Debat protonentherapie maatgevend voor zorg van morgen - Marcel Canoy
14 reactiesIn opdracht van Zorgverzekeraars Nederland heeft Ecorys, het bedrijf waar ik hoofdeconoom ben, uitgezocht wat de economische ratio is van het hebben van meerdere locaties voor protonentherapie in Nederland. Mijn medeauteur in dit blog is Ilaria Mosca, de hoofdonderzoeker van het rapport.
De samenvatting van het rapport is al te lezen op de site van Medisch Contact en op de site van ZN. Er zullen zeker patiënten zijn die baat bij protonentherapie hebben (intraoculaire tumoren, chordomen/chondrosarcomen en pediatrische maligniteiten) en een nog grotere groep patiënten (hoofd-halstumoren, mammacarcinomen, longcarcinomen en prostaatcarcinomen) die er misschien baat bij hebben. In beginsel zou het daarmee onder te verzekeren zorg kunnen vallen, zoals het Zorginstituut Nederland ook heeft bepaald. Maar rechtvaardigt dit vier centra in Nederland?
Op basis van ons onderzoek is het antwoord hierop een eenduidig ‘nee’. Protonentherapie is erg duur, de businesscases van de centra gaan uit van optimistische aantallen te behandelen patiënten en dito gezondheidswinsten. Daarnaast zitten er forse verschillen in de inschattingen van de vier plannen.
Als de vraag onzeker is en de te behalen gezondheidswinsten onduidelijk, dan is er geen economische ratio voor vier centra. Er bestaat een concreet risico dat protonencentra de eigen vraag gaan oprekken om break-even te draaien.
In een ‘gewone’ markt zal er geen bank te vinden zijn die op deze basis zo’n dure aankoop wil financieren, behalve als de bank zeker weet dat alle aanbodgeïnduceerde vraag gehonoreerd gaat worden. In dat geval moeten we het als samenleving niet willen. En zelfs als de optimistische verwachtingen over de vraag kloppen, blijkt er overcapaciteit in Duitsland te zijn.
Een verstandige strategie is om met één centrum te beginnen, goede informatie te verzamelen over de effecten en pas een tweede centrum te openen indien de resultaten daar aanleiding toe geven. Een abc’tje?
We denken van niet. We verwachten dat de sector zal vinden dat de verzekeraars op de stoel van de arts gaan zitten, dat alle beoogde aanbieders zwaar gaan lobbyen in Den Haag en dat zielige patiënten worden opgevoerd die dankzij de ‘kille cijferaars’ van de verzekeraars met hun kanker in de kou komen te staan.
Wat is het bredere verhaal hier? Wat we zien, is een mededingingscuriosum. Omdat we de ordening van de markt deels hebben overgelaten aan private partijen die zelf ook onder de mededingingswet vallen, kunnen we in deze troebele soep belanden.
In gewone markten laten we het aan private partijen over om te bepalen of ze investeringen willen doen in nieuwe technologie. Wanneer publieke belangen in het geding zijn, zoals bij scholen of telecomnetwerken, heeft de overheid een regulerende taak om capaciteit toe te wijzen. Het Zorginstituut Nederland kan dit varkentje ook niet wassen want die bepalen alleen of iets onder verzekerde zorg valt of niet, niet hoeveel er van bepaalde technologie moet komen.
De zorg is de enige sector waar het aanbod zijn eigen vraag kan scheppen en tegelijkertijd de toewijzing van capaciteit door private partijen gedaan kan worden. Het lijkt verstandig dat de Autoriteit Consument & Markt (ACM) dit curiosum expliciet onderkent en aangeeft wat de richtlijnen zijn in dergelijke gevallen, aangezien protonentherapie niet het enige dossier gaat zijn met deze eigenschappen.
De ACM heeft weliswaar recentelijk een informatiekaart samenwerking zorgverzekeraars geproduceerd, maar deze is vooral toegesneden op het gezamenlijk inkopen van zorg door verzekeraars, niet voor regels met betrekking tot het toewijzen van capaciteit in geval van dure technologie. De minister zal haar rug steeds weer kaarsrecht moeten houden om weerstand te bieden aan de druk om onnodige capaciteit te plaatsen. Het is in het belang van iedereen als de ACM duidelijkheid verschaft over de rol voor zorgverzekeraars in het toewijzen van capaciteit, opdat discussies in de toekomst op een zakelijke grond gevoerd kunnen worden.
Marcel Canoy
Lees ook: Protonenchaos van Henk van Gerven in reactie op deze blog
G K Mitrasing
Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard
Dank voor de reactie van Prof. Langedijk. Die laat weer zien dat Canoy zit te krabben waar het niet jeukt. Laat onverlet of het recente commentaar in de BMJ (Juni 2014) “Proton beam therapy benefits relatively few cancers, US guideline says” geen red...en voor de Gezondheidsraad en ZiN is om het beleid te herijken/te wijzigen tot de keuze voor 4 centra of iets minder; los van alle “quasi marktwerking” perikelen en zorgverzekeraars. De aanleiding voor het commentaar was immers een publicatie van Astro zélf: Model Policies Proton Therapy; zie http://www.astro.org/uploadedFiles/Main_Site/Practice_Management/Reimbursement/ASTRO%20PBT%20Model%20Policy%20FINAL.pdf
M Canoy
econoom, santpoort-zuid
Ik ben het eens met Andre Knottnerus
,
Het lijkt mij goed er op te wijzen dat de Nederlandse overheid al lange tijd beschikt over een instrument om op basis van overwegingen van kwaliteit, doelmatigheid en nog bestaande wetenschappelijke onzekerheden zeer complexe en dure voorzieningen te... concentreren op een beperkt aantal plaatsen of zelfs éen plaats: de Wet op bijzondere medische verrichtingen. Onafhankelijk wetenschappelijk advies is hierover in het verleden al vele malen gegeven door de Gezondheidsraad, die daartoe uitstekend gepositioneerd en geëquipeerd is.
In dit verband is het ook relevant in herinnering te roepen dat de Gezondheidsraad in 2009 het signalement Protonenbestraling uitgebracht (http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200917.pdf)
In de aanbiedingsbrief bij dit signalement schreef ondergetekende: “Zoals gezegd, is op dit moment voor een aantal indicaties nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voorhanden om de mogelijkheden en consequenties van een introductie van protonenbestraling voor de behandeling van Nederlandse patiënten met kanker ten behoeve van toekomstig beleid ten volle te kunnen inschatten. Het is juist om deze reden dat de commissie Radiotherapie, op grond van de nu voorliggende verkenning van deze nieuwe behandeltechniek, voorstelt om – wanneer besloten wordt om protonenfaciliteiten in ons land in te richten – vanaf de start de nadruk te leggen op een combinatie van patiëntenzorg en patiëntgebonden onderzoek. Ik deel die analyse en ondersteun de aanbeveling. Al eerder ook heeft de Gezondheidsraad bepleit in die situatie te streven naar concentratie van de kostbare infrastructuur en voorzieningen, met toepassing van de Wet bijzondere medische voorzieningen.”
André Knottnerus
R.B. Keus
radiotherapeut-oncoloog, Oosterbeek
Protonenbestraling is geen nieuwe behandeling. Bestraling met protonen bestaat al meer dan 50 jaar in de wereld. Toch is er voor veel indicaties onvoldoende bewijs voor betere uitkomst. Hoge investeringen en technische problemen hebben wereldwijde i...mplementatie tot op heden afgeremd. Daarnaast zijn de resultaten van fotonenbestraling (de standaard in Nederland) de laatste jaren sterkt verbeterd.
Veel radiotherapeut-oncologen zijn dan ook verbaasd over het feit dat de minister vier vergunningen heeft afgegeven. Velen schatten in dat één protonencentrum voor de bewezen indicaties een goede start zou zijn. Zo’n centrum kan op brede steun uit het veld rekenen.
Wat betreft het kostenaspect kan verwacht worden dat door technische ontwikkelingen de investeringskosten op termijn zullen afnemen. Hierdoor kan de situatie in de toekomst worden heroverwogen.
Het is niet juist om te speculeren over ondercapaciteit en wachtlijsten voor protonenbehandeling. Die zouden dan momenteel ook moeten bestaan.
Hans
radiotherapeut-oncoloog, Langendijk
Canoy pleit voor één centrum met als motivering dat de indicaties onvoldoende wetenschappelijk zouden zijn onderbouwd. Indicaties zijn echter, zoals dat gebruikelijk is in Nederland, door Zorginstituut Nederland (ZiN) en niet zoor ZN op stand der wet...enschap en praktijk getoetst. Op grond van deze toetsing is protonentherapie voor een aantal specifieke indicaties verzekerde zorg.
De Regeling Protonentherapie van VWS voorziet in maximale capaciteit van slechts 2.200 patiënten per jaar, veel minder dan de door Gezondheidsraad en ZiN vastgestelde benodigde capaciteit. Er is daarom zeker geen sprake van optimistische getallen. Protonentherapie valt bovendien onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) hetgeen betekent dat de Minister vergunningen verleent die de capaciteit maximeren, iets waar Canoy volledig aan voorbij gaat. De ‘markt’ voor protonentherapie kent daarom helemaal geen vrije toetreding en ook geen private partijen die op zoek zijn naar winst door het induceren van vraag.
Het voorstel om te starten met één centrum en afhankelijk van de ervaringen van dit centrum te besluiten tot verdere uitbreiding is niet uitvoerbaar. De tijd die nodig is voor de realisatie van een protonencentrum is 4-6 jaar met nog eens 3 jaar voordat de volledige capaciteit kan worden benut. Daarom leidt starten met één centrum tot een onverantwoord risico op langdurige ondercapaciteit en dus wachtlijsten. Verantwoorde planning vereist daarom nu een zorgvuldige afweging tussen risico’s op overcapaciteit en ondercapaciteit. Het laatste aspect en daarmee de belangen voor patiënten worden door de econoom en zorgverzekeraars volledig buiten beschouwing gelaten.
Tenslotte, de door VWS vastgestelde Regeling Protonentherapie is het resultaat van jarenlang onderzoek en discussie en garandeert een verantwoorde introductie van een nieuwe complexe technologie waarin ook risico’s op over- en ondercapaciteit zorgvuldig zijn afgewogen.
Namens DUPROTON (Samenwerkingsverband Nederlandse protonencentra)
Prof. dr. Hans Langendijk (secretaris)
Franken
Huisarts, Amsterdam
Waarom geen behandeling in het buitenland
1 Protonentherapie in Europa is niet in staat om de aantallen patienten te behandelen die in aanmerking komen voor protonentherapie.
2 In het buitenland kan niet aan de normen voor toegangstijden worden volda...an, de multidisciplinaire zorg en nazorg zijn onvoldoende of afwezig bij de protonencentra. De in Nederland erkende en verzekerde (maar door Achmea niet betaalde) indicaties kunnen dan ook niet verwezen worden omdat de patient dan te laat behandeld wordt.
3 de verblijfskosten van de patient en familie van 5000-10000 worden afgewend op de patient
4 De patientenverenigingen, oa NFK, zijn tegen.
5 in de tijd dat je het meeste nodig hebt is je netwerk ver weg.
Bart Brandenburg
arts, Liessel
Tsja.
Stel je bent penningmeester van een voetbalclub, aangesteld om de contributie van de leden op een verstandige manier te beheren. Je houdt van voetballen, je hebt er best kijk op, maar het is niet je vak.
De voetballers willen een nieuwe wedstri...jdbal. Véél duurder, maar hij schijnt beter te zijn, vooral bij het nemen van strafschoppen.
Probleempje: ze willen er meteen vier, want dan hoeven ze niet zo ver te lopen als ze er een in de bosjes schoppen. Bovendien, we willen toch alleen met de beste bal spelen? Dat verwachten de fans toch van ons?
Boze tongen beweren, dat de voetballers, die een premie krijgen voor iedere benutte strafschop, het met die nieuwe bal misschien wel vaker op strafschoppen zullen laten aankomen.
Wat zou jij doen als je penningmeester was? Eerst maar eens één bal aanschaffen om te kijken hoe raak hij schiet?
Lijkt mij zo'n gek idee nog niet.
Kaspar Mengelberg
psychiater, Amsterdam nl
Collega Crul, ik heb nogmaals op de site van ZN gekeken, het bericht staat er niet meer op. Wat vindt u eigenlijk onzinnig aan mijn eerdere bericht?
Ben Crul
medisch adviseur, LEIDEN Nederland
Collega Mengelberg, wel even goed op ZN site onder Nieuws kijken alvorens onzin op te schrijven.Het bericht staat er nog steeds met link naar rapport. Dus maximale transparantie. En het NHS model? Ook Engeland zit met hetzelfde protonendilemma en rec...ent - na een pitch - is daar toesteming geven om één centrum in Londen en een in Manchester te gaan bouwen. De lijn is niet veel anders dus met ons kleinere Nederland.
G K Mitrasing
Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard
Ecorys rapport is één stuk gatenkaas.
Bedenk ook eens hoe dat nu moet met de vermeende concurrentie tussen verzekeraars onderling als zij gezamenlijk hebben besloten tot 1 centrum.
Bij marktwerking krijg je meerdere centra en kan bijvoorbeeld Achmea ...zich van CZ onderscheiden door ziektekostenpolissen uit te brengen met de garantie dat iedere verzekerde van Achmea (en aanverwante polissen) zondermeer bij een Protonentherapeutisch centrum in Nederland zich kan melden. Zo krijg je onderscheid. Zo krijg je concurrentie. Zo krijg je marktwerking. Kost wat, maar dan heb je ook wat.
Ben Crul weet zich op http://zorgkwaliteit.community.liones.nl/ in allerlei bochten te wringen om toch maar op centrale sturing uit te komen: geen concurrentie, zogenaamd om de centen.
Het is het een of het ander. Of centrale regie door de Overheid of decentraal door de markt. De markt is daarbij in de zorg altijd duurder. De zorg is immers geen PC markt of Telefoonmobiel markt.
Verzekeraars hebben de regie gekregen om het toegekende budget van de Overheid op te maken. Dat wreekt zich bij innovatie. Dat wreekt zich bij dit soort peperdure behandelingen. Kappen met die verzekeraars dus. Schrap die nodeloze tussenschakel en haal die 10+ miljard euro opgepotte ziekenfondspremies terug naar de Schatkist en naar de burgers. Die hebben dat betaald.
Ben Crul geeft zelf eigenlijk aan hoe onnozel het systeemmodel is en wiens belangen het systeemmodel Zorgstelsel 2006 eigenlijk dient: van de financiële instellingen, de bankiers en de verzekeraars!
Winst is privaat, voor de verzekeraars, verlies is voor de burgers, de zorgaanbieders. Onderschrijding van het toegestane budget is winst voor de verzekeraars en is bedoeld voor later. Overschrijding van het toegestane budget moet worden teruggehaald bij de zorgaanbieders! Zo is het een spel van nieten voor de financiële instellingen.
En wij, burgers en kiezers, laten dit gebeuren!
Brood en spelen. De spelen zijn voorbij en het brood is op…
C.J. de Jong
anesthesioloog, AMSTERDAM Nederland
En wat is er op tegen om patienten in Duitsland te laten behandelen als daar genoeg capaciteit is? Dat lijkt me voorlopig de voordeligste en snelste oplossing.
rasch
radiotherapeut, Amsterdam
De zorgverzekeraar gaat op de stoel van de gezondheidsraad zitten. De gezondheidsraad heeft besloten voor welke patienten wetenschappelijk bewijs is en daar komt een aantal patienten per jaar uit. Canoy schrijft letterlijk in zijn rapport dat er geen... wetenschappelijk bewijs is. Hiermee gaat hij dus tegen de gezondheidraad in. ZN neemt dat over.
Zijn we nu zover dat de ziektekostenverzekeraars het beter weten dan de gezondheidsraad?
Dit is een extreem hellend vlak.
G K Mitrasing
Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard
En welke olifant in de woonkamer wordt door Professor Canoy niet gezien? Transparantie in de zorg en een keuze voor één protontherapie centrum kan veel beter worden gerealiseerd in een niet concurrerende omgeving zoals het NHS/Scandinavisch model maa...r dat zal de heer Canoy niet zeggen. We zijn dan de ACM kwijt en de heer Canoy is zijn verdienmodel kwijt. Zorgstelsel 2006 heeft alleen maar nadelen, geen enkel ander land heeft dit model overgenomen.
Kaspar Mengelberg
psychiater, Amsterdam nl
Ik stel vast dat Zorgverzekeraar Nederland haar bericht over deze kwestie, 'Slechts één kliniek voor protonen-bestraling' (van 5 juli 2014) inmiddels van haar site heeft afgehaald. Waarom? Via dit bericht kon het onderzoeksrapport van Ecorys worden g...eraadpleegd.
Het feit dat Zorgverzekeraar Nederland opdrachtgever hiertoe was maakt mij argwanend. Wiens belang wordt gediend? Dat van verzekeraars, uit op zorglastenbeperking? In elk geval niet zonder meer het belang van de burger, die goede toegankelijkheid van ook zeer geavanceerde zorg wenst. Van de medische wetenschappers evenmin. Zij wensen vier protonencentra, niet één.
Een contra-expertise van deskundigen met andere belangen lijkt gewenst.