Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
24 april 2013 1 minuut leestijd
Praktijkperikel

Help, de dokter wordt bijna cynisch!

8 reacties
<b>Mag ik even uw aandacht voor enkele casussen van de afgelopen tijd?</b> <b>Vertelt u me, wat had u gedaan in deze gevallen? Ik had natuurlijk gewoon niets kunnen doen, maar ik deed het volgende:</b>
Casus 1<br>Mevrouw K. blijft, een week na een val, lagerugklachten houden. Ik stuur haar met een aanvraag voor een X-LWK naar de röntgenafdeling. Het blijkt inderdaad een wervelfractuur te zijn. De radiologieafdeling verwijst patiënte (zonder overleg met mij) naar de poli orthopedie voor ‘verder beleid’, waar ze twee weken later terechtkan. Casus 1<br>Ik bel patiënte, met uitleg over botontkalking, ik vraag haar naar haar kalkinname, haar vallen en zeg dat de nazorg van die fractuur ook prima bij ons kan; het aanvragen van de Dexa, dieetmaatregelen en het voorschrijven van kalk, vitamine D en een medicijn dat de botontkalking kan tegengaan. Patiënte wil liever toch naar de orthopeed, want ‘dat was tenslotte in het ziekenhuis geadviseerd’ en ‘de afspraak staat bovendien al’.
Casus 2<br>De cardioloog schrijft een dure cholesterolverlager voor bij de heer W. Patiënt heeft nog nooit eerder een cholesterolverlager gehad. Casus 2 <br>Ik bel de cardioloog met de vraag waarom als eerste keus dit dure middel voorgeschreven is. Hij geeft mij een uitleg die rechtstreeks uit de voorlichtingsfolder van de fabrikant zou kunnen komen. Ik ben niet overtuigd, maar heb geen zin om met patiënt te overleggen over het gebruik van een goedkoper middel.
Casus 3 <br>Mevrouw S. belandt rechtstreeks op de Spoedeisende Hulp na een val; haar pols is gebroken. Zij wordt door de chirurg naar de reumatoloog gestuurd, waar ze een gesprek heeft met de osteoporoseverpleegkundige en de reumatoloog. Er wordt een Dexa gemaakt. Op de foto wordt osteopenie geconstateerd. Zij krijgt, ondanks gebruik van in ieder geval twee eenheden calcium per dag, het recept calcium 1000 mg/vit D 800 IE voorgeschreven. Ook krijgt zij een recept voor Prolia-injecties mee, met het verzoek dit elk halfjaar bij de huisarts toe te laten dienen. Tevens wordt haar geadviseerd over een jaar de Dexa te herhalen. Casus 3<br>Na me verdiept te hebben in de CBO-richtlijn Osteoporose en de prijzen van de diverse middelen die bij botontkalking worden voorgeschreven, bel ik de reumatoloog. De prijs van die injecties? Nee, die wist hij niet (alendroninezuur ongeveer 25 euro per zes maanden, Prolia het tienvoudige). In de CBO-richtlijn staat dat Prolia als tweede keuze wordt gebruikt bij intolerantie of contra-indicaties voor orale bisfosfonaten. ‘Maar ja’, zegt de reumatoloog, nadat hij dit heeft aangehoord, ‘bij wekelijks alendroninezuur is het droevig gesteld met de therapietrouw bij de meeste patiënten en bovendien ook wel erg lastig dat de patiënt na inname van de pil ’s ochtends niet meer mag gaan liggen.’ Op mijn vraag waarom deze patiënte, die volgens de Dexa een osteopenie had, toch medicatie kreeg voorgeschreven, komt geen duidelijk antwoord (‘de radioloog en ik verschillen van mening over de interpretatie van de Dexa’). En ik krijg ook geen antwoord op de vraag waarom in de consensus staat na vijf jaar de Dexa te herhalen en deze patiënte geadviseerd werd over een jaar het onderzoek weer te laten doen.<sup>1</sup>
Casus 4 <br>Mevrouw N. van 98 jaar is meerdere keren gevallen. Op dringend verzoek van de familie wordt zij naar de zogenaamde ‘valpoli’ gestuurd. Na enkele weken ontvang ik het verslag van de dagopname. Er is een batterij aan onderzoeken op haar losgelaten: uitgebreid lab, een echo-lever in verband met afwijkende leverwaarden en een CT-brein. Eigenlijk afgezien van de afwijkende leverwaarden geen bijzonderheden gevonden. Patiënte is na het bezoek aan de geriater nog meerdere keren gevallen en enkele maanden later overleden. Casus 4 <br>Naar aanleiding van de brief bel ik de geriater en vraag wat de zin van alle onderzoeken is. Als antwoord krijg ik: ‘Het is nog zo’n vitale vrouw.’ Dat ben ik helemaal met hem eens; een heerlijke Amsterdamse vrouw, voor haar leeftijd nog kwiek van geest, maar is dat een reden om een hele batterij aan onderzoeken uit de kast te halen? Ik vraag: stel dat er op de echo-lever een afwijking was gevonden, een metastase of iets dergelijks, had dat consequenties gehad? Of als het CT-brein wat witte vlekken had laten zien, wat dan? De geriater geeft toe dat er inderdaad te veel onderzoek is gedaan, maar dat er een protocol bestaat hoe te handelen bij veel vallen.
Casus 5<br>Mijnheer B., begin 60, belt vrijdag tijdens het telefonisch spreekuur. Hij is bij ons onder controle in verband met zijn hoge bloeddruk. Hij vraagt een verwijzing voor de zogenaamde ‘mannenkliniek’ want hij wil zijn hart en zijn prostaat wel eens ‘gedegen’ onderzocht hebben. En of ik ook even een verwijsbrief voor zijn broer wil schrijven. Als ik zeg dat ik sowieso geen verwijsbrief schrijf voor zijn broer, die ik niet zelf aan de telefoon heb, word ik vijf minuten later door de broer gebeld met het verzoek om een verwijzing… gedegen… prostaat. Casus 5<br> Ik word overvallen door de vraag en voel me voor het blok gezet. Na uitleg dat ik de verwijzing niet echt zinnig vind, zeg ik toe de brief te schrijven. Maar het zit me niet lekker. In het kader van ‘dicht bij mezelf blijven’ schrijf ik uiteindelijk een brief aan beide heren, met uitleg waarom ik geen verwijsbrief wil schrijven: ze zijn al uitgebreid onder controle bij ons voor hun (preventie van) hart- en vaatziekten, dubbel onderzoek van cholesterol heeft geen toegevoegde waarde, de waarde van het bepalen van de PSA is beperkt en alles wat bij de mannenkliniek gedaan wordt, kan prima (en veel goedkoper) bij de huisarts gebeuren. Ik verwijs hen naar de NHG-patiëntenbrieven en www.prostaatwijzer.nl. Ik meld hun ook dat ze vrij zijn om zonder verwijzing, dus voor eigen kosten, alsnog naar de mannenkliniek te gaan.

Dit zijn slechts vijf casussen; ik heb nog wel vaker op het punt gestaan het ziekenhuis te bellen. Maar ik heb er niet altijd de puf of de tijd voor. Ik heb een gevoel van machteloosheid: als huisarts probeer ik bewust onderzoek aan te vragen, medicatie voor te schrijven volgens de standaard en de patiënt zorgvuldig voor te lichten. Ik probeer terughoudend te zijn met verwijzen, maar kan niet altijd de druk van de patiënt (of familie) weerstaan. En wat is het dan lastig om te zien hoe er in mijn ogen onnodige onderzoeken worden gedaan of dure medicijnen voorgeschreven. Wat is het vervelend om te zien hoe in de tweede lijn patiënten worden behandeld die gewoon in de eerste lijn thuishoren. Ik zou het mezelf stukken makkelijker maken door me er niet over op te winden, door het maar te laten zijn wat het is, maar in die fase ben ik nog niet beland.


Voetnoot

1. Krijg ik net afgelopen week een brief waarin vermeld wordt dat Prolia een verhoogd risico geeft op atypische femurfracturen. Moet ik de patiënten van wie ik weet dat ze Prolia gebruiken hierover voorlichten? Of mag ik verwachten dat de specialist die het voorschreef zijn patiënten hierover actief benadert?


<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
Praktijkperikel
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Frans Rampen, dermatoloog n.p., Wijchen 24-05-2013 00:00

    "Help, de dokter wordt bijna cynisch!
    In MC 17/2013: 896 staan vijf incidenten, opgetekend door een anonieme huisarts die zijn gemoed lucht over misstanden in de tweede lijn.

    Specialisten begrijpen heus dat de zorg goedkoper moet en dat de huisarts hierbij een belangrijke regisseur is. Maar is de poortwachtersfunctie niet zijn doel voorbij geschoten? De sturende rol van de huisarts hindert patiënten met klachten die een specialistisch consult rechtvaardigen. De anonieme huisarts suggereert dat specialisten op grote schaal patiënten vasthouden, daarbij niet geremd door enige notie van kostenaspecten. Dat is een karikaturaal beeld. Het omgekeerde komt vaker voor. Elke specialist merkt dagelijks dat patiënten te lang in de eerste lijn worden opgehouden, met nutteloze onderzoeken en interventies, en met een inherent gezondheidsrisico voor de betrokkene, alvorens verwijzing plaatsvindt.

    Individuele zorg kan soms goedkoper in de eerste lijn. Neem de berichten over de kno-arts die 1000 euro declareert voor het verwijderen van oorsmeer. Dat is makkelijk scoren. Verder gaat de vergelijking mank. Dat eenvoudige excisie van onrustige moedervlekken per saldo goedkoper is in de eerste, is niet bewezen. Hoe betrouwbaar is het klinische vermoeden van de huisarts? Hoeveel onschuldige laesies worden onnodig verwijderd? Hoeveel ouderdomswratten worden geëxcideerd, in de ogen van dermatologen een kunstfout? Hoe vaak wordt zinloos PA-onderzoek aangevraagd, omdat de huisarts onzeker is over de diagnose?

    De concentratie van medische zorg in de eerste lijn en de hoge drempel naar de tweede lijn hebben ongetwijfeld een keerzijde. Goedkoop is duurkoop, ook in de gezondheidszorg. Dat het Nederlandse poortwachterssysteem ‘goedkoop’ zou zijn, vind ik vooralsnog een mythe. Wij hebben zo ongeveer de best gestructureerde eerstelijnszorg ter wereld. Toch is onze gezondheidszorg de duurste ter wereld, op die van de Verenigde Staten na. Ik word er bijna cynisch van!
    "

  • L.J.H. Hoeve, huisarts, UTRECHT 02-05-2013 00:00

    "Maar al te herkenbaar. Goed dat je nog belt: ik ben denk ik al helemaal cynisch...

    Treurige is dat in casus 2 de apotheker opdraait voor de kosten..."

  • H.C. van Hoolwerff, Huisarts, s-Gravenhage 01-05-2013 00:00

    "Geheel herkenbare gevoelens. Taak voor minister Schippers. Stuurt het door!"

  • S.M. Schellekens, Huisarts, EINDHOVEN 01-05-2013 00:00

    "Afschrift naar onze minister?"

  • L.M.G.J. Frenken, Huisarts, OISTERWIJK 26-04-2013 00:00

    "Bovenstaande casuistiek maal 8000 praktjkhouders en tel uit je kostenplaatje,schrijnend"

 

Perikel insturen

Heeft u iets meegemaakt wat u deed fronsen, foeteren of lachen? Deel het met uw collega's!

Stuur uw anekdote in