Een bom onder de wet

Ross interpreteert 'informeren over' en 'aanbieden van' screening verkeerd

Hulpverleners moeten alle zwangere vrouwen, ongeacht hun leeftijd, informeren over risicoschattende prenatale testen, maar mogen deze testen niet aanbieden aan vrouwen jonger dan 36 jaar, stelt staatssecretaris Ross.
Zo ondermijnt zij de wet.

Screening kent steeds meer toepassingen. In een aantal gevallen gaat het om genetische screening: de systematische, vroege opsporing van een erfelijke ziekte, de aanleg ervoor, of het dragerschap van een aanleg die bij het nageslacht tot ziekte kan leiden. Denk bijvoorbeeld aan prenatale - en neonatale screening. Kenmerkend voor screening is dat mensen niet zelf vanwege specifieke klachten het initiatief nemen tot onderzoek, maar testen krijgen aangeboden.

schade

Screening kan leed voorkómen door mensen tijdig handelingsopties te bieden, maar kan ook nadelen hebben in de vorm van psychische, lichamelijke en maatschappelijke schade voor de deelnemers (stigmatisering, valse geruststelling, etc.). Als algemene eis geldt dat screening slechts verantwoord is wanneer de voordelen opwegen tegen de nadelen.

Tegen de achtergrond van de toenemende mogelijkheden tot screening is de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) in het leven geroepen. Doel van de WBO is het beschermen van mensen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de lichamelijke en/of geestelijke gezondheid. Een aantal soorten screening is vergunningplichtig, dat wil zeggen: verboden zonder vergunning van de minister van VWS. Dit geldt bijvoorbeeld voor bevolkingsonderzoek naar kanker en voor prenatale screening. Als de voordelen niet opwegen tegen de nadelen wordt een vergunning geweigerd. Ter bescherming van de te onderzoeken personen tegen risico's of om te waarborgen dat de screening voldoet aan het proportionaliteitsvereiste kan een vergunning onder beperkingen worden verleend en aan bepaalde voorschriften worden gekoppeld. De commissie-WBO van de Gezondheidsraad adviseert de minister over vergunningaanvragen.

Prenatale screening is al jaren onderwerp van debat. Een mijlpaal is het advies van de Gezondheidsraad uit 2001.1

Zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder krijgen in ons land standaard een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden, waarmee onder andere kan worden vastgesteld of de foetus het Down-syndroom (DS) heeft. Deze testen zijn invasief: er is een (klein) risico op een iatrogene miskraam. Deze leeftijdsscreening is in bijna alle Europese landen verlaten. Alle zwangere vrouwen in het buitenland krijgen een of meer niet-invasieve, kansbepalende testen aangeboden, zoals serumscreening - waaronder de tripeltest - en echoscopie. Daarmee kan beter dan enkel op grond van leeftijd worden bepaald of er sprake is van een grotere kans op een kind met DS. Ook is zo een kansbepaling voor een neurale-buisdefect (NBD) mogelijk. Vrouwen met een grotere kans op het krijgen van een kind met DS of NBD komen in aanmerking voor invasief vervolgonderzoek. Wordt deze aandoening gevonden, dan kan de vrouw beslissen over het al dan niet uitdragen van de zwangerschap.

De Gezondheidsraad adviseerde in 2001 om ook in ons land alle zwangere vrouwen een niet-invasieve screeningstest aan te bieden, meer in het bijzonder de tripeltest. (Daarnaast zou in een proefscreening onderzoek moeten plaatsvinden naar de waarde van nieuwe testen, waaronder de nekplooimeeting.) De Gezondheidsraad geeft onder andere de volgende argumenten:

Om te  beginnen kan met de tripeltest de individuele kans op het krijgen van een kind met DS preciezer worden bepaald dan enkel op grond van de leeftijd van de vrouw. Ten tweede: een algemeen aanbod van de screening betekent dat alle zwangere vrouwen zich kunnen laten onderzoeken en een geïnformeerde keuze kunnen maken. In de derde plaats zijn er zo aanmerkelijk minder invasieve procedures nodig om méér gevallen van DS te kunnen vinden, met als gevolg een overeenkomstige vermindering van het aantal iatrogene miskramen. Bovendien staat een grote meerderheid van de zwangere vrouwen positief ten opzichte van een universeel aanbod van deze testen.

Kabinetsstandpunt

De regering wil, blijkens het 21 november 2003 door staatssecretaris Ross gepresenteerde kabinetsstandpunt, vasthouden aan de leeftijdsscreening: alleen vrouwen van 36 jaar en ouder krijgen het aanbod van prenatale screening. Een eerste argument luidt dat onwenselijke medicalisering van de zwangerschap moet worden voorkómen. Een standaardaanbod van de screeningstest zou betekenen dat ook vrouwen jonger dan 36, met een kleine kans op het krijgen van een kind met DS, voor moeilijke afwegingen worden geplaatst. In dit verband doet het kabinetsstandpunt een beroep op het beschermingsdoel van de WBO: voor vrouwen onder de 36 jaar acht de regering de nadelen van het screeningsaanbod groter dan de eventuele voordelen. Een universeel aanbod is, zo luidt een tweede argument, ‘een stap te ver op weg naar een misleidend ideaalbeeld, namelijk de maakbaarheid van de mens’. Het kabinetsstandpunt stelt dat vrouwen jonger dan 36 jaar de vrijheid moeten hebben om een kansbepalende test te vragen - zij moeten dan echter zelf voor deze test betalen.

Het kabinetsstandpunt roept tal van vragen op die ongetwijfeld in het (vervolg van het) politiek debat aan de orde komen. Om te beginnen: kent het kabinet niet een te groot gewicht toe aan het leeftijdgerelateerde risico op het krijgen van een kind met DS? Dit betreft is een gemiddelde, een populatierisico. Het risico voor een vrouw van 28 kan aanmerkelijk hoger zijn dan het risico voor een vrouw van 36. Doel van de kansbepalende screening is juist de individualisering en precisering van de kans. Overigens is het risico op een kind met een NBD niet afhankelijk van de leeftijd van de moeder.

In de tweede plaats: is het onthouden van het aanbod van de test aan jongere zwangeren met een beroep op haar eigen belang niet betuttelend? Gaat het kabinet niet te gemakkelijk voorbij aan de positieve attitude van zwangere vrouwen ten aanzien van kansbepalende screening? En wat betreft de illusoire maakbaarheid: dat is geen argument tegen prenatale screening, maar een reden voor goede voorlichting, met aandacht voor de beperkingen van de gebruikte test(en). Overigens, waarom zou dit (vermeende) bezwaar alleen gelden voor een aanbod aan vrouwen jonger dan 36 jaar?

En ten slotte: het kabinetsstandpunt komt erop neer dat vooral minder draagkrachtige jongere zwangeren worden benadeeld. Is dat wel rechtvaardig?

Altijd informeren
Het kabinetsstandpunt kwam in het parlement reeds kort aan de orde in de marge van het parlementaire debat over de begroting van VWS. Diverse partijen onderstreepten het belang van het adequaat informeren van alle zwangere vrouwen over bestaande prenatale screeningstesten en de voor- en nadelen ervan. Een daartoe strekkende motie is, zo liet staatssecretaris Ross weten, een ‘ondersteuning van het beleid’. Dat deze informatie wordt gegeven, bijvoorbeeld bij een eerste bezoek aan een verloskundige, acht zij van groot belang, zelfs een must. Zij benadrukt echter dat dit iets anders is dan het aanbieden van de test. Besloten werd om de politieke discussie te zijner tijd voort te zetten in een algemeen overleg.

winst

Wat te denken van het standpunt dat alle zwangere vrouwen moeten worden geïnformeerd over prenatale screeningstesten, maar dat deze niet standaard mogen worden aangeboden aan vrouwen jonger dan 36 jaar? Winst is dat de staatssecretaris erkent dat hulpverleners alle zwangere vrouwen, ongeacht de leeftijd, standaard moeten informeren over deze testen. De kennisachterstand van met name lager opgeleide vrouwen wordt zo weggewerkt, waardoor een (om redenen van rechtvaardigheid problematische) barrière voor de toegang tot prenataal onderzoek wordt geslecht. Probleem is echter dat staatssecretaris Ross een geheel eigen interpretatie geeft van de WBO, die even verstrekkende als onwenselijke implicaties heeft.

De WBO definieert bevolkingsonderzoek als: ‘Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve van of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren.’ Voor de reikwijdte van de WBO is het begrip ‘aanbod’ cruciaal. Onder andere een aantal Gezondheidsraadcommissies heeft (gesteund door juridische experts) gekozen voor een ruime interpretatie van de term ‘aanbod’, volgens welke ook het ongevraagd en systematisch geven van voorlichting die leidt tot verzoeken om screeningstesten als ‘aanbod’ moet worden beschouwd - en dus als bevolkingsonderzoek.2 3 VWS heeft deze ruime interpretatie tot nu toe ook zelf verdedigd.4 Voorkómen moet worden dat door een te smalle definitie van ‘aanbod’, de bevolking zonder onafhankelijke toetsing door de commissie-WBO van de voor- en nadelen wordt blootgesteld aan het aanbod van alle mogelijke testen.

Onwenselijk

Staatssecretaris Ross laat nu echter weten dat het systematisch en ongevraagd informeren van zwangere vrouwen over prenatale screeningstesten niet hetzelfde is als aanbieden. Deze zienswijze heeft, indien gehandhaafd, onwenselijke implicaties:

Ten eerste zou deze ‘informatiepraktijk’ niet langer gelden als bevolkingsonderzoek en a fortiori niet langer

vergunningplichtig zijn. (Jongere) zwangeren die routinematig worden geïnformeerd over huidige én toekomstige prenatale screeningstesten zouden verstoken blijven van de bescherming en kwaliteitsborging die de WBO biedt; een onafhankelijke toets van de voor- en nadelen alsmede eventuele voorschriften met betrekking tot bijvoorbeeld de counseling en/of de organisatorische aspecten van deze screening blijven achterwege. De wettelijke  bescherming tegen vormen van prenatale screening die kwalitatief onder de maat zijn, wordt ondermijnd.

Ten tweede de precedentwerking: ook het routinematig informeren van burgers over allerlei andere vormen van (genetische) screening die tot nu toe vergunningplichtig zijn, zou niet langer als bevolkingsonderzoek gelden - ‘er wordt immers niets actief aangeboden’ - en buiten de reikwijdte van de beschermende WBO vallen.

Ten slotte: onder andere de ZonMw-commissie ‘Toepassing van de genetica in de gezondheidszorg’ adviseert om alle vormen van genetische screening - dus ook die welke volgens de huidige WBO niet vergunningplichtig zijn - te onderwerpen aan een onafhankelijke toetsing van de voor- en nadelen.5 Een vergelijkbaar advies is eerder gegeven in het kader van de evaluatie van de WBO.6 In reactie daarop liet de voormalige minister van VWS weten dat zij daar serieus werk van wilde maken.7 De door staatssecretaris Ross voorgestane versmalling van de definitie van ‘aanbod’ c.q. bevolkingsonderzoek staat haaks op dit pleidooi voor en voornemen tot verbreding van de toetsing.

Het pleidooi van staatssecretaris Ross voor het routinematig informeren van alle zwangere vrouwen over prenatale screeningstesten verdient in principe steun. De door haar voorgestelde ontkoppeling van ‘routinematig informeren over testen’ en ‘aanbieden van testen’ is echter in strijd met de canonieke interpretatie van de WBO, is een breuk met het tot nu toe gevoerde beleid - en legt zelfs een bom onder deze wet. De ondermijning van de wettelijke bescherming van de bevolking tegen onderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezondheid kan en mag niet de uitkomst zijn van het politieke debat over prenatale screening.

prof. dr. G. de Wert,
hoogleraar biomedische ethiek aan de Universiteit Maastricht, ex-lid van zowel de Gezondheidsraadcommissies ‘Wet bevolkingsonderzoek’ en ‘Prenatale Screening' als de commissie 'Toepassing van de genetica in de gezondheidszorg’ van ZonMw

Correspondentieadres:

g.dewert@ige.unimaas.nk

Dit is de bewerkte versie van een gedeelte van de inaugurale rede van de auteur, gehouden op 19 december 2003.

Referenties

1. Prenatale screening. Downsyndroom, neurale-buisdefecten, routine-echoscopie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001.  2. Genetische screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 1994. 

3. Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: de reikwijdte (6). Den Haag: Gezondheidsraad, 2000.  4. De Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO), Rijswijk: Ministerie van VWS, 1996.  5. Toepassing van genetica in de gezondheidszorg. Gevolgen van de ontwikkelingen voor de huidige wet- en regelgeving. Den Haag: ZonMw, 2003.  6. Maas PJ van der, Baan CA, Korfage IJ, Gevers JKM, Roscam Abbing HDC. Evaluatie Wet op het bevolkingsonderzoek. Den Haag: ZorgOnderzoek Nederland, 2000.  7. Brief minister over aanpassing van de Wet op het

bevolkingsonderzoek, Kamerstuk 2001-2002, 28000 XVI, nr. 4.