Artsen, ken de wet- en regelgeving!

Legal epidemiology is de nog relatief onbekende maar nuttige academische discipline die de invloed van het recht op de gezondheid bestudeert. Het is belangrijk dat artsen zich bewust zijn van die invloed en van de positie die zij daarbij kunnen innemen. Zij kunnen het recht gebruiken om hun patiënten verder te ondersteunen en gezondheid te bevorderen.

Tabaksindustrie zit niet meer aan tafel bij het sluiten van het Preventieakkoord

Legal epidemiology

Veel rechtsregels hebben direct of indirect een effect op onze gezondheid en het is van belang te begrijpen wat die effecten zijn. De uit de Verenigde Staten overgewaaide discipline legal epidemiology heeft zich de afgelopen tien jaar stevig gevestigd op het snijvlak van recht en science, met als doel de directe en indirecte, bedoelde én onbedoelde effecten van het recht op de gezondheid te meten.

Samenwerking tussen public health-experts, epidemiologen en experts in gezondheidsrecht is van groot belang om legal epidemiology goed te kunnen bedrijven. Het recht is een complex geheel aan wet- en regelgeving. Experts in gezondheidsrecht bieden inzicht in alle relevante rechtsbronnen, met hun nuances en implicaties. Public health-experts en epidemiologen stellen uitkomstmaten en geschikte methodologie voor. Vanwege de aard van het recht, dat voor iedereen geldt, is qua methodologie een randomized controlled trial niet mogelijk. Wat wel tot de mogelijkheden behoort zijn bijvoorbeeld natuurlijke experimenten, waarbij een populatie met bepaalde wet- en regelgeving vergeleken wordt met landen of gebieden waar deze wet- en regelgeving afwezig is. Ook mogelijk zijn descriptieve analyses en casecontrolstudies aan de hand van uitkomsten, simulaties en vragenlijstonderzoek onder mensen die geraakt worden door de betreffende wet- of regelgeving. Het onderzoek moet plaatsvinden aan de hand van een rigoureuze afbakening van onder andere ­periode, begrippen, rechtsvormen, populatie, ­hypothese, verondersteld werkingsmechanisme en uitkomstmaten.

Legal epidemiology heeft aandacht voor de verschillende fasen in het proces van wet- en regelgeving. Het proces van het opstellen van de wet of regel is maar het begin. Gezondheidseffecten komen in de praktijk van alledag tot stand. Daarom strekt het onderzoek van legal epidemiology zich ook uit tot de implementatie en uitvoering van wetgeving. Soms is gezondheidsbevorderende wetgeving aanwezig, maar wordt die niet of slechts deels geïmplementeerd en geëffectueerd. Een voorbeeld betreft de vaak gebrekkige handhaving van de leeftijdscontrole bij de verkoop van alcohol en rook­waren.

Aard en reikwijdte van het recht

• Het hoogste niveau van regelgeving vormt de Grondwet, het fundament van onze rechtsstaat. De Grondwet bevat een catalogus van grondrechten die overheden op alle niveaus dienen te garanderen jegens ingezetenen. Deze grondrechten zijn ook van cruciaal belang voor het zorgveld. Zo bepaalt artikel 22-1 dat de overheid maatregelen neemt ter bevordering van de volksgezondheid en bevat artikel 11 het recht op onaantastbaarheid van het lichaam. Internationale mensenrechten zijn complementair aan grondrechten en bieden een vergelijkbare bescherming. Artikel 22-1 van de Grondwet en het internationale recht op gezondheid stonden aan de basis van alle beschermende maatregelen die tijdens corona genomen werden.

• De meeste (zorg)regels staan in wetten die op het niveau van de rijksoverheid worden aangenomen. Denk aan de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De rijksoverheid kan naast wetten ook regels aannemen die niet de status van wet hebben. Provincies en gemeenten kunnen bepaalde wetten verder uitwerken in verordeningen: regionale of lokale regels die alleen gelden voor mensen in een bepaalde provincie of gemeente. Het rijk heeft de afgelopen jaren veel taken naar gemeenten gedecentraliseerd, vaak met weinig (concrete) beleidskaders. Voorbeelden zijn de Jeugdwet voor jeugdzorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) voor onder andere dagbesteding en hulpmiddelen in huis.

• Naast Nederlandse regelgeving zijn er internationale en Europese standaarden die invloed hebben op de Nederlandse rechtsorde. Een voorbeeld van een belangrijke internationale gezondheidsstandaard is het WHO-Kaderverdrag inzake de Tabaksontmoediging. Op basis van dit Verdrag mag de Nederlandse overheid bij het maken van tabaksbeleid zich niet laten beïnvloeden door de tabaksindustrie.¹ In Nederland heeft een aantal uitspraken geleid tot het aanscherpen van de tabaksregulering (zie tabel). Ook de verordeningen en richtlijnen van de Europese Unie zijn van invloed op het Nederlandse gezondheidsbeleid, zoals de EU-regels op het gebied van geneesmiddelen. Toch kunnen we niet echt spreken van een Europees gezondheidsrecht, en ligt de primaire taak voor het reguleren van de gezondheid bij de nationale overheid.

Drie typen wetten

In de legal epidemiology worden drie typen wetten onderscheiden die een positief of negatief effect hebben op onze gezondheid: ‘interventionele’ wetten, ‘infrastructurele’ wetten en wetten met ‘bijkomstige’ gezondheidseffecten (incidental laws).³

Interventionele wetten hebben de intentie om invloed uit te oefenen op de gezondheid van de populatie, en om determinanten van volksgezondheid te reguleren. Voorbeelden zijn de suikertaks, de meldplicht infectieziekten en het Convenant preventie gehoorschade versterkte muziek. De Wet op de jeudzorg is een voorbeeld van een infrastructurele wet: deze wet zorgde voor een verandering van de infrastructuur voor gezondheid en zorg door de delegatie ervan naar gemeenten. De wet heeft gevolgen gehad voor de toegankelijkheid van de jeugdzorg, en lijkt daarmee de uitkomsten van zorg en mentale gezondheid van de jeugd te beïnvloeden. Als voorbeeld van een wet met ‘bijkomstige’ gezondheidseffecten kan de Algemene wet inkomensafhankelijke regelingen dienen, die het toeslagensysteem in Nederland regelt voor mensen met de laagste inkomens. Deze wet kan grote effecten hebben op de gezondheid van mensen. Schulden, armoede, stress en uitsluiting zijn belangrijke factoren voor ongezondheid.

De arts kan in verschillende fases van deze cyclus een rol spelen. De fase van voorbereiding en opstellen van wetten vraagt om lobbyen. Beroepsverenigingen en koepels van artsen, zoals de KNMG, zijn actief betrokken bij de voorbereiding van wetsvoorstellen en geven uitgebreide ­reacties. Ook organisaties zoals de Johannes Wier Stichting voor mensenrechten in zorg en welzijn, waarvoor veel artsen als vrijwilliger of bestuurslid optreden, dragen hier actief bij. Gebrekkige implementatie kan leiden tot een gang naar de ­rechter. Actueel voorbeeld is het hoger beroep in het proces over de sjoemelsigaret, waarin longarts Wanda de Kanter een prominente rol speelt. Tenslotte worden juist artsen keer op keer geconfronteerd met de onbedoelde gezondheidseffecten van wetgeving. Zij kunnen signaleren en bewijs verzamelen met goed onderzoek. Een mooi voorbeeld betreft de recente signalering van plastisch chirurg Nick Brinkman in Medisch Contact, dat de afschaffing van de Regeling Agressieve Dieren heeft geleid tot een toename van bijtincidenten door hoogrisicohonden.⁴

Het recht is in potentie een vriend van iedereen die zich inzet voor zorg en gezondheid

Het recht omarmen

Het recht kan een wezenlijke invloed hebben op de gezondheid in de samenleving en het is een essentieel middel tot maatschappelijke verandering. Het recht is soms een vijand, maar in potentie een vriend van iedereen die zich inzet voor zorg en gezondheid. Het is dus belangrijk om te weten of wetten en andere rechtsregels hun beoogde doel halen en effectief bijdragen aan de bevordering van de gezondheid.

We hoeven niet allemaal legal epidemiologists te worden. Maar enig bewustzijn van het recht is wel van belang. Wij moedigen artsen daarom aan om het recht te omarmen als een middel om verandering te bewerkstelligen. Hoe doe je dat, het recht omarmen? Het begint met het vergaren van kennis. Op de webpagina’s van de rijksoverheid en andere instanties is veel toegankelijke informatie te vinden over het recht. Ook de medische curricula kunnen meer aandacht besteden aan het recht.

Daarnaast moeten artsen hun kennis over het recht niet onderschatten. Zij hebben veel inzicht in de wijze waarop het recht in de praktijk functioneert. Zorgverleners zijn vaak de eersten die een misstand detecteren die raakt aan grond- en mensenrechten. Denk aan de tandarts die ziet dat de mondzorg bij bepaalde groepen patiënten achterblijft; of de jeugdarts die kampt met de afwezigheid van een tolk voor een gezin met een migratieachtergrond. Als zodanig zijn zij belangrijke intermediairs voor het versterken van de wet­­geving en het beschermen van grond- en mensenrechten.

Wij moedigen artsen aan zich uit te spreken over het recht. Dit kan bijvoorbeeld gaan om een pleidooi voor striktere alcoholregulering, of over het reorganiseren van de jeugdzorg. Meer interactie tussen zorgverleners en gezondheidsjuristen kan hier bevorderend werken. In het jonge vakgebied legal epidemiology verenigen juristen, zorgverleners en epidemiologen reeds hun krachten ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Deze samenwerking blijkt vruchtbaar en levert nieuwe kennis en inzichten. Hoog tijd om dit type samenwerking uit te breiden naar de praktijk. 

auteurs

prof. mr. dr. Brigit Toebes, hoogleraar gezondheidsrecht in internationaal perspectief, Rijksuniversiteit Groningen, wetenschappelijk directeur Aletta Jacobs School of Public health

dr. Karine van ’t Land, voorzitter KAMG, docent Rijksuniversiteit Groningen en Aletta Jacobs School of Public health

contact

c.j.van.t.land@rug.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1.] WHO-Kaderverdrag inzake de Tabaksontmoediging, Genève, 21-05-2003. Artikel 5, derde lid. wetten.nl - Regeling - WHO-Kaderverdrag inzake tabaksontmoediging - BWBV0001706 (overheid.nl).

2.] Karapetian G en Toebes BCA. The legal enforceability of Articles 8.2 and 5.3 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control: The Case of the Netherlands. Brill Open Law. 2018;1-13. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3398934.

3.] Burris S; Cloud LKJD; Penn MJD, MLIS. The Growing Field of Legal Epidemiology. Journal of Public Health Management and Practice. 2020:26;4-9. DOI: 10.1097/PHH.0000000000001133.

4.] Brinkman N., Onderschat het gevaar van agressieve honden niet: Strikte regulering van hoogrisicohonden is noodzakelijk. MC. 2023 Maart.