Ziende blind: over een wonderlijke genezing
4 reactiesHet was een vrij jonge maar magere en kleine man. Mijn moeder zou hem ‘schriel’ genoemd hebben. Hij was vrachtwagenchauffeur, maar dan op die dubbele vrachtwagens, waar je vooral niet mee achteruit moet rijden, want dan scharen ze. Hij kon opeens niet meer zien, hij was blind. De oogarts kon geen oorzaak vinden. Neurologisch onderzoek gaf geen aanknopingspunten, wat onder meer bleek uit de aanwezigheid van de optokinetische nystagmus, die dus intact was. We constateerden dat het ging om een conversie.
De behandeling werd ter plekke bedacht door een van de aanwezige neurologen die nog een opleiding gevolgd had voor zenuwarts. Een conversie kan je immers neurologisch niet genezen. Dus dan moet je out of the box denken.
Ik gebruik het woord conversie bewust, omdat het beter aangeeft wat er aan de hand is, dan de recente (Amerikaanse) term ‘functionele neurologische stoornis’. Die term is een ‘contradictio in adjecto’, net zoals een gouden oorijzer omdat ijzer niet van goud kan zijn. Ook is het een nietszeggende combinatie van de woorden ‘functioneel’ en ‘neurologisch’. Want elke stoornis is een stoornis in een of andere functie van ons lichaam. Natuurlijk bedoelt men met de term te zeggen dat er geen organische laesie is die de functiestoornis kan verklaren. Maar dan zeg je dus wat er níét is. Met de term conversie geef je aan wat er wèl is, namelijk een bepaalde psychologische stressfactor die zich uit als een stoornis ‘elders’ op het lichamelijke vlak. Er is een conversie van de psychologische stoornis naar ofwel een prikkelingstoestand (zoals schokken van de armen, stotteren), ofwel een uitvalstoestand (bijvoorbeeld een verlamming of een blindheid) van het lichaam.
De behandeling geschiedde met de goeie oude draaitrommel van Bárány, waarmee ook de aanwezigheid van de nystagmus aangetoond was. Robert Bárány (1876-1936) was een Hongaarse kno-arts die in 1914 de Nobelprijs voor Geneeskunde ontving voor zijn werk aan de fysiologie en pathologie van het vestibulaire apparaat. Hij had een simpele trommel bedacht die je met een handel horizontaal kan laten rond draaien, zoals een Tibetaanse gebedstrommel. Alleen staat op de draaitrommel van Bárány geen heilige spreuk maar uitsluitend verticale strepen. Die strepen veroorzaken bij het ronddraaien een optokinetische reflex bij de naar de trommel kijkende patiënt. De ogen volgen de strepen en springen dan snel weer terug naar de uitgangstoestand. Als die reflex intact is, moet het visuele traject van de retina, via de cortex naar de oogspieren dus intact zijn, even simpel door de bocht. Uiteraard kan je bij ‘kijken’ naar de draaitrommel iemand die blind is niet weer ziende maken. Maar bij een conversieve blindheid ligt dat anders. Als je tenminste een en ander goed weet aan te passen op de situatie. ‘U kunt plotseling niet meer zien; dat is een grote schok. We gaan proberen uw zicht weer beter te maken, en daarvoor gebruiken we een bijzonder instrument: de draaitrommel van Bárány. U kunt het niet zien, maar we draaien die draaitrommel voor uw ogen, en uw netvlies ziet wel de strepen op die trommel. Zo wordt het netvlies geprikkeld en wordt het beeld van die draaiende trom wel door de ogen gezien. Door dat een paar keer per dag gedurende een paar minuten te doen moeten we alleen nog zorgen dat de verbinding tot stand komt tussen dat uw ogen het zien en uzelf als het ware.’ Zoiets hoorde de patiënt van zijn behandelaar en dan natuurlijk wat uitgebreider en ingebed in het doen ontstaan van een empathische relatie met de patiënt.
Stap voor stap kon de patiënt zich toestaan om de verticale strepen wel te zien tijdens de behandeling en na enkele dagen was de wereld weer zichtbaar geworden. Uiteraard werd er tegelijk met deze behandeling gewerkt aan de overbelasting die de vrachtwagenchauffeur ervaarde en kreeg hij een lichtere en niet scharende vrachtwagen te berijden toen hij het werk weer hervatte. Onze hypothese was dat de man niet kon verwoorden, erkennen of herkennen dat hij bang was om op die grote dubbele vrachtauto te rijden. De conversieve blindheid hielp hem uit de situatie, zonder dat hij zijn onmacht hoefde te (h)erkennen.
Het behandelen van conversieve stoornissen is bijzonder lastig. Er zijn geen bewezen behandelingen, alleen plausibele interventies. Natuurlijk moeten de psychosociale factoren in kaart gebracht worden en is het van groot belang de visie van de patiënt zelf te horen. Maar bij de behandeling is out of the box denken een noodzaak.
Lees ook
L.M. Tak
Psychiater, Deventer
1. Ouderwets is inderdaad niet altijd iets slechts. Maar het gedeelte dat er altijd iets geconverteerd wordt, en dat anders de patient weerstand toont / het symptoom niet wil of kan opgeven, etc. dat heeft mensen schade toegebracht. Ik kom nog steeds... wel eens patiënten met FNS tegen (1) tegen wie de diagnose nooit verteld is, niet FNS, maar ook niet conversiestoornis, gewoon niets, en (2) die jarenlang in de ggz hebben 'gezocht' naar de onderliggende psychisch factor 'en die nog steeds niet gevonden hebben'. Zelf heb ik ook wel eens een patiente in behandeling gehad, die ik recent nog sprak, bij wie we het eens waren dat haar klacht heel symbolisch leek en we hypnotherapie hebben toegepast. Dat hielp een klein beetje (want alle technieken waarbij je meer controle krijgt over je lijf helpen vaak een beetje). Uiteindelijk bleek de klacht een bijwerking van de anticonceptiepil.
Verder ben ik het eens voor de waardering voor 'dieptepsychologische' aspecten. Ik denk dat de DSM classificaties die ook niet zou moeten tegenhouden. Classificeren om dezelfde taal te kunnen proberen te spreken hoeft een diepmenselijke beschrijvende diagnose niet in de weg te staan. Overigens wordt het 'duiden' van hoe mensen in elkaar zitten tegenwoordig wel als achterhaald (haha, dat is een beter woord dan 'ouderwets') beschouwd, veel belangrijker lijkt het kunnen verdragen van het niet-weten maar wel oprecht nieuwsgierig zijn.
2. Dat klopt. En ik lees ook nergens in je column terug dat je dat idee hebt, hoor, dat de klachten niet echt zouden zijn.
Maar herken je niet dat dit in de gezondheidszorg wél heel vaak het probleem is? 'Ik heb ook écht zieke mensen om voor te zorgen', als een patient met FNS op de eerste hulp komt. Ambulance personeel dat waar iemand bij is zegt: 'Gewoon overheen stappen hoor, want dit is aandachtvragerij'.
Het klopt dat ik me een beetje onhandig heb uitgedrukt dat 'als iets wel een psychische oorzaak zou hebben, dat stigmatiserend is' .:D
Zélfs als het altijd zo zou zijn dat er iets (onverdraaglijks) psychisch geconverteerd wordt naar iets fysieks bij FNS, dan hoeft dat geen stigma te geven in een ideale wereld.
Als psychiater ben ik het natuurlijk volledig eens dat ook (primair) psychische zaken echt zijn, net als somatische zaken.
Volgens mij vinden zorgprofessionals (zowel in de somatiek als in de ggz) en de maatschappij het echter toch heel moeilijk dit echt zo te zien. Zie ook het recente boek van Menno Oosterhoff, 'Ik zie anders niks aan je'. 'Psychisch' wordt (onterecht) nog altijd gezien als eigen schuld, onder eigen controle en eerder zwak dan ziek.
3. Daar ga je al: hoezo 'in de meeste gevallen'? Dat weten we helemaal niet?
Ik zou eerder zeggen: 50/50?
https://www.alknieuws.nl/2018/07/stressvolle-levensgebeurtenissen-bij-patienten-met-conversiestoornis-vaak-wel-vaak-niet/
Daarnaast lijkt mij een belangrijk argument dat patiënten 'functioneel' zelf het veel prettigere naam vinden dan conversiestoornis. Het mogelijke etiologische mechanisme van conversie hoeft toch niet verloren te gaan als het FNS heet? Een naam behouden omdat we zelf één van de mogelijke mechanisme zo mooi en belangrijk aspect vinden aan ons vak (want soms kan het de literatuur overstijgen, het kan heel fascinerend zijn, maar dat is ons lijf en menszijn ook!), lijkt me geen goed argument.
4. Ik denk dat mijn eigen oriëntatie zeer antropologisch is (menselijk, systemisch, sociaal, contextueel). Maar waarschijnlijk ondermijn ik dit direct weer door te zeggen dat ik Buytendijk, Merleau-Ponty en Victor von Weiszaecker niet ken. Ga me er eens in verdiepen.
Je schrijft: "Ik ben het eens met de opvatting dat de term 'conversie' te begrijpen zou zijn als dat er iets psychisch verschuift naar iets lichamelijks, en derhalve opgevat kan worden als een dualistisch begrip. Ik denk echter dat je 'conversie' ook op kan vatten in de zin van dat er een manifestatie van het zijn van de patient zich op en ander vlak uit dan op het vlak dat voor de hand liggend is"
Maar als ik deze lijn van denken voortzet, dan kunnen we psychische aandoeningen die zich somatisch uiten, bijvoorbeeld obstipatie of psychomotore vertraging bij depressie toch ook een conversiestoornis noemen?
Ondanks dat mensen die er diep over nadenken niet dualistisch willen denken, verval je er zo snel in. Ook ikzelf. Een aandoening lijkt heel moeilijk als beiden gezien te worden, zeker als er geen eenduidig substraat is. Van M. Parkinson willen we best zeggen dat 'er ook psychische klachten zijn', maar als de psychische klachten veel ernstiger en meer lijden veroorzaken dan de fysieke klachten, wordt het dan ook automatisch een psychische aandoening?
Ik ben benieuwd naar je blog over gemaskeerde depressie. Mogelijk komen we in een soortgelijke discussie terecht. Want ik ben het eens dat er enerzijds soms een diepgang, en vooral een geduld naar mensen te kijken verloren is gegaan door allerlei richtlijnen en protocollen; anderzijds denk ik ook dat vroeger mensen soms eindeloos 'dieptepsychologisch' bekeken werden en een effectieve behandeling onthouden. Dit spanningsveld - wanneer doe je goed - is nu juist de geneeskunst?
[Reactie gewijzigd door Tak, Lineke op 03-04-2022 15:00]
J.M. Keppel Hesselink
pijnarts, Bosch en Duin
Amica, fijn om de reactie te lezen. Dat helpt om te zoeken naar de 'common ground'. Er is veel 'common ground' te vinden. Ik denk dus dat we voor het grootste deel het eens met elkaar zijn.
Binnen het antropologische gedachtengoed, vooral in de ...jaren 60 en 70 uitgedragen door de "Utrechtse school' heeft men gepoogd op basis van enkele filosofen die het dualisme voorbijgegaan zijn, om een nieuwe geneeskunde, psychologie en pedagogiek op te bouwen. Helaas is dat door het gedreun van de Amerikanen weggeblazen van de landkaart. En nu zou het zo maar kunnen zijn dat als mensen weer eens de prolegomena van een antropologische fysiologie van Buyendijk gaan lezen ze het ouderwets gaan vinden (lol wie weet zelfs achterhaald, maar dat zou onjuist zijn!). /Prolegomena van een antropologische fysiologie - F.J.J. Buytendijk (Paperback uit 1984 Aula en bevat 350 pagina's) ISBN 8710952449032/. Maar het is de moeite waard om er kennis van te nemen denk ik.
Maar of je nu over conversie spreekt of die voor mij afschuwelijke Amerikaanse uitvinding van de FNS als uitgangspunt neemt, de essentie is natuurlijk wat je er mee doet in je therapeutische handelen. En als je de patient in het duister laat en niets vertelt, dan maakt het niet uit welke term je gehanteerd hebt.
Nu als laatste punt: is er verschil tussen een psychosomatose (..) en een conversie? Ja er is verschil, maar er zijn ook overeenkomsten. Het belangrijkste verschil: vormen van psychosomatosen zijn van oudsher bijvoorbeeld obstipatie, de maagzweer (niet door campylobacter) en bepaalde eczemata. Er zijn dan dus echte morfologische afwijkingen aantoonbaar. Bij een conversie is dat niet zo. Bij een conversie parese bijvoorbeeld is verder de spierkracht intact, en is er in wezen geen stoornis in de functie! Daarom vind ik de term functionele stoornis raar. Om het intact zijn van de functie te testen zijn een heel aantal elegante simpele klinische testen ontwikkeld, die in het NTvG stonden: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a5406.pdf
Ik verwacht mijn volgende blog over de gemaskeerde depressie spoedig. Ben benieuwd wat je daarvan gaat vinden. Het is een verhaal n.a.v. een lange reconvalescentie bij een patiente met 'long covid'.
Dank voor de input!
L.M. Tak
Psychiater, Deventer
Wat een ouderwetse kijk op FNS, zeg...
Conversiestoornis gaat uit de DSM-5 text revision omdat de stigmatiserende overtuiging 'de klacht is ALTIJD iets psychologisch dat geconverteerd wordt naar lichamelijke klachten' bijna niet te bestrijden is.... Dat blijkt ook hier weer.
Functioneel neurologische stoornis (FNS) is niet een bedekte term voor iets dat 'stiekem toch psychisch is', maar een neutrale term die het biopsychosociale verklaringsmodel veel beter onderstreept.
Ja, soms is er duidelijk sprake van psychische factoren of trauma bij FNS, maar soms ook niet.
Dit is ook wat we in de praktijk zien. Het niet weten, en dat het alle kanten op kan, dus dat we maar beter nieuwsgierig kunnen zijn, is toch prima?
Deze column heeft nu juist het soort heimelijke waar we van af moeten: nee, we hoeven niet fluisterend achter de rug van een patient om te fantaseren over de symboliek van de klacht en hoe iemand deze 'kan loslaten'. Ja, die symboliek is er soms, maar die kan je vaak prima hardop met een patient bespreken. Juist het gewoon bespreken van de diagnose FNS is uit wetenschappelijk onderzoek belangrijk gebleken, zie de vele publicaties van Jon Stone en collega's hierover. En naast psychische factoren is het hebben van een andere neurologische aandoening (bijv. epilepsie, CVA) een belangrijke risicofactor voor FNS.
Dat een behandeling met uitleg, vertrouwen geven en suggestie, zoals beschreven wordt in deze column, iemand weer controle geeft over de aansturing van zijn of haar lijf, wil niet zeggen dat de 'oorzaak' dus psychisch is. Dergelijke concepten zijn niet zo dualistisch te begrijpen, ook al blijven we dat al 100 jaar erg moeilijk vinden. Verder zijn er meerdere (geprotocolleerde) evidence-based behandelmethoden voor FNS, bijvoorbeeld fysiotherapie (hetraining), hypnotherapie, CGT en psychotherapie en combinaties hiervan.
J.M. Keppel Hesselink
pijnarts, Bosch en Duin
Fijn collega, ik had gehoopt op enkele reacties zoals deze!
Totaal eens dat je soms (of misschien ook vaak?) met patienten openlijk kan bespreken welke symboliek achter een symptomen complex schuilt. Maar je schrijft terecht dat je zo iets 'vaak' k...an doen. Vaak, maar niet altijd dus, daar zijn we het over eens.
Ook zijn we het eens dat hypnotherapie een van de EBM ingangen is voor klachten die ik beschrijf. Hypnotherapie is met name een behandelwijze die suggestie centraal zet en probeert te vergroten. Het inzetten van de draaitrommel in dit geval, met de teksten die we daarbij reciteerden zijn elementen uit de klassieke hypnotherapie.
Nu kijken we naar de verschillen tussen onze visies. Wat verwijt je me?
1. De visie is ouderwets. Daar ben ik het mee eens, Ouderwets is soms goed. ik geloof namelijk dat in de oudere psychiatrie veel waardevols schuilde en schuilt. En dat met de statistische diagnostiek die de Amerikanen de wereld hebben opgedrongen via de DSM classificaties veel dimensies verloren zijn gegaan. Daardoor heeft de hedendaagse clinicus geen oog meer voor 'dieptepsychologische' aspecten, zoals Herman van Praag dat onlangs verwoordde in het in Medisch Contact besproken interview met hem. Dus dat mijn visie ouderwets is, dat zie ik als pre.
2. De overtuiging dat de klacht ALTIJD iets psychologisch is dat geconverteerd wordt naar lichamelijke klachten' zou stigmatiserend zijn. Ik begrijp dat als je klakkeloos meent dat een vooralsnog niet organische stoornis iets psychologisch is dat geconverteerd wordt, dat je dan generaliseert. Soms zit er toch iets anders achter blijkt later. Maar waarom dat stigmatiserend is, dat begrijp ik niet. Het is pas stigmatiserend als je er een oordeel op plakt van 'het zit tussen de oren en dus is het niet echt'.
3. FNS is een diagnose die het biopsychosociale verklaringsmodel veel beter onderstreept. Ik zou niet weten waarom een 'neutrale', inhoudsloze term die opgebouwd uit de woorden 'functioneel' en 'neurologisch' beter het biopsychosociale model zou onderstrepen dan een heldere term die het proces beschrijft (in de meeste gevallen dan, OK) van de (onbewuste) transitie van een 'ongelukkig in het leven staan' naar een uitvals of prikkelingstoestand. Een conversie dus.
4. Ik geloof niet dat als je een antropologisch-medische invalshoek kiest, zoals uitgewerkt door denkers uit het verleden zoals Buytendijk, Merleau-Ponty en Victor von Weiszaecker, dat je dan 'dualistisch' bezig bent. Ik ben het eens met de opvatting dat de term 'conversie' te begrijpen zou zijn als dat er iets psychisch verschuift naar iets lichamelijks, en derhalve opgevat kan worden als een dualistisch begrip. Ik denk echter dat je 'conversie' ook op kan vatten in de zin van dat er een manifestatie van het zijn van de patient zich op en ander vlak uit dan op het vlak dat voor de hand liggend is. Dat sluit aan bij de essentie van de antropologische geneeskunde - een vergeten zienswijze misschien. Of ouderwets..;)
Ik denk dat deze discussie boeiend genoeg is, om in een volgend blog eens stil te staan bij een vergelijkbaar (ouderwets) concept als de 'conversie', namelijk de 'gemaskeerde depressie'. Dat doe ik ook, omdat ik van mening ben dat we in de loop van de laatste decaden vrijveel diepgang kwijtgeraakt zijn door de kracht van de 'tick-the-box' geneeskunde en de richtlijnen.
[Reactie gewijzigd door Keppel Hesselink, Jan op 02-04-2022 18:16]