariëctomie te verrichten.
De operatie zal plaats vinden in februari 2008.” Klaagster
heeft verweerder gevraagd de operatie laparoscopisch uit te
voeren maar verweerder heeft haar te kennen gegeven dat
hij die techniek niet toepaste. Verweerder heeft op 18 februari
2008 een dubbelzijdige laparotomische ovariëctomie verricht
als afgesproken. Er zijn geen afwijkingen gevonden.
Klaagster heeft vervolgens op 20 mei 2008 een collega van
verweerder geconsulteerd. Klaagster had vragen over de
operatietechniek van verweerder. Tevens heeft zij eerst bij
dat gesprek begrepen dat verweerder op 18 februari 2008 alleen
de eierstokken maar niet ook de eileiders heeft verwijderd.
Deze zijn alsnog door genoemde collega op 2 juli 2008
laparoscopisch verwijderd na overleg met het E.
Verweerder is sedert september 2009 met pensioen.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
De ingediende klacht behelst -zakelijk weergegeven- dat
verweerder is tekortgeschoten in de door hem aan klaagster
te verlenen individuele zorg. Klaagster licht dit nader toe als
volgt. In de eerste plaats heeft verweerder nagelaten de eileiders te verwijderen en ten tweede heeft hij hier desgevraagd
niet de waarheid over verteld door te stellen dat hij “alles had
weggehaald”. In de derde plaats had verweerder klaagster
moeten wijzen op het feit dat zijn collega vanaf 1 februari
2008 de laparoscopische techniek toepaste zodat klaagster
een minder belastende operatie had kunnen ondergaan. Ten
slotte had verweerder bij klaagster een botscan en buikscan
moeten laten uitvoeren zoals zijn collega later wel heeft aangevraagd.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij niet
tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hij heeft klaagster
immers voldoende geïnformeerd bij het afspreken van de
operatie in oktober 2007. Klaagster wist dat verweerder de
operatie niet laparoscopisch uitvoerde en verweerder heeft
klaagster gesuggereerd dat zij zich wel elders kon laten
opereren. Toen er een nieuwe collega kwam werken die de
bewuste operatietechniek wel toepaste was dit, volgens verweerder,
bij gebrek aan een goede interne communicatie en
onzekerheid over feitelijke werkzaamheden, geen optie.
Meestal stuurde verweerder patiënten in een dergelijk geval
naar D. Er is met klaagster slechts over de verwijdering van
de eierstokken gesproken. Dit was gangbaar en ook de brief
van het E gaat hier voornamelijk over. Verweerder vond de
kans op een tubacarcinoom klein en hij wilde de belasting
voor klaagster zo gering mogelijk houden. Ook overigens
heeft verweerder zorgvuldig gehandeld, ook de collega heeft
geen buikscan uit laten voeren maar slechts een botscan en
dit had zoals verwacht, gezien de leeftijd van klaagster, geen
afwijkingen laten zien.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke
toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat
handelen beter had gekund, maar om het geven van een
antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig
handelen is gebleven binnen de grenzen van een
redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met
de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig
geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep
ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Met betrekking tot het verwijt dat verweerder bij de operatie
de eileiders niet heeft verwijderd overweegt het college als
volgt. Op basis van de beschikbare informatie kan slechts
worden vastgesteld dat partijen op 18 oktober 2007 hebben
afgesproken dat verweerder een dubbelzijdige ovariëctomie
zou uitvoeren zoals ook aan de huisarts is meegedeeld en
verweerder heeft deze ingreep op de juiste wijze uitgevoerd.
Het college is echter van oordeel dat verweerder niet met
deze ingreep had kunnen volstaan maar een adnexectomie
had moeten (laten) uitvoeren of op zijn minst overleg had
moeten voeren met het E.
Uitgangspunt is dat het verweerder in 2007 op basis van de
vigerende richtlijnen en publicaties al een aantal jaren duidelijk
had moeten zijn dat bij profylactische chirurgie bij vrouwen
met een BRCA-1genmutatie geen ovariëctomie maar een
adnexectomie moest worden uitgevoerd. (NVOG Standpunt
no. 11 van januari 2000 en in ondermeer het Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde, 2003 3 mei; 147 (18), pag. 877).
De hiertegenover door verweerder overgelegde informatie is
selectief en van onvoldoende gewicht. Hieraan kunnen
daarom geen argumenten worden ontleend voor verweerders
standpunt. Ook de overige, ter zitting aangevoerde argumenten
van verweerder voor zijn keus zijn niet steekhoudend.
Klaagster had gelet op de genmutatie juist een verhoogde
kans op een tubacarcinoom terwijl de adnexectomie juist
geen wezenlijk grotere belasting voor klaagster zou hebben
opgeleverd, zeker niet bij een laparotomie.
Als verweerder al op zijns inziens verdedigbare gronden
mocht menen dat hij met uitsluitend de verwijdering van de
5/8
eierstokken kon volstaan, dan geldt het volgende. Verweerder
stelt met een beroep op de vermelding elders in de genoemde
brief van het E, “Ook wat betreft de eierstokken (en eileiders)
kan overwogen worden een preventieve operatie te laten
verrichten” dat de eileiders slechts zijdelings zijn genoemd.
Voor zover die interpretatie van de brief door verweerder al
voor de hand zou liggen, is deze niet in lijn met het bij de
feiten weergegeven andere gedeelte uit de brief van het E,
zodat verweerder in verband met de twijfel die hierdoor bij
hem had moeten ontstaan ruggespraak met het E had moeten
voeren. Het college acht het handelen van verweerder op dit
punt dan ook onzorgvuldig en de klacht is in zoverre gegrond.
5.3
Het college kan op basis van de tegenstrijdige verklaringen
en het ontbreken van objectieve informatie niet vaststellen
dat verweerder niet de waarheid heeft gesproken over hetgeen
hij bij de operatie heeft verwijderd. Hij heeft ter zitting verklaard
dat er steeds over een ovariëctomie is gesproken en
dat hij daarmee “alles” heeft bedoeld zodat er sprake moet
zijn van een misverstand. Het college heeft geen reden om
aan te nemen dat dit niet zo is. De klacht op dit punt is dan
ook ongegrond.
5.4
Ook de klacht dat verweerder heeft nagelaten te verwijzen
naar zijn collega die de laparoscopische techniek wel beheerste
acht het college ongegrond. Er moet van worden
uitgegaan dat verweerder op de hoogte was van de wens van
klaagster op dit punt en dat hij haar heeft verteld dat op het
moment dat de afspraak gemaakt werd deze techniek in het
ziekenhuis in B niet voorhanden was (en dat zij ook naar een
ander ziekenhuis kon gaan). Klaagster heeft er desondanks
voor gekozen om een afspraak met verweerder te maken. Het
college acht het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder
kort voor de operatie in februari 2008 niet alsnog heeft verwezen
naar zijn collega. Hierbij wordt in aanmerking genomen
dat verweerder ter zitting heeft uiteengezet dat er startproblemen
waren wat deze nieuwe collega betreft en lange tijd niet
zeker is geweest of zij zou blijven.
5.5
Ten slotte is het college van oordeel dat verweerder geen
buikscan had hoeven (laten) maken. Het college houdt het
ervoor dat klaagster een botscan bedoelt en niet (ook) een
buikscan zoals in het onderhavige geval niet gebruikelijk is.
Het maken van een, meer gebruikelijke, botscan zoals de
collega heeft laten uitvoeren heeft verweerder in redelijkheid
achterwege kunnen laten. Het is zoals verweerder heeft aangevoerd
aannemelijk dat een dergelijke scan gelet op de
leeftijd van klaagster geen informatie van betekenis had opgeleverd.
De collega heeft genoemd DEXA-onderzoek laten
uitvoeren als een uitgangs- of 0-meting. Ook deze klacht is
dan ook ongegrond.
5.6
Nu de klacht wat het belangrijkste onderdeel betreft gegrond
is noopt dit tot een maatregel in overeenstemming met de
ernst van het feit. Verweerder heeft ter zitting aangegeven
dat hij niet op de hoogte was met genoemd NVOG-standpunt
en artikel. Hij heeft niet de moeite genomen om gebruik te
maken van de deskundigheid van het E, hoewel de enkele
brief van het E al op zijn minst twijfel bij hem had moeten
oproepen. Daarnaast heeft klaagster een tweede operatie
moeten ondergaan door het nalaten van verweerder. Dit had
hij zich ook wel mogen realiseren. Hoewel aan verweerder
reeds eind 2006 door dit college een berisping is opgelegd,
wordt thans volstaan met een berisping omdat verweerder
niet meer werkzaam is.
6. DE BESLISSING
Het college berispt verweerder!
Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter,
mr. dr. J.C.J. Dute, lid-jurist, en dr. A. Huisman, A.M. Rijken,
en M.D. Klein Leugemors, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken
in het openbaar op 20 mei 2010 door mr. A.L. Smit,
voorzitter, in tegenwoordigheid van
mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift
ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij nietontvankelijk
is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid
uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt
ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.