Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Column

Resistentie

6 reacties

Een van de mooie dingen van werken in een andere omgeving is om te zien hoe alternatieve benaderingen tot betere resultaten kunnen leiden. Een goed voorbeeld is hoe waanzinnig fanatiek in Engeland wordt omgegaan met de preventie van ziekenhuisinfecties en het voorkomen van antibioticaresistentie.

Ziekenhuisinfecties, met name met multiresistente bacteriën, is een onderwerp dat heel veel aandacht krijgt – in ziekenhuizen maar ook bij het algemene publiek. Niet zelden worden bij de maandelijkse openbare (!) vergaderingen van onze ziekenhuisboard door het publiek vragen gesteld over dergelijke infecties en onze inspanningen om deze te voorkomen. Ik krijg wekelijks gedetailleerde overzichten van onze afdeling Microbiologie met kweekuitslagen en resistentie van gekweekte micro-organismen. Het aantreffen van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bij een patiënt wordt gezien als een ernstig incident en vrijwel iedereen in het ziekenhuis kan correct de incidentie van ziekenhuisinfecties op de eigen afdeling noemen.

Op elke ziekenhuisafdeling is één van de verpleegkundigen opgeleid tot ziekenhuishygiënist en zo worden preventieve maatregelen geïmplementeerd door een van de eigen teamleden. En dat lijkt veel effectiever dan opdrachten vanuit een centrale afdeling ziekenhuishygiëne, die in mijn Nederlandse herinnering niet zelden als een alien force werd beleefd. Voorschrijven van niet-eerstelijnsantibiotica, ook op de polikliniek, leidt vrijwel altijd tot een vriendelijk telefoontje van de ziekenhuisapotheker om even te overleggen. En het is echt onmogelijk om een ziekenhuisafdeling te betreden zonder de mouwen op te rollen en uitgebreid handalcohol of desinfectiegel te gebruiken, ook al ben je de Prince of Wales.

MRSA is echt een zeldzaamheid hier

En de resultaten liegen er niet om. De incidentie van ziekenhuisinfecties is een stuk lager dan ik in Nederland gewend was. MRSA is inderdaad echt een zeldzaamheid, multiresistente Klebsiella en E. coli komen heel weinig voor, en Clostridium difficile is, tot onze trots, al weken niet aangetroffen in ons ziekenhuis. Ik gebruik bij mijn patiënten antibioticaschema’s die ik me nog kan herinneren uit mijn assistententijd, toch alweer ruim 25 jaar geleden. Gewoon penicilline bij pneumokokken en gewoon cotrimoxazol bij een urineweginfectie.

Sommige zaken zijn natuurlijk hetzelfde als in Nederland. Zo verbaas ik me hier net zo hard als voorheen over het mallotige aanvraaggedrag bij microbiologische kweken. Talloze onnodige bloedkweken bij elk streepje verhoging, karrevrachten aan zinloze feceskweken bij iedereen die het maar waagt een druppel diarree te hebben, en eindeloze hoeveelheden betekenisloze serologie en virus-PCR’s. En net als in Nederland is er geen microbioloog die probeert de geldverslindende en gedachteloze drang naar al deze testen in te dammen.

En dan zijn er dingen waar Engeland weer kan leren van Nederland. Met veel interesse wordt in mijn ziekenhuis gekeken naar het recentelijk in Nederlandse ziekenhuizen geïntroduceerde antibiotica-stewardship om restrictief antibioticabeleid te stimuleren en gebruik van richtlijnen optimaal te implementeren.

Eigenlijk bijzonder dat we zoveel kunnen leren van verschillen in effectieve oplossingen voor dezelfde problemen op kleine afstanden van elkaar. Misschien maken we gewoon te weinig gebruik van internationale uitwisseling en het leren van elkaars ervaring. Want zoals zo vaak is not invented here toch dikwijls de beste oplossing.

pdf

  • Marcel Levi

    Marcel Levi is internist en sinds 1 januari 2017 CEO van het University College London Hospitals (UCLH). Daarvoor was hij bestuursvoorzitter van het AMC.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Anda Samson, internist-infectioloog , Hull & East Yorkshire Hospitals, opgeleid in AMC & LUMC 02-08-2017 15:00

    "Beste Marcel,

    Ook ik juich internationale samenwerking toe. Infecties houden zich nu eenmaal niet aan grenzen, zelfs niet na de Brexit. Maar mijn eigen ervaring in het Verenigd Koninkrijk leert dat een aantal ‘leerpunten’ vanuit het VK voor de Nederlandse infectieziekten niet kloppen.

    De maandelijkse MRSA-cijfers draaien om bacteriëmieën, niet MRSA-infecties. Ook in Nederland een zeldzaamheid. Na een voorheen schrikbarend hoog aantal MRSA-bacteriëmieën is de preventie ervan in het VK gemodelleerd naar Nederlandse praktijk. Het aantal kelderde. Nu rest vooral een energieverspillende papierwinkel om een enorme boete te voorkomen als er onverhoopt toch een optreedt. De eveneens dodelijke MSSA-bacteriëmie blijft links liggen.

    Clostridiuminfecties bestaan ook in Nederland, maar clusters zijn er vrijwel niet dankzij uitstekende infectiepreventie. En Nederland heeft nog steeds de gevoeligste pneumokok van Europa: ook daar had je dus gerust penicilline kunnen gebruiken.

    De telefoontjes van een apotheker lijken efficiënt maar zijn dat niet altijd. Opvolging van meer dan 1600 reserve- en non-reservemiddelen door het AMC A-team in 2015 leverde één onterecht voorgeschreven reservemiddel op.

    De suggestie in het VK om een verpleegkundige antibiotica- of infectiepreventie-‘champion’ op iedere afdeling te zetten ontlokte een collega de verzuchting: ‘Nog een? We hebben meer champions dan verpleegkundigen.’

    Toch denk ik dat ook Nederland iets kan leren van het VK. De enorme sterfte door clostridiuminfecties is daar succesvol teruggedrongen door radicaal schrappen van routinegebruik van cefalosporines en ciprofloxacin. Dit heeft in ons ziekenhuis in Hull geleid tot een van de laagste c.difficile-rates in het VK, en het aantal ESBL producerende gramnegatieven is ruim onder de 10 procent. Naast restrictie kan meer diversiteit in het formularium in Nederland wellicht bijdragen aan het voorkomen van resistentieontwikkeling.
    "

  • Jan Kluytmans , Alexander Friedrich, Menno de Jong, Christina Vandenbroucke-Grauls, Andreas Voss, Heiman Wertheim, , 20-07-2017 16:42

    "Bestrijding van resistentie in Nederland en Engeland: Hoe zit het nu echt?

    Marcel Levi vertelt in zijn column enthousiaste verhalen vanuit het Verenigd Koninkrijk (VK) over de bestrijding van resistente micro-organismen en vergelijkt deze met de Nederlandse situatie (Medisch Contact, 29 juni 2017). Op basis van persoonlijke ervaringen gedurende zijn eerste paar maanden in zijn nieuwe ziekenhuis in London suggereert hij dat de bestrijding in Engeland veel beter geregeld is dan in Nederland. Zo zouden er minder ziekenhuisinfecties zijn en ook veel minder resistente bacteriën dan hij in Nederland gewend was.
    Deze inschatting druist volstrekt in tegen de beschikbare feiten, zoals te zien is in bijgaande figuur waarin de percentages van resistente bacteriën die invasieve infecties veroorzaken in Nederland en het VK in 2015 worden weergegeven. (https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2015.pdf). Het is duidelijk dat het VK op alle fronten slechter scoort dan Nederland.

    Levi geeft verder een aantal zaken weer die in Engeland anders en beter zouden zijn. Zo heeft iedereen blote onderarmen, heeft iedere afdeling zijn eigen infectiepreventie medewerker en worden smal-spectrum antibiotica gebruikt bij een aantal infecties. Deze vergelijking verbaast ons omdat het echt niet anders is dan wat we in Nederland al sinds jaar en dag doen. Het “bare below the elbows” principe is al jaren een belangrijke pijler van het beleid en kent in de meeste Nederlandse ziekenhuizen vrijwel 100% naleving.. Bovendien wordt een infectie met Streptococcus pneumoniae ook in Nederland, conform de nationale richtlijnen, gewoon met penicilline behandeld (http://swabid.nl/node/7527).
    "

  • Vervolg op bovenstaande reactie, 20-07-2017 16:41

    "Wij delen de conclusie van Levi dat we beter naar elkaar moeten kijken om van elkaar te leren. Maar dit begint bij objectieve en zorgvuldige observaties en communicatie. De weergave van de Nederlandse situatie door Levi komt noch overeen met de realiteit van de huidige praktijk, noch met de beschikbare gegevens. Om met W. Edwards Deming, een grondlegger van het huidige kwaliteitssysteem te spreken: “Without data, you’re just another person with an opinion”.

    Jan Kluytmans (1,2), Alexander Friedrich (3), Menno de Jong (4), Christina Vandenbroucke-Grauls(5), Andreas Voss (6), Heiman Wertheim (7).
    1) Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie, Amphia Ziekenhuis, Breda/Oosterhout
    2) Julius centrum voor gezondheidswetenschappen en eerstelijns geneeskunde, UMC Utrecht.
    3) Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Universitair Medisch Centrum Groningen
    4) Afdeling Medische Microbiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
    5) Afd. Medische Microbiologie & Infectiepreventie, VU medisch centrum, Amsterdam
    6) Afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
    7) Afdeling Medische Microbiologie, Radboudumc, Nijmegen.

    "

  • Dr. M. W. .H. Wulf arts-microbioloog, Prof Dr. M.C. Vos, arts-microbioloog , 20-07-2017 16:26

    "De prikkelende column van Marcel Levi over infectiepreventie vraagt om reactie. Maatregelen om zinloze diagnostiek terug te dringen worden in Nederland wel degelijk getroffen. Sturen alleen op aantallen heeft echter geen zin. Zinvol is voorbeeld het monitoren van het aantal positieve bloedkweken als kwaliteitsparameter (optimum circa 20%). En hoewel we niet terugschrikken voor een telefoontje naar een collega of een aanvraag echt wel nodig is (iets dat de nodige diplomatie vereist), het terugdringen van aanvragen kan niet alleen van de arts-microbioloog komen. De regie van dit proces ligt primair bij de aanvrager.

    Daarbij moet niet vergeten worden dat het uitvoeren van serologische en moleculaire bepalingen een volledige geautomatiseerd proces is. De kosten van de bloedafname en het transport naar het laboratorium kunnen groter zijn dan die van de het uitvoeren van de bepaling zelf. Het later alsnog toevoegen van een test is vaak vele malen duurder. door bijkomende arbeidskosten van alle betrokkenen. Kortom: reductie in testen is net altijd een kostenbesparing.

    Een farmacoloog die de specialist belt als hij een 3e lijns antibioticum voorschrijft betaalt zichzelf alleen terug als het voorschrijfgedrag van de medisch specialisten al niet juist is.

    Dit geldt ook voor interventies op infectiepreventie terrein. Weken geen geen Clostridium is alleen een feestje waard als je voorheen in de “shit” zat. MRSA infecties zijn in Nederlandse ziekenhuizen al sinds jaar en dag een ernstig incident, in Engeland is dat “gevoel” gelukkig wedergekeerd, mede dankzij Nederlandse deskundigen.

    Het is goed om bij elkaar te kijken en elkaars sterke punten over te nemen. Dat infectie preventie een breder draagvlak kan gebruiken onder de professionals op de werkvloer onderschrijven wij. Maar je kunt niet andermans succes kopiëren. Het gevaar dreigt dat het middel wordt ingezet als de kwaal niet aanwezig is. Op dat soort geneeskunde zit niemand te wachten. "

  • BJ Kullberg, internist-infectioloog, Nijmegen 14-07-2017 14:10

    "Wat een verademing, deze column van Marcel Levi. Na 20 jaar "in het AMC is alles beter" blijkt nu toch dat in Londen alles nóg beter is.

    De directie ziet er bijna geen MRSA: in de UK was dat 41.9% in 2006 en 10.8% nu, tegen 1.3% in Nederland (ECDC 2015, www.ecdc.europa.eu), en geen penicilline-resistente pneumokokken: in de UK 7.8% (I/R), in Nederland 0.8% (ECDC 2015). Hetgeen niet wegneemt dat de inspanningen van de Londense ziekenhuizen op gebied van infectiepreventie respectabel zijn (www.uclh.nhs.uk), maar dat mag ook wel met zo'n achterstand.
    Levi heeft gelijk dat er veel te veel feceskweken worden ingezonden, maar de eerste Nederlandse arts-microbioloog die onnodige diagnostiek aanmoedigt moet ik in 30 jaar nog tegenkomen. Ik weet niet zeker of dat in Harley Street ook zo is.

    Levi is waarschijnlijk de enige ziekenhuisbestuurder ter wereld die zelf nog in de praktijk staat en diensten doet, en dat verdient heel veel respect. Zelfs met "gewoon penicilline en cotrimoxazol zoals 25 jaar geleden". Toch goed om voor de volgende dienst nog even het werk van de hoogleraren Geerlings, Prins en Wiersinga uit het AMC na te lezen, die in de nationale SWAB-richtlijnen beschrijven wanneer penicilline G niet werkt bij ernstige pneumokokkenziekte, en dat cotrimoxazol starten voor een gecompliceerde urineweginfectie nooit goed is. Zo helpen we de zorg bij ons in Londen nog beter worden.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.